ERCP圍手術(shù)期處理

ERCP術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理第一頁，共四十六頁。ERCPERCP是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作第二頁，共四十六頁。病例選擇〔嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥〕防止不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥的最有效方法“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎〞----P.B.Cotton第三頁，共四十六頁。常規(guī)檢查并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前談話簽字鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)術(shù)前準(zhǔn)備第四頁，共四十六頁。血液學(xué)檢查血常規(guī)肝腎功能凝血功能：Vitk1血淀粉酶心肺功能評價(jià)心電圖心彩超肺功能影像檢查CTMRCP一、常規(guī)檢查第五頁，共四十六頁。第六頁，共四十六頁。防止不必要的診斷性ERCP第七頁，共四十六頁。預(yù)防胰腺炎？預(yù)防膽道感染？預(yù)防出血？二、并發(fā)癥預(yù)防第八頁，共四十六頁。PEP危險(xiǎn)因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（僅少數(shù)研究證實(shí)）無關(guān)因素（全部研究均排除）SOD年輕患者女性有PEP病史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)第九頁，共四十六頁。I、預(yù)防胰腺炎藥物預(yù)防生長抑素及類似物〔奧曲肽〕蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇硝酸甘油NASID第十頁，共四十六頁。JGastroenterology(2022)45:885–895生長抑素及類似物結(jié)論：生長抑素和大劑量奧曲肽可能預(yù)防PEP，但仍需更多研究來證實(shí)第十一頁，共四十六頁。副作用第十二頁，共四十六頁。結(jié)論：加貝酯在PEP發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥等方面無明顯作用GastrointestEndosc2022;73:700-6.蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕第十三頁，共四十六頁。Pancreatology.2022;8(4-5):504-9結(jié)論：皮質(zhì)類固醇激素不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率結(jié)論：別嘌呤醇不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率AlimentPharmacolTher.2022:1;28第十四頁，共四十六頁。硝酸甘油Endoscopy.2022Aug;41(8):690-5結(jié)論:硝酸甘油有助于預(yù)防PEP，但是使用劑量、使用途徑、使用時(shí)間仍需更多研究來進(jìn)一步明確第十五頁，共四十六頁。GUT.2022,57:1262-1267結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用NASID能預(yù)防PEP，仍需更多研究來明確NASID第十六頁，共四十六頁。藥物預(yù)防生長抑素及類似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制劑〔加貝酯〕皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇可能有效無效第十七頁，共四十六頁。II、預(yù)防膽道感染詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)？應(yīng)用藥物及方法第十八頁，共四十六頁。Pancreas.2022;38(2):126-30第十九頁，共四十六頁。預(yù)防性抗生素〔ASGE〕1C+：證據(jù)力度強(qiáng)；1C：證據(jù)力度一般；2C+3：療效不明確，證據(jù)力度弱；GastrointestEndosc2022;67:791第二十頁，共四十六頁。ERCP前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以下情況建議術(shù)前抗生素PSC或肝門膽管狹窄患者；一次操作很難實(shí)現(xiàn)完全膽管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊腫患者；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥〔<0.5×109/L〕和〔或〕晚期血液腫瘤患者；預(yù)防性抗生素〔BSG〕Gut2022;58:869-80第二十一頁，共四十六頁。Gut2022,58:869-80有心臟危險(xiǎn)因素患者不再推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生第二十二頁，共四十六頁。國內(nèi)ERCP指南ERCP學(xué)組；ERCP診治指南：2022版不建議術(shù)前常規(guī)抗生素治療特殊情況已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥肝門部腫瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊腫的介入治療原發(fā)性硬化性膽管炎中高度風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者第二十三頁，共四十六頁。指南建議〔BSG〕術(shù)前90分鐘口服環(huán)丙沙星或靜脈慶大霉素國內(nèi)ERCP指南術(shù)前30min-1h〔靜滴〕抗菌譜：涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌常規(guī)喹諾酮類+甲硝唑藥物及使用方法第二十四頁，共四十六頁。III、預(yù)防出血乳頭切開出血的風(fēng)險(xiǎn)因素服用阿司匹林凝血功能異常/血透壺腹部腫瘤肝硬化Zipper-切開AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631

