臨床病例管理制度VIP

臨床病例管理制度一、總則（一）目的為加強臨床病例管理，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過程中涉及的病例管理工作。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策及行業(yè)規(guī)范，確保病例管理工作合法、合規(guī)。2.客觀真實原則：病例記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情及診療過程。3.科學(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，規(guī)范病例書寫、保管、查閱、借閱等流程，提高病例質(zhì)量和管理水平。4.保密原則：嚴(yán)格保護患者隱私，防止病例信息泄露。二、病例書寫與管理（一）書寫要求1.書寫人員資質(zhì)：具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)病例書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病例。2.書寫內(nèi)容：病例應(yīng)包含患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫格式：按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用規(guī)定的紙張、字體、字號和格式。電子病歷應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備完善的功能和安全機制。4.書寫時間：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5.修改要求：已完成的病例如需修改，應(yīng)當(dāng)在原記錄處注明修改日期，修改人簽名，并保持原記錄清晰可辨。修改部分超過整頁三分之一時，應(yīng)當(dāng)重新書寫。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病例的責(zé)任。（二）審核與簽名1.各級醫(yī)師職責(zé)：住院醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫完整的病例，主治醫(yī)師應(yīng)及時對病例進行審核，提出修改意見并簽名確認(rèn)。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對病例進行全面審核，重點審核診斷的準(zhǔn)確性、治療方案的合理性及病情評估的科學(xué)性等，并簽名負(fù)責(zé)。2.科主任職責(zé)：科主任對本科室病例質(zhì)量負(fù)總責(zé)，定期組織病例質(zhì)量檢查，對存在問題的病例督促相關(guān)人員及時整改。3.質(zhì)控部門職責(zé)：醫(yī)院質(zhì)控部門定期對全院病例質(zhì)量進行抽查評估，對發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，提出改進措施，并跟蹤整改效果。（三）病例保管1.紙質(zhì)病例：住院病例由所在科室負(fù)責(zé)保管，出院后整理裝訂成冊，交醫(yī)院病案室統(tǒng)一保管。保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般病歷不少于30年，特殊病歷（如死亡病歷、疑難復(fù)雜病歷等）應(yīng)長期保存。2.電子病例：按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定進行存儲和管理，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可追溯。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期存儲于不同介質(zhì)，并異地保存。3.病例借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室主任同意，病案室審核批準(zhǔn)后，在規(guī)定時間內(nèi)歸還。借閱人員不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)印病例，不得在病例上涂畫、批注。三、病例質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：病例內(nèi)容應(yīng)完整無缺項，各項記錄準(zhǔn)確、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2.準(zhǔn)確性：診斷明確，依據(jù)充分，治療方案合理，病情觀察及時、準(zhǔn)確，記錄與實際診療過程相符。3.及時性：各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不得拖延、補記或提前書寫。4.規(guī)范性：書寫格式、字體、用詞、符號等符合規(guī)范要求，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確。（二）檢查與評估1.科室自查：各臨床科室應(yīng)建立病例質(zhì)量自查制度，由科主任或護士長定期組織本科室病例質(zhì)量檢查，每月不少于一次。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給責(zé)任人，并督促整改。2.醫(yī)院抽查：醫(yī)院質(zhì)控部門每月隨機抽取一定數(shù)量的病例進行質(zhì)量檢查評估，檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。3.定期總結(jié)分析：醫(yī)院定期召開病例質(zhì)量分析會，對病例質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題進行總結(jié)分析，制定針對性的改進措施，并跟蹤落實情況。（三）獎懲措施1.獎勵：對病例質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，醫(yī)院給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。2.懲罰：對病例質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等處罰。因病例質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。四、病例的利用與共享（一）醫(yī)療服務(wù)1.臨床診療參考：病例是臨床醫(yī)師進行診斷、治療、病情評估及制定治療方案的重要依據(jù)，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用病例信息，提高診療水平。2.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進：通過對病例的分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施加以改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）教學(xué)與培訓(xùn)1.醫(yī)學(xué)教育資源：病例是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要素材，用于課堂教學(xué)、臨床實習(xí)、病例討論等教學(xué)活動，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和實踐操作能力。2.培訓(xùn)教材編寫：醫(yī)院可選取典型病例編寫培訓(xùn)教材，供醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)使用，促進知識傳承和經(jīng)驗交流。（三）科研工作1.研究數(shù)據(jù)來源：病例資料為醫(yī)學(xué)科研提供了豐富的數(shù)據(jù)資源，科研人員可通過對病例的研究分析，探索疾病的病因、發(fā)病機制、診斷方法、治療效果等，推動醫(yī)學(xué)科學(xué)研究發(fā)展。2.科研項目申報：病例相關(guān)數(shù)據(jù)可作為科研項目申報的重要支撐材料，為醫(yī)院爭取科研立項和科研成果提供有力保障。（四）病例共享1.醫(yī)院內(nèi)部共享：建立醫(yī)院內(nèi)部病例共享平臺，實現(xiàn)各科室之間病例信息的實時共享，方便醫(yī)務(wù)人員查閱相關(guān)病例資料，提高診療效率和準(zhǔn)確性。2.區(qū)域醫(yī)療信息共享：積極參與區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺建設(shè)，按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，與其他醫(yī)療機構(gòu)進行病例信息交換和共享，促進區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展。五、病例安全與保密（一）安全管理1.防火防盜：病案室應(yīng)配備必要的防火、防盜設(shè)施，如滅火器、防盜門、防盜窗等，確保病例資料安全。2.防潮防蟲：采取防潮、防蟲措施，如保持病案室干燥通風(fēng)，定期對病例進行檢查和整理，防止病例發(fā)霉、蟲蛀。3.數(shù)據(jù)安全：加強電子病例數(shù)據(jù)的安全管理，設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。定期進行數(shù)據(jù)備份，制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，確保數(shù)據(jù)安全可靠。（二）保密措施1.人員管理：對接觸病例信息的醫(yī)務(wù)人員進行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。嚴(yán)格限制無關(guān)人員進入病案室，防止病例信息泄露。2.信息使用：醫(yī)務(wù)人員在使用病例信息時，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將病例信息用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。未經(jīng)患者同意，不得擅自公開病例內(nèi)容。3.違規(guī)處理：對違反病例保密規(guī)定的人員，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評教育