惡性腸梗阻課件

晚期癌癥合并腸梗阻治療的專家共識解讀中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院霍介格2025/6/211惡性腸梗阻惡性腸梗阻：

晚期癌癥病人合并腸梗阻，簡稱惡性腸梗阻(MBO)，是消化道和婦科晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。研究顯示，對于不能手術(shù)解除的惡性腸梗阻，采用合理治療措施，可以有效緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

2025/6/212惡性腸梗阻惡性腸梗阻的流行病學(xué)據(jù)國外文獻報道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、大腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%，鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。

2025/6/213惡性腸梗阻惡性腸梗阻的病理類型機械性腸梗阻：這是MBO最常見的病理類型。病理亞型包括：腸腔外占位性MBO，由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化以及癌癥引起的炎癥、水腫（大量腹水）所致；腸腔內(nèi)占位性MBO，由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致，糞便嵌頓；腸壁內(nèi)占位MBO，如皮革腸(intestinallinitusplastica)MBO。2025/6/214惡性腸梗阻惡性腸梗阻的病理類型功能性腸梗阻：又稱動力性腸梗阻，是指腸道無器質(zhì)性狹小，但由于腸道本身的運行動力異常而造成的腸梗阻。腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運動障礙。副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)。化療藥物神經(jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。電解質(zhì)紊亂2025/6/215惡性腸梗阻惡性腸梗阻的病理生理變化梗阻近段腸腔擴張腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞，形成分泌—擴張—分泌的惡性循環(huán)腸壁壞死穿孔腸腔內(nèi)細菌繁殖：感染和中毒臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、細菌毒素入血、感染、中毒,病情嚴(yán)重時引起多器官功能衰竭,最終導(dǎo)致休克、死亡。2025/6/216惡性腸梗阻惡性腸梗阻的診斷：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐腹痛腹脹排便、排氣消失2025/6/217惡性腸梗阻惡性腸梗阻的診斷：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X線腹部平片：重要，方便，經(jīng)濟！腹部CT平掃：推薦在有條件的情況下,作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法胃腸造影：有助于確定梗阻的位置和范圍以及伴隨的胃腸運動異常，推薦使用水溶性碘對比劑2025/6/218惡性腸梗阻惡性腸梗阻的診斷要點：惡性腫瘤病史；既往曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。

2025/6/219惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療治療目標(biāo)：改善生活質(zhì)量治療原則：個體化姑息治療應(yīng)該根據(jù)患者疾病的階段、預(yù)后、進一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及患者意愿，決策治療方案。治療方法：手術(shù)治療、藥物和其他姑息治療。2025/6/2110惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法手術(shù)治療治療目的：緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量，同時可能延長生存時間適應(yīng)證：粘連引起的機械腸梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對進一步化療可能會有較好療效的患者（化療敏感者）相對禁忌癥：有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀（如呼吸困難）；腹腔外疾?。ㄈ鐝V泛轉(zhuǎn)移、胸水）；一般情況較差（如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥）2025/6/2111惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法可選擇的手術(shù)方案：松解粘聯(lián)腸段切除吻合腸造口效果評價指標(biāo)：癥狀的緩解程度生活質(zhì)量能否經(jīng)口進食，能否接受固體食物腸道功能恢復(fù)程度術(shù)后腸梗阻持續(xù)緩解時間>60天生存時間：術(shù)后生存時間>60天2025/6/2112惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法藥物治療治療目標(biāo)：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀。藥物種類：止痛藥(主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥)、止吐藥、抗分泌藥及激素類藥。用藥要點：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。2025/6/2113惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療止痛藥阿片類藥物可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規(guī)范化、個體化用藥。強阿片類藥治療時,應(yīng)重視個體化滴定用藥劑量,防止惡心、嘔吐、便秘等藥物不良反應(yīng)。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。2025/6/2114惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療抗膽堿類藥：抗膽堿類藥包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。

2025/6/2115惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療止吐藥促動力藥藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)。適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機械性腸梗阻。中樞止吐藥根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥,如茶苯海明、塞克利嗪。5-HT3拮抗劑對于腸梗阻所致的嘔吐作用尚未明確。5-HT3拮抗劑僅限于化療所致的嘔吐和術(shù)后嘔吐。2025/6/2116惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療

