抗菌素藥物臨床管理制度

抗菌素藥物臨床管理制度一、總則（一）目的為加強抗菌素藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌素藥物臨床使用行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)生、護士及相關工作人員在抗菌素藥物臨床使用過程中的管理。（三）基本原則1.安全有效原則：嚴格掌握抗菌素藥物使用的適應證、禁忌證，權衡患者的治療獲益與風險，確保用藥安全有效。2.分級管理原則：根據抗菌素藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌素藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，實行分級管理。3.合理用藥原則：依據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果等，合理選用抗菌素藥物，制定個體化的給藥方案，避免盲目用藥、過度用藥。二、組織機構及職責（一）抗菌素藥物管理工作小組成立以醫(yī)院院長為組長，醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌素藥物管理工作小組。負責全面領導和管理醫(yī)院抗菌素藥物臨床應用工作，制定和修訂相關管理制度、工作規(guī)范和技術指南，定期組織檢查和評估，協調解決工作中存在的問題。（二）各部門職責1.醫(yī)務科負責抗菌素藥物臨床應用的日常管理工作，定期對臨床科室進行檢查和指導，對不合理用藥情況進行督促整改。組織開展抗菌藥物臨床應用知識培訓和考核，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、預警和超常使用的干預工作，對違規(guī)行為進行調查和處理。2.藥劑科負責抗菌藥物的采購、供應和管理，確保藥品質量和供應渠道暢通。定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，向抗菌素藥物管理工作小組報告，并反饋給臨床科室。開展抗菌藥物臨床應用的藥學技術支持，參與臨床藥物治療方案的制定，指導臨床合理用藥。3.感染管理科負責醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作，定期發(fā)布醫(yī)院感染信息，分析醫(yī)院感染趨勢，為抗菌藥物臨床應用提供依據。對醫(yī)院感染病例進行調查和分析，指導臨床合理使用抗菌藥物，防止因抗菌藥物使用不當導致醫(yī)院感染的發(fā)生。參與抗菌藥物臨床應用相關培訓和考核工作，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識。4.臨床科室科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，負責組織本科室醫(yī)務人員學習抗菌藥物臨床應用相關制度和規(guī)范，監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。醫(yī)生應嚴格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范書寫病歷醫(yī)囑，根據患者病情合理選用抗菌藥物，制定個體化的給藥方案，并做好用藥記錄和觀察。護士應按照醫(yī)囑準確、及時地執(zhí)行抗菌藥物給藥操作，觀察患者用藥反應，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，并做好護理記錄。三、抗菌藥物分級管理（一）分級標準1.非限制使用級抗菌藥物：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)生可根據診斷和病情，直接選用非限制使用級抗菌藥物，并在病歷中記錄用藥理由。2.限制使用級抗菌藥物：患者病情需要使用限制使用級抗菌藥物時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)生開具處方，并在病歷中詳細記錄用藥指征和理由。3.特殊使用級抗菌藥物：患者病情需要使用特殊使用級抗菌藥物時，應具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，經具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)生會診同意后，由具有相應處方權的醫(yī)生開具處方，并在病歷中詳細記錄用藥指征、會診意見及理由。（三）越級使用規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物采購與供應管理（一）采購原則1.根據醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況，科學制定抗菌藥物采購計劃，優(yōu)先采購臨床必需、安全有效、價格合理、供應充足的抗菌藥物品種。2.嚴格控制抗菌藥物品種數量，同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑12種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。（二）采購程序1.藥劑科定期統(tǒng)計各臨床科室抗菌藥物使用情況，結合醫(yī)院實際需求，制定抗菌藥物采購目錄和計劃，報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審核批準。2.按照藥品集中采購相關規(guī)定，通過省級藥品集中采購平臺采購抗菌藥物，確保采購渠道合法、規(guī)范。3.采購的抗菌藥物應具有合法資質，嚴格驗收藥品質量，確保藥品符合國家標準和臨床使用要求。（三）供應管理1.藥劑科應保證抗菌藥物的供應，不得出現因藥品供應不足影響臨床治療的情況。2.建立抗菌藥物庫存管理制度，定期盤點庫存，合理控制庫存數量，避免藥品積壓和過期失效。3.對特殊使用級抗菌藥物實行專柜加鎖、專人管理，嚴格按照規(guī)定的流程調配和發(fā)放。五、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與預警（一）監(jiān)測指標1.抗菌藥物使用強度（AUD）：每月統(tǒng)計全院抗菌藥物使用量，按照規(guī)定公式計算AUD，并進行分析評估。2.抗菌藥物使用率：統(tǒng)計住院患者、門診患者使用抗菌藥物的人數占同期收治患者總人數的比例。3.抗菌藥物使用品種數：統(tǒng)計各臨床科室使用抗菌藥物的品種數量。4.病原學送檢率：統(tǒng)計住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢例數占同期使用抗菌藥物治療患者總例數的比例。（二）監(jiān)測方法1.信息系統(tǒng)監(jiān)測：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期收集、統(tǒng)計抗菌藥物使用數據，生成相關報表和分析圖表。2.病歷點評：定期抽取一定數量的住院病歷和門診處方，對抗菌藥物使用情況進行點評，檢查是否存在不合理用藥問題。3.專項調查：針對特定的抗菌藥物品種或臨床科室，開展專項調查，深入分析抗菌藥物使用情況。（三）預警機制1.當抗菌藥物使用率、使用強度等監(jiān)測指標超出規(guī)定范圍時，發(fā)出預警信號。2.對預警信息進行分析評估，查找原因，采取針對性的干預措施，如組織培訓、加強監(jiān)督檢查、調整用藥政策等。3.連續(xù)三個月出現抗菌藥物超常使用情況的科室，予以全院通報批評，并限制該科室抗菌藥物的使用權限。六、抗菌藥物臨床應用培訓與考核（一）培訓計劃1.醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科等部門共同制定抗菌藥物臨床應用培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括抗菌藥物合理使用的法律法規(guī)、規(guī)章制度、臨床應用指南、專業(yè)知識和技能等。（二）培訓實施1.定期組織全院性的抗菌藥物臨床應用培訓，邀請專家進行授課，內容涵蓋抗菌藥物的最新進展、臨床合理應用案例分析等。2.各臨床科室應定期組織本科室醫(yī)務人員進行抗菌藥物相關知識培訓，結合本科室實際情況，開展病例討論、經驗交流等活動，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。3.鼓勵醫(yī)務人員參加外部學術會議、培訓講座等，及時了解抗菌藥物臨床應用的新知識、新技術。（三）考核制度1.建立抗菌藥物臨床應用考核制度，定期對醫(yī)務人員進行考核，考核結果與職稱晉升、績效考核等掛鉤。2.考核內容包括抗菌藥物相關知識、臨床應用能力、用藥合理性等方面。3.對考核不合格的醫(yī)務人員，進行補考或再次培訓，仍不合格的，暫停其抗菌藥物處方權，并進行相應的處罰。七、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)務科、藥劑科、護理部等部門定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查，包括病歷醫(yī)囑書寫、用藥指征掌握、抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況等。2.檢查過程中發(fā)現問題及時反饋給臨床科室，并要求限期整改。（二）專項檢查1.根據醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作需要，不定期開展專項檢查，如重點抗菌藥物使用情況檢查、圍手術期抗菌藥物預防使用檢查等。2.專項檢查應制定詳細的檢查方案，明確檢查內容、方法和標準，確保檢查結果客觀、準確。（三）違規(guī)處理1.對發(fā)現的不合理使用抗菌藥物