ERCP圍手術(shù)期處理

ERCP術(shù)前準備與術(shù)后處理第一頁，共四十六頁。ERCPERCP是一項高風險的內(nèi)鏡操作第二頁，共四十六頁。病例選擇〔嚴格掌握適應(yīng)癥〕防止不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥的最有效方法“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎〞----P.B.Cotton第三頁，共四十六頁。常規(guī)檢查并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前談話簽字鎮(zhèn)靜與監(jiān)護術(shù)前準備第四頁，共四十六頁。血液學(xué)檢查血常規(guī)肝腎功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能評價心電圖心彩超肺功能影像檢查CTMRCP一、常規(guī)檢查第五頁，共四十六頁。第六頁，共四十六頁。防止不必要的診斷性ERCP第七頁，共四十六頁。預(yù)防胰腺炎？預(yù)防膽道感染？預(yù)防出血？二、并發(fā)癥預(yù)防第八頁，共四十六頁。PEP危險因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實）可能因素（僅少數(shù)研究證實）無關(guān)因素（全部研究均排除）SOD年輕患者女性有PEP病史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴約肌氣囊擴張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細胞刷檢操作中患者疼痛內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)第九頁，共四十六頁。I、預(yù)防胰腺炎藥物預(yù)防生長抑素及類似物〔奧曲肽〕蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇硝酸甘油NASID第十頁，共四十六頁。JGastroenterology(2022)45:885–895生長抑素及類似物結(jié)論：生長抑素和大劑量奧曲肽可能預(yù)防PEP，但仍需更多研究來證實第十一頁，共四十六頁。副作用第十二頁，共四十六頁。結(jié)論：加貝酯在PEP發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥等方面無明顯作用GastrointestEndosc2022;73:700-6.蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕第十三頁，共四十六頁。Pancreatology.2022;8(4-5):504-9結(jié)論：皮質(zhì)類固醇激素不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率結(jié)論：別嘌呤醇不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率AlimentPharmacolTher.2022:1;28第十四頁，共四十六頁。硝酸甘油Endoscopy.2022Aug;41(8):690-5結(jié)論:硝酸甘油有助于預(yù)防PEP，但是使用劑量、使用途徑、使用時間仍需更多研究來進一步明確第十五頁，共四十六頁。GUT.2022,57:1262-1267結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用NASID能預(yù)防PEP，仍需更多研究來明確NASID第十六頁，共四十六頁。藥物預(yù)防生長抑素及類似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇可能有效無效第十七頁，共四十六頁。II、預(yù)防膽道感染詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)？應(yīng)用藥物及方法第十八頁，共四十六頁。Pancreas.2022;38(2):126-30第十九頁，共四十六頁。預(yù)防性抗生素〔ASGE〕1C+：證據(jù)力度強；1C：證據(jù)力度一般；2C+3：療效不明確，證據(jù)力度弱；GastrointestEndosc2022;67:791第二十頁，共四十六頁。ERCP前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以下情況建議術(shù)前抗生素PSC或肝門膽管狹窄患者；一次操作很難實現(xiàn)完全膽管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊腫患者；嚴重中性粒細胞減少癥〔<0.5×109/L〕和〔或〕晚期血液腫瘤患者；預(yù)防性抗生素〔BSG〕Gut2022;58:869-80第二十一頁，共四十六頁。Gut2022,58:869-80有心臟危險因素患者不再推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生第二十二頁，共四十六頁。國內(nèi)ERCP指南ERCP學(xué)組；ERCP診治指南：2022版不建議術(shù)前常規(guī)抗生素治療特殊情況已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥肝門部腫瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊腫的介入治療原發(fā)性硬化性膽管炎中高度風險的心臟病患者第二十三頁，共四十六頁。指南建議〔BSG〕術(shù)前90分鐘口服環(huán)丙沙星或靜脈慶大霉素國內(nèi)ERCP指南術(shù)前30min-1h〔靜滴〕抗菌譜：涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌常規(guī)喹諾酮類+甲硝唑藥物及使用方法第二十四頁，共四十六頁。III、預(yù)防出血乳頭切開出血的風險因素服用阿司匹林凝血功能異常/血透壺腹部腫瘤肝硬化Zipper-切開AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631