激素類藥物地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素具有致不良反應(yīng)的風(fēng)險，在使用時要權(quán)衡其利弊風(fēng)險，特別要注意防止消化道潰瘍、穿孔及出血。皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫。回顧性分析表明6-16mg地塞米松靜脈給藥對緩解腸梗阻有效。

2025/6/2117惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療

抗分泌藥抗膽堿類藥如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。由于抗膽堿類藥具有抑制消化液分泌的作用，因此即使無腹部絞痛的MBO也可以選擇使用?？梢鹂谇桓稍?、口渴等不良反應(yīng)。2025/6/2118惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療生長抑素類似物奧曲肽可有效控制MBO的惡心、嘔吐癥狀,其作用優(yōu)于抗膽堿類藥。在MBO早期,奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用,可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進展,其與促胃腸動力藥、中樞止吐藥等聯(lián)用安全有效。國外研究證實,與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比,奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀,減少胃腸道分泌量。對于丁溴東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻,奧曲肽仍然有效。同時早期聯(lián)用甲氧氯普胺、地塞米松,不僅可緩解癥狀,而且可協(xié)同促進腸運動功能快速恢復(fù),逆轉(zhuǎn)腸梗阻。2025/6/2119惡性腸梗阻惡性腸梗阻的藥物治療長效奧曲肽單次肌肉注射,每月1次,用藥后的血漿藥物濃度持續(xù)穩(wěn)定,克服了奧曲肽作用時間短、必須每日注射、注射間期藥物濃度波動的缺點。長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀,增強患者用藥的依從性。Matulonis等研究證實，奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個月的MBO患者2025/6/2120惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法

其他治療：水、電解質(zhì)的補充及平衡補液適用于存在脫水癥狀的MBO患者。MBO患者的口干、口渴癥狀有時可能與靜脈或口服補液量無關(guān)，口腔護理和反復(fù)吸吮冰塊、液體或涂唇膏等措施，可能減輕口干、口渴癥狀。補液方法：靜脈或皮下輸液。靜脈補液方法長期應(yīng)用會給患者帶來不適和不便，因此長期靜脈補液僅適于有中心靜脈置管的患者，與靜脈輸液相比，皮下輸液具有方便、安全、有效和費用相對低廉的優(yōu)點，可以在家中使用。2025/6/2121惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法補液量必須注意權(quán)衡補液療效和補液可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。研究顯示,每日腸外補液量>1L者,可顯著減輕惡心癥狀。但是補液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1~1.5L。

2025/6/2122惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法補液成分5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。經(jīng)皮下輸液補鉀時需要密切監(jiān)測。有文獻報告,輕度低鉀患者經(jīng)皮下輸液方式補鉀，其氯化鉀濃度范圍為10~40mmol/L。經(jīng)皮下輸液補鉀的安全性數(shù)據(jù)尚不充足。2025/6/2123惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN的主要目的是維持或恢復(fù)患者的營養(yǎng),糾正或預(yù)防與營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療,僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤擴散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示,TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評分>50%,而且預(yù)期生存時間>2個月的MBO患者。

2025/6/2124惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法自張性金屬支架自張性金屬支架可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者。禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高，在MBO的應(yīng)用價值存在較大爭議，因此應(yīng)根據(jù)患者個體情況謹(jǐn)慎選用。多項臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。

2025/6/2125惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。NGT可產(chǎn)生嚴(yán)重明顯不適感,引起鼻咽部刺激、鼻軟骨腐蝕、出血或換管或自發(fā)性脫出等并發(fā)癥。

2025/6/2126惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療方法胃造口胃造口適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者慎用于既往多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風(fēng)險的患者。內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口(PEG)創(chuàng)傷小,是首選的胃造口方法。83%~93%胃造口患者的惡心、嘔吐癥狀可能明顯緩解。胃造口及間歇減壓后，還可允許患者少量進食,讓患者恢復(fù)胃腸道的積極功能狀態(tài),有利于改善生活質(zhì)量。2025/6/2127惡性腸梗阻惡性腸梗阻的治療原則診斷惡性腸梗阻支持治療靜脈補液止吐劑止痛抗分泌禁食解除可解除的病因癥狀持續(xù)自發(fā)緩解體格檢查狀況不好體格檢查狀況尚可如果腫瘤高度敏感則采用化療不能進行外科治療