無痛分娩的應用

分娩鎮(zhèn)痛產科一病區(qū):劉玉梅前言

疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓外的第五類生命特征.在產科，宮縮疼痛提示產程啟動，但其后持續(xù)劇烈的疼痛對母嬰均有不良影響。病人在醫(yī)生的看護下卻經歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對適應證?，F代麻醉學技術完全做到讓產婦在經歷無痛苦的分娩過程后平安地迎來新生命的降生，也是人類文明的表現。01分娩痛的特點02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的觀察03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄

醫(yī)學上將疼痛分為10級，分娩特別是初產婦的分娩，疼痛可達到8到9級，甚至有產婦認為可達到10級疼痛。10級有多疼？大概就像“同時斷了20根肋骨”一樣。產痛僅次于燒傷、燙傷痛，排在醫(yī)學疼痛指數中第二位。分娩痛的特點產時疼痛對產婦的影響

生理作用對產婦對新生兒

基礎代謝率需氧氧合

過度通氣呼堿、脫水、低氧血癥氧合HRBP心血管失代償胎盤血流血糖血脂肪酸酮體，酸中毒胎兒酸中毒CAACTH高血壓危象，子宮收縮不良胎兒酸中毒胃泌素惡心、嘔吐心理影響焦慮、恐懼、不合作分娩痛的影響因素害怕(疼痛、出血、胎兒畸形、難產，擔心母嬰安危)→恐懼和擔憂→害怕－緊張－疼痛綜合征→對疼痛的敏感性↑；分娩環(huán)境、氛圍、工作人員的態(tài)度、其他產婦的表現、家人的關懷態(tài)度→孤獨無援／倍受關愛→↑／↓痛感；產婦的家庭文化背景、信仰、價值和風俗→疼痛的感知和處理方式；產婦的受教育情況，對分娩過程的認知→處理方式。分娩痛的特點

分娩痛是婦女分娩過程中所產生的一種復雜的生理心理活動，隨著產程的進展，疼痛的性質有如下特點：第一產程：牽拉→“內臟痛”特點：范圍彌散不定，疼痛部位不確切，副交感神經反射活動，內分泌改變主要表現：下腹部、腰背部疼痛第二產程：伸展、牽拉和撕裂→“軀體痛”特點：疼痛部位明確，性質如刀割樣銳痛。疼痛分布及強度宮縮逐漸加強疼痛分布及強度腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大；子宮肌纖維伸長和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；疼痛分布及強度T10-L1支配區(qū)域重度疼痛，骶部、會陰、大腿上部中度疼痛。先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛分布及強度先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛沖動經陰部神經傳入S2～S4節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。01分娩痛的特點02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的觀察03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄

通常所說的“無痛分娩”，在醫(yī)學上叫“分娩鎮(zhèn)痛”，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失。分娩鎮(zhèn)痛可以讓產婦不再經歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產后的疲倦，讓她們在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全時，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。從而降低剖宮產率，進一步促進自然分娩。分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛概念分娩鎮(zhèn)痛歷史

最早實施分娩鎮(zhèn)痛的人是斯普森爵士。主角是那位大名鼎鼎的維多利亞女皇，1835年在JohnSnow醫(yī)生的幫助下無痛而且順利的生下了小王子；20世紀50年代初，前蘇聯開創(chuàng)“精神預防性無痛分娩”，主要內容包括：孕期教育、鍛煉助產動作、在各種產程給予指導、精神鼓勵和支持；1979年歐洲勒維提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效方法；1988年首次報道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術用于分娩鎮(zhèn)痛；從20世紀80年代開始，硬膜外麻醉用于無痛分娩得到越來越多醫(yī)生和產婦的認可。目前這一技術成為世界上使用范圍最廣、也是最受歡迎的鎮(zhèn)痛方法之一。上世紀90年代末，美國、加拿大、法國等國家的使用率已達到或超過50%。分娩鎮(zhèn)痛國內外現狀

