醫(yī)保信息化建設(shè)管理制度

醫(yī)保信息化建設(shè)管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫(yī)保信息化建設(shè)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)保信息化建設(shè)、使用、管理的所有部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保政策法規(guī)和信息安全相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)保信息化建設(shè)合法合規(guī)。2.安全性原則：建立健全信息安全保障體系，保障醫(yī)保信息的保密性、完整性和可用性，防止信息泄露、篡改和丟失。3.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保信息錄入、存儲、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)準(zhǔn)確無誤，為醫(yī)保業(yè)務(wù)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。4.高效性原則：優(yōu)化醫(yī)保信息化流程，提高工作效率，減少患者就醫(yī)等待時間，提升醫(yī)保服務(wù)水平。5.可擴展性原則：系統(tǒng)設(shè)計和建設(shè)應(yīng)具備良好的擴展性，適應(yīng)醫(yī)保政策變化和業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組成立以公司總經(jīng)理為組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃公司醫(yī)保信息化建設(shè)工作，審議重大決策、項目規(guī)劃、資金預(yù)算等事項，協(xié)調(diào)解決建設(shè)過程中的重大問題。（二）信息部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計、開發(fā)、實施和維護，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和功能優(yōu)化。2.制定醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，落實安全技術(shù)措施，保障信息安全。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息的采集、整理、存儲、傳輸和分析，為醫(yī)保業(yè)務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。4.配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳、下載、對賬等工作，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。5.對公司員工進行醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高員工的業(yè)務(wù)水平和操作技能。（三）醫(yī)保部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，指導(dǎo)公司醫(yī)保信息化建設(shè)工作，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)符合政策要求。2.審核醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能需求，提出業(yè)務(wù)優(yōu)化建議，參與系統(tǒng)測試和驗收工作。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保費用的結(jié)算、審核和報銷工作，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。4.定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。5.配合信息部門做好醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)的對接工作。（四）其他部門職責(zé)各部門應(yīng)按照職責(zé)分工，配合做好醫(yī)保信息化建設(shè)相關(guān)工作，如提供業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、協(xié)助系統(tǒng)測試等，確保本部門醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開展。三、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)管理（一）項目規(guī)劃與立項1.根據(jù)公司發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)保業(yè)務(wù)需求，由信息部門會同醫(yī)保部門制定醫(yī)保信息化建設(shè)項目規(guī)劃，明確項目目標(biāo)、任務(wù)、實施步驟和預(yù)期效果。2.項目規(guī)劃經(jīng)醫(yī)保信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，按照公司項目立項流程進行立項審批。（二）系統(tǒng)選型與采購1.信息部門負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保信息系統(tǒng)選型工作，對市場上的相關(guān)產(chǎn)品進行調(diào)研、評估和比較，選擇符合公司需求、技術(shù)先進、安全可靠、售后服務(wù)良好的系統(tǒng)產(chǎn)品。2.按照公司采購管理制度，通過公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判等方式確定系統(tǒng)供應(yīng)商，并簽訂采購合同。合同應(yīng)明確系統(tǒng)功能、技術(shù)要求、服務(wù)內(nèi)容、價格、驗收標(biāo)準(zhǔn)、售后服務(wù)等條款。