第二十五頁，共四十六頁。心腦血管疾病患者長期服用抗血小板藥物術(shù)前停藥時(shí)間？術(shù)后服藥時(shí)間？第二十六頁，共四十六頁?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑?周雙嘧達(dá)莫：6小時(shí)前列腺素〔I2/E2〕：10分鐘氯吡格雷：5-6天GPIIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab：短Integrelin：短第二十七頁，共四十六頁。Digestion.2007;75:36藥物使用建議AspirinNSAIDClopidogrel術(shù)前初級預(yù)防5-7d8h5d次級預(yù)防3-4d急診（膽管炎）不停亞急診（無膽管炎）3-4d術(shù)后初級預(yù)防10d7-14d次級預(yù)防<1w第二十八頁，共四十六頁。病例1患者，女性，皮膚鞏膜黃染1周MRCP：壺腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入術(shù)一直服用阿司匹林、氯吡格雷輔檢：凝血功能正常

術(shù)前停藥時(shí)間？術(shù)后恢復(fù)時(shí)間？術(shù)前3天停用；術(shù)后第5天開始服用

第二十九頁，共四十六頁。病例2男性，51歲，肝移植術(shù)后吻合口狹窄長期服用〔西洛他唑〕ERCP術(shù)前未停藥行ERCP+EST+3ERBD術(shù)中乳頭切開無明顯出血術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血第三十頁，共四十六頁。西洛他唑血小板抑制藥物西洛他唑口服100mg對血小板體外聚集的抑制較相應(yīng)量Aspirin強(qiáng)7～78倍第三十一頁，共四十六頁。三、鎮(zhèn)靜及監(jiān)護(hù)淺度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛地西泮、哌替啶靜脈麻醉〔麻醉醫(yī)生〕＞90%患者麻醉禁忌：血壓異常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暫停綜合癥等丙泊酚麻醉意外〔≤0.5%〕第三十二頁，共四十六頁。氣管插管不采用氣管插管特殊患者可以插管麻醉〔肥胖〕監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧心肺功能監(jiān)測〔血壓、脈搏、SPO2〕氣道管理第三十三頁，共四十六頁。

ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù)ERCP風(fēng)險(xiǎn)不比外科手術(shù)低

四、術(shù)前談話簽字第三十四頁，共四十六頁。ERCP操作操作必要性可能的治療結(jié)果明確表述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥告知可替換的治療手段第三十五頁，共四十六頁。不同病情不同對待常規(guī)患者特殊患者簽字：患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書，但以委托人為佳第三十六頁，共四十六頁。術(shù)后處理報(bào)告書寫麻醉患者復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)癥防治鼻膽管的處理膽道支架的處理胰管支架的處理第三十七頁，共四十六頁。操作完畢后，操作者或助手及時(shí)書寫報(bào)告詳細(xì)描述影像特點(diǎn)及影像診斷描述采取的治療方法及結(jié)果對于操作中出現(xiàn)的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥給予處理建議一、報(bào)告書寫第三十八頁，共四十六頁。二、麻醉患者復(fù)蘇采用麻醉的患者應(yīng)在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看密切監(jiān)察生命體征變化，直至患者意識清醒、肌力完全恢復(fù)患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)本卷須知第三十九頁，共四十六頁。三、并發(fā)癥防治ERCP術(shù)后24h〔并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段〕生命體征監(jiān)測腹部體征：有無壓痛、反跳痛、腸鳴音、腎區(qū)叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)充所需水電解質(zhì)術(shù)后3h血淀粉酶、術(shù)后24h血常規(guī)及淀粉酶并發(fā)癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染心、腦血管風(fēng)險(xiǎn)第四十頁，共四十六頁。觀察膽汁顏色、量鼻膽管沖洗？放置2-3天造影無結(jié)石即可拔除術(shù)前減黃四、鼻膽管的處理第四十一頁，共四十六頁。五、膽道支架的處理根據(jù)患者病情及治療目的決定支架放置時(shí)間良性狹窄惡性狹窄結(jié)石囑咐患者留意支架在位及通暢情況第四十二頁，共四十六頁。六、胰管支架的處理為預(yù)防PEP而放置的胰管支架建議術(shù)后2周內(nèi)去除其他原因留置的胰