在美國，無痛分娩實施的比例大概為85%，英國是98%，加拿大是86%，中國是10%。

國內醫(yī)療資源豐富的一些醫(yī)院復旦大學附屬婦產科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率約為60%；上海市第一婦嬰保健院分娩鎮(zhèn)痛率達70%以上；南京市婦幼保健院麻醉科自2000年開展分娩鎮(zhèn)痛至今，分娩鎮(zhèn)痛普及率達到95%。分娩鎮(zhèn)痛的意義縮短產程1降低剖宮產率2減少產后出血3降低胎兒缺氧4降低新生兒窒息5促進產婦心理健康6提高分娩期母嬰安全性降低產婦應激反應讓準媽媽們不再經歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產后的疲倦在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全時，因積攢了體力而有足夠力氣完成分娩對媽媽：不僅僅是不那么痛…媽媽就要見到你啦寶貝！打了無痛養(yǎng)精蓄銳準備上戰(zhàn)場！分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點氧氣充沛的感覺好舒服！O2O2O2對寶寶更有益喲！減少不必要的耗氧量，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生避免子宮胎盤血流減少，改善胎兒氧合狀態(tài)01分娩痛的特點02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的觀察03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄分娩鎮(zhèn)痛的方法

醫(yī)學的進步和麻醉技術的提高，為廣大產婦提供了更安全、簡單和普及的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前通過大量的臨床實踐，認為腰段連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效。原理：阻斷疼痛等刺激進入脊髓和中樞神經。技術：由專業(yè)人員將一微細導管置入腰段硬膜外腔，通過此導管連續(xù)注射止痛藥物。藥物：極低濃度的局部麻醉藥和少量阿片類藥物的混合稀釋溶液將鎮(zhèn)痛藥物注入蛛網膜下腔或硬膜外腔以達到緩解分娩疼痛的目的椎管內阻滯（腰麻或硬膜外鎮(zhèn)痛）目前使用較普遍、安全性較高、鎮(zhèn)痛效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛法分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛的方法對母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動神經阻滯，不影響子宮收縮和產婦運動；產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛的分類椎管內給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經阻滯陰部神經阻滯心理療法自然分娩法精神預防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導樂水針分娩鎮(zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網膜下腔-硬膜外聯合鎮(zhèn)痛后PCEA椎管內給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛（PECA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網膜下腔阻滯椎管內注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網膜下腔-硬膜外聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)椎管內給藥的分類分娩鎮(zhèn)痛的適應癥和禁忌癥適應癥：所有自愿接受麻醉鎮(zhèn)痛分娩的產婦而無以下禁忌癥者禁忌癥一、麻醉方面：1、中樞神經系統(tǒng)疾患2、全身感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；3、凝血機制障礙血小板小于10萬者；4、脊柱外傷、畸形、過度肥胖、穿刺點標志不清者；5、癔病、情緒特別緊張不合作者；6、麻藥過敏。二、產科方面：1、產道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產者2、多胎妊娠；3、潛伏期末，羊水II以上污染者；4、瘢痕子宮；5、產前出血未查明原因者。

初產婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；醫(yī)生排除無產科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌癥，簽署知情同意書；

初產婦宮口開至2-3厘米時，助產士督促產婦排尿，行胎心監(jiān)護20分鐘，檢測無痛分娩前胎兒的胎心狀況，胎心監(jiān)護正常后，開放靜脈，測血壓﹑脈搏﹑呼吸，協(xié)助麻醉師擺好體位，與麻醉師一起核對所用藥物，麻醉師行L2-3CSEA操作，蛛網膜下腔注入0.2%羅哌卡因3mg，注藥后30分鐘，將PCEA泵接于硬膜外導管，按PCEA6ml/15分由產婦自行給藥；或持續(xù)輸注9ml/小時，按需追加3ml/小時。