（三）系統(tǒng)開發(fā)與實施1.信息部門與系統(tǒng)供應(yīng)商密切合作，按照項目計劃和技術(shù)方案進行系統(tǒng)開發(fā)和定制化實施。在開發(fā)過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循軟件工程規(guī)范，確保系統(tǒng)質(zhì)量。2.建立項目進度跟蹤機制，定期召開項目協(xié)調(diào)會，及時解決項目實施過程中遇到的問題，確保項目按時交付。3.系統(tǒng)開發(fā)完成后，應(yīng)進行全面的測試，包括功能測試、性能測試、安全測試等，確保系統(tǒng)滿足設(shè)計要求和業(yè)務(wù)需求。測試合格后，組織相關(guān)部門和人員進行驗收。（四）系統(tǒng)上線與切換1.制定系統(tǒng)上線切換方案，明確上線時間、切換步驟、數(shù)據(jù)遷移方法、應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容。上線切換方案應(yīng)經(jīng)過充分的論證和審批。2.在系統(tǒng)上線前，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)操作流程和業(yè)務(wù)要求。同時，進行模擬運行測試，確保系統(tǒng)在實際運行環(huán)境下穩(wěn)定可靠。3.按照上線切換方案，有序推進系統(tǒng)上線工作。在上線過程中，密切關(guān)注系統(tǒng)運行情況，及時處理出現(xiàn)的問題，確保系統(tǒng)順利切換，醫(yī)保業(yè)務(wù)不受影響。四、醫(yī)保信息安全管理（一）安全制度建設(shè)1.建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，包括信息系統(tǒng)安全策略、用戶賬號管理制度、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)制度、網(wǎng)絡(luò)安全管理制度、信息安全審計制度等。2.明確信息安全管理責(zé)任，將安全責(zé)任落實到具體部門和人員，簽訂信息安全責(zé)任書。（二）人員安全管理1.對涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)操作和管理的人員進行嚴(yán)格的背景審查和權(quán)限管理，確保人員具備專業(yè)知識和技能，且品行端正、責(zé)任心強。2.定期對員工進行信息安全培訓(xùn)，提高員工的安全意識和防范能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括安全法規(guī)、安全技術(shù)、安全操作等方面。3.規(guī)范員工的操作行為，要求員工嚴(yán)格遵守信息安全制度和操作規(guī)程，不得擅自更改系統(tǒng)設(shè)置、泄露用戶信息等。（三）網(wǎng)絡(luò)安全管理1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等安全設(shè)備，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.定期對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和安全設(shè)施進行檢查、維護和更新，確保其正常運行和防護能力。3.規(guī)范網(wǎng)絡(luò)訪問行為，對內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進行分段管理，嚴(yán)格控制用戶的網(wǎng)絡(luò)訪問權(quán)限，防止非法訪問和數(shù)據(jù)泄露。（四）數(shù)據(jù)安全管理1.建立完善的數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機制，定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在安全的位置。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進行恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的可用性。2.加強對數(shù)據(jù)的加密管理，對重要數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中進行加密處理，防止數(shù)據(jù)被竊取和篡改。3.嚴(yán)格數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制，根據(jù)員工的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，授予相應(yīng)的數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，嚴(yán)禁越權(quán)訪問數(shù)據(jù)。4.定期對數(shù)據(jù)進行清理和歸檔，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，同時防止數(shù)據(jù)冗余和存儲空間浪費。（五）信息安全審計1.建立信息安全審計系統(tǒng)，對醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作行為、網(wǎng)絡(luò)流量、數(shù)據(jù)訪問等進行實時審計和監(jiān)控。2.定期對審計數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險和違規(guī)行為，并采取相應(yīng)的措施進行處理。3.審計結(jié)果應(yīng)作為員工績效考核和安全管理決策的重要依據(jù)。五、醫(yī)保信息使用與管理（一）信息錄入與維護1.明確醫(yī)保信息錄入的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保信息準(zhǔn)確、完整、一致。信息錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行錄入，不得隨意編造或修改信息。2.