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文檔簡介

不良事件案例分析骨科案例一：原因分析：改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)教育培訓(xùn)護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士的根本的及?？评碚撝R(shí)、技能的教育培訓(xùn)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)操作流程。向高年資的護(hù)士汲取經(jīng)驗(yàn)。案例二：73床患者袁某，在輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)天所輸液體顏色與平日顏色不同〔應(yīng)輸舒血寧〕，詢問給他輸液的規(guī)培護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士查看之后發(fā)現(xiàn)將其它床的液體〔核黃素〕誤掛給袁某輸入，就告知患者液體是這種顏色。出病房后就將此事告知帶教老師，帶教老師去病房查看病人液體已近輸完，發(fā)現(xiàn)患者也沒有再次詢問，就等患者液體輸完拔掉了液體?；颊咴诘诙燧斠簳r(shí)發(fā)現(xiàn)液體〔舒血寧〕與昨日液體顏色不一致，就告知了其它護(hù)士，并將昨日拍攝的液體照片拿出比照。原因分析：1、查對(duì)制度不嚴(yán)沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)工作，當(dāng)時(shí)操作時(shí)只喊了床號(hào)姓名，而又是經(jīng)常輸液的病人，對(duì)查對(duì)有所松懈，只查了第一袋液體，沒有查對(duì)第二袋導(dǎo)致輸入錯(cuò)誤。2、帶教老師責(zé)任心差，沒有做到放手不放眼，只看見同學(xué)詢問，老師并沒有再次查對(duì)，致使患者輸液錯(cuò)誤。3、實(shí)習(xí)生以為患者看不清，不懂藥物，而帶教老師認(rèn)為病人沒有疑問認(rèn)為可以蒙混過關(guān)。改進(jìn)措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度做好三查七對(duì)工作。對(duì)病人有疑問時(shí)一定要認(rèn)真核查，不要主觀臆斷。2、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心，帶教老師要做到放手不放眼。3、出現(xiàn)問題要及時(shí)處理，及時(shí)匯報(bào)，將病人傷害

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