分娩鎮(zhèn)痛的操作方法分娩鎮(zhèn)痛的操作方法鎮(zhèn)痛結束后，助產士協(xié)助產婦平臥，行胎心監(jiān)護20分鐘，檢測無痛分娩后胎兒的胎心狀況，胎心監(jiān)護正常后；協(xié)助麻醉師做VAS評定；運動神經阻滯程度按Bromage標準0～3級測定；麻醉師記錄鎮(zhèn)痛起效時間，攙扶或輪椅帶產婦至待產室，鼓勵產婦下地行走，進食水，臥床休息或與家人聊天，于宮口開全時停泵，之后入室，取膀胱截石位鼓勵產婦用力，常規(guī)消毒會陰，鋪產臺，準備接生。

分娩鎮(zhèn)痛的操作方法產婦分娩后，助產士在為其縫合會陰傷口前，麻醉師可根據產婦的疼痛程度硬膜外注入0.25%布比卡因5～10ml用于會陰側切傷口的縫合，緩解傷口縫合時的疼痛。產后2小時后麻醉師拔除硬膜外管。分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

胎心率的改變10～20%的產婦出現胎心率變化，但未報道可導致胎兒的不良預后

子宮高張力收縮可能與鎮(zhèn)痛后兒茶酚胺水平迅速下降可給予硝酸甘油舌下含服

尿潴留避免過度的神經阻滯，可預防尿潴留

硬膜外血腫或膿腫發(fā)生率分別為1:168000和1:145000

永久性或短暫神經損傷發(fā)生率分別為1:240000和1:6700

低血壓分娩鎮(zhèn)痛時，80%的產婦發(fā)生低血壓合理補液以及藥物可防治，嚴重的低血壓分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

腰麻后頭痛多由于硬膜外針誤穿破硬膜外引起，發(fā)生率1%，這其中的70%可能出現頭痛長期背痛的發(fā)生率于非鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛的產婦無區(qū)別大劑量芬太尼，影響分娩后早期哺乳，應避免應用分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥01分娩痛的特點02分娩鎮(zhèn)痛的意義04分娩鎮(zhèn)痛的護理03分娩鎮(zhèn)痛的方法目錄分娩鎮(zhèn)痛的護理（產時）1、一般護理：對分娩鎮(zhèn)痛知識有初步了解，對產婦及家屬提出的問題能做出相應的回答；選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應癥：(1)無剖宮產適應癥；

(2)無椎管麻醉禁忌癥；

(3)產婦自愿，鎮(zhèn)痛前需簽定分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書；

2、準備好無痛分娩所需的藥品，并與麻醉師進行核對；

3、準備好無痛分娩所需儀器，使之處于備用狀態(tài)。包括：氧氣，心電監(jiān)護儀，胎心監(jiān)護儀。

4、檢查麻醉搶救設備，使之處于備用狀態(tài)。包括：喉鏡，氣管導管，牙墊，加壓呼吸囊，吸痰管；病人提出申請，產科醫(yī)師或助產士經檢查無禁忌癥者，通知麻醉科醫(yī)師；麻醉師經復核無禁忌癥者，與家屬談話，簽定麻醉同意書。

5、分娩過程中監(jiān)測產婦的生命體征及胎心情況，詢問患者疼痛感受，必要時調節(jié)鎮(zhèn)痛劑量。

1、予飲食指導，囑進食清淡易消化、高熱量、高維生素、粗纖維飲食，以補充身體在分娩過程中的消耗，預防便秘。2、因褥汗多應勤換內衣褲，以防感冒，如廁后應溫開水清洗會陰，大便后應注意清洗以免感染。3、產后2-4小時協(xié)助下床小便，預防尿潴留，6-8小時后可下床活動，教會下床三部曲。4、房間溫濕度適宜，注意通風，避免過多家屬探視。5、協(xié)助早吸吮早接觸，予母乳喂養(yǎng)指導。6、監(jiān)測患者的生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量及會陰部有無水腫，病情變化要及時匯報醫(yī)