第二十五頁，共四十六頁。心腦血管疾病患者長期服用抗血小板藥物術(shù)前停藥時間？術(shù)后服藥時間？第二十六頁，共四十六頁?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑?周雙嘧達莫：6小時前列腺素〔I2/E2〕：10分鐘氯吡格雷：5-6天GPIIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab：短Integrelin：短第二十七頁，共四十六頁。Digestion.2007;75:36藥物使用建議AspirinNSAIDClopidogrel術(shù)前初級預(yù)防5-7d8h5d次級預(yù)防3-4d急診（膽管炎）不停亞急診（無膽管炎）3-4d術(shù)后初級預(yù)防10d7-14d次級預(yù)防<1w第二十八頁，共四十六頁。病例1患者，女性，皮膚鞏膜黃染1周MRCP：壺腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入術(shù)一直服用阿司匹林、氯吡格雷輔檢：凝血功能正常

術(shù)前停藥時間？術(shù)后恢復(fù)時間？術(shù)前3天停用；術(shù)后第5天開始服用

第二十九頁，共四十六頁。病例2男性，51歲，肝移植術(shù)后吻合口狹窄長期服用〔西洛他唑〕ERCP術(shù)前未停藥行ERCP+EST+3ERBD術(shù)中乳頭切開無明顯出血術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血第三十頁，共四十六頁。西洛他唑血小板抑制藥物西洛他唑口服100mg對血小板體外聚集的抑制較相應(yīng)量Aspirin強7～78倍第三十一頁，共四十六頁。三、鎮(zhèn)靜及監(jiān)護淺度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛地西泮、哌替啶靜脈麻醉〔麻醉醫(yī)生〕＞90%患者麻醉禁忌：血壓異常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暫停綜合癥等丙泊酚麻醉意外〔≤0.5%〕第三十二頁，共四十六頁。氣管插管不采用氣管插管特殊患者可以插管麻醉〔肥胖〕監(jiān)護持續(xù)吸氧心肺功能監(jiān)測〔血壓、脈搏、SPO2〕氣道管理第三十三頁，共四十六頁。

ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù)ERCP風險不比外科手術(shù)低

四、術(shù)前談話簽字第三十四頁，共四十六頁。ERCP操作操作必要性可能的治療結(jié)果明確表述手術(shù)風險及可能的并發(fā)癥告知可替換的治療手段第三十五頁，共四十六頁。不同病情不同對待常規(guī)患者特殊患者簽字：患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書，但以委托人為佳第三十六頁，共四十六頁。術(shù)后處理報告書寫麻醉患者復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)癥防治鼻膽管的處理膽道支架的處理胰管支架的處理第三十七頁，共四十六頁。操作完畢后，操作者或助手及時書寫報告詳細描述影像特點及影像診斷描述采取的治療方法及結(jié)果對于操作中出現(xiàn)的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥給予處理建議一、報告書寫第三十八頁，共四十六頁。二、麻醉患者復(fù)蘇采用麻醉的患者應(yīng)在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看密切監(jiān)察生命體征變化，直至患者意識清醒、肌力完全恢復(fù)患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)本卷須知第三十九頁，共四十六頁。三、并發(fā)癥防治ERCP術(shù)后24h〔并發(fā)癥最易發(fā)生的時段〕生命體征監(jiān)測腹部體征：有無壓痛、反跳痛、腸鳴音、腎區(qū)叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、補充所需水電解質(zhì)術(shù)后3h血淀粉酶、術(shù)后24h血常規(guī)及淀粉酶并發(fā)癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染心、腦血管風險第四十頁，共四十六頁。觀察膽汁顏色、量鼻膽管沖洗？放置2-3天造影無結(jié)石即可拔除術(shù)前減黃四、鼻膽管的處理第四十一頁，共四十六頁。五、膽道支架的處理根據(jù)患者病情及治療目的決定支架放置時間良性狹窄惡性狹窄結(jié)石囑咐患者留意支架在位及通暢情況第四十二頁，共四十六頁。六、胰管支架的處理為預(yù)防PEP而放置的胰管支架建議術(shù)后2周內(nèi)去除其他原因留置的胰