建立信息維護機制，定期對醫(yī)保信息進行核對和更新，確保信息的時效性和準(zhǔn)確性。對于變更的信息，應(yīng)及時進行審核和記錄。（二）信息查詢與使用1.規(guī)范醫(yī)保信息查詢流程，嚴(yán)格限定查詢權(quán)限。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查詢相關(guān)醫(yī)保信息，查詢時應(yīng)進行登記，記錄查詢時間、查詢內(nèi)容、查詢?nèi)藛T等信息。2.醫(yī)保信息的使用應(yīng)遵循合法、合規(guī)、正當(dāng)?shù)脑瓌t，不得將醫(yī)保信息用于非醫(yī)保業(yè)務(wù)目的或泄露給無關(guān)人員。3.利用醫(yī)保信息進行統(tǒng)計分析和決策支持時，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性，分析結(jié)果應(yīng)僅供內(nèi)部使用，不得對外公布。（三）信息共享與交換1.按照醫(yī)保政策要求和業(yè)務(wù)需要，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)等進行醫(yī)保信息的共享與交換。在信息共享與交換過程中，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定和協(xié)議，確保信息的安全傳輸和合法使用。2.建立信息共享與交換的審核機制，對共享與交換的信息進行嚴(yán)格審核，防止敏感信息泄露。六、醫(yī)保信息化培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃制定信息部門會同醫(yī)保部門根據(jù)公司醫(yī)保信息化建設(shè)進度和員工業(yè)務(wù)需求，制定年度醫(yī)保信息化培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容與方式1.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作技能、信息安全知識等。根據(jù)不同崗位和人員的需求，設(shè)置針對性的培訓(xùn)課程。2.培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式相結(jié)合。集中培訓(xùn)由信息部門或邀請專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)進行授課；在線學(xué)習(xí)提供網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，員工可自主學(xué)習(xí)相關(guān)課程；現(xiàn)場指導(dǎo)由技術(shù)人員在實際工作中對員工進行一對一指導(dǎo)。（三）培訓(xùn)考核1.建立培訓(xùn)考核機制，對參加培訓(xùn)的員工進行考核?？己朔绞桨ɡ碚摽荚嚒嶋H操作考核等。2.培訓(xùn)考核成績應(yīng)作為員工績效考核和崗位晉升的參考依據(jù)之一。對于考核不合格的員工，應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、醫(yī)保信息化系統(tǒng)維護與升級（一）日常維護1.信息部門安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護工作，定期對系統(tǒng)進行巡檢，檢查系統(tǒng)運行狀態(tài)、設(shè)備性能、網(wǎng)絡(luò)連接等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理系統(tǒng)故障和異常情況。2.建立系統(tǒng)故障報告和處理機制，對于系統(tǒng)故障，維護人員應(yīng)及時報告，并采取有效的措施進行修復(fù)，確保系統(tǒng)盡快恢復(fù)正常運行。同時，記錄故障發(fā)生時間、現(xiàn)象、處理過程和結(jié)果等信息。（二）系統(tǒng)升級1.根據(jù)醫(yī)保政策變化、業(yè)務(wù)發(fā)展需求和系統(tǒng)運行情況，及時對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行升級。升級前應(yīng)制定詳細的升級方案，包括升級內(nèi)容、升級時間、升級步驟、風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案等。2.升級方案經(jīng)醫(yī)保信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，按照方案組織實施升級工作。升級過程中應(yīng)密切關(guān)注系統(tǒng)運行情況，做好數(shù)據(jù)備份和監(jiān)控，確保升級順利完成，不影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。3.系統(tǒng)升級完成后，進行全面的測試和驗證，確保系統(tǒng)功能正常、性能穩(wěn)定，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。同時，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其熟悉升級后的系統(tǒng)操作。八、醫(yī)保信息化建設(shè)監(jiān)督與評估（一）監(jiān)督機制1.建立醫(yī)保信息化建設(shè)監(jiān)督機制，由醫(yī)保信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組定期對醫(yī)保信息化建設(shè)工作進行監(jiān)督檢查，確保各項工作按照制度要求和計劃執(zhí)行。2.設(shè)立監(jiān)督舉報渠道，鼓勵員工對醫(yī)保信息化建設(shè)過程中的違規(guī)行為進行舉報。對于舉報屬實的，給予舉報人相應(yīng)的獎勵，并對違規(guī)行為進行嚴(yán)肅處理。（二）評估指標(biāo)與方法1.制定醫(yī)保信息化建設(shè)評估指標(biāo)體系，包括系統(tǒng)功能、性能、安全性、易用性、用戶滿意度等方面的指標(biāo)。2.定期對醫(yī)保信息化建設(shè)進行評估，評估方法