外科手術與心臟(-34)

外科手術與心臟濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科張愛元第一頁，共三十五頁。外科手術對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、焦慮與緊張：產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮的病癥，引起心率加快，血壓升高。2、手術麻醉產(chǎn)生的血壓、心率、呼吸變化。3、血容量的變化引起血壓、電解質的異常4、原發(fā)心臟病的病情變化5、術后的體溫變化引起心率的加快。6、術后的疼痛、疲勞、情緒變化。7、術后肺栓塞。第二頁，共三十五頁。術前的評價及準備以下因子與增加心臟的發(fā)病率、死亡率有關：1、第三心音或頸靜脈怒張2、6月內(nèi)患心肌堵塞3、術前心電圖有心律失常4、年齡超過70歲5、主動脈瓣狹窄6、急癥手術7、一般狀況欠佳。第三頁，共三十五頁。2002年ACC/AHA非心臟手術圍手術期心血管評估指南預測因子主要預測因子1、急性冠脈綜合征①小于7天或者小于30天的心肌堵塞，并有重要缺血證據(jù)②不穩(wěn)定心絞痛或嚴重心絞痛③失代償心力衰竭2、嚴重的心律失常：高度房室傳導阻滯、有器質性心臟病的病癥性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。3、嚴重的瓣膜病第四頁，共三十五頁。2002年ACC/AHA非心臟手術圍手術期心血管評估指南中等預測因素1、輕度心絞痛2、陳舊性心肌堵塞3、代償性或既往有心衰4、糖尿病5、腎功能不全第五頁，共三十五頁。2002年ACC/AHA非心臟手術圍手術期心血管評估指南次要預測因子1、高齡2、心電圖異?！沧笫曳屎?、左束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律〔房顫〕4、運動耐力降低5、腦卒中病史6、未控制的高血壓。第六頁，共三十五頁。術前的評價及準備非心臟病人的準備。1、術前詳細詢問病史非常必要。2、應常規(guī)檢查心電圖、胸片、電解質。3、與病人及家屬溝通，消除緊張情緒。4、年齡超過70歲，一般狀況欠佳，急癥手術危險性大。第七頁，共三十五頁。術前的評價及準備冠心病病人的術前準備1、病癥不明顯的冠心病一般可以耐受大的手術。2、對近期患心肌堵塞的病人最好在6月后進行手術。近期不再以此為禁忌。3、術前有心絞痛發(fā)作最好在控制病癥或行冠脈造影評價后進行。4、對術前用β-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。5、術前常規(guī)進行心臟超聲，必要時HOLTER或運動試驗6、運動試驗ST段下移>2mm是手術禁忌。第八頁，共三十五頁。術前的評價及準備高血壓病人1、血壓最好控制在140/90mmHg以下。2、用β-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。3、對老年人血壓可以適當放寬標準第九頁，共三十五頁。術前的評價及準備心衰病人最好將心功能糾正到I-II級。I級：非心臟手術死亡率4%II級：非心臟手術死亡率11%III級：非心臟手術死亡率25%IV級：非心臟手術死亡率67%術前注意低血容量和電解質紊亂、常規(guī)進行心臟超聲，EF<30%絕對禁忌。第十頁，共三十五頁。術前的評價及準備瓣膜心臟病潛在危險性：心衰、感染、心動過速、栓塞輕度的二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄可以耐受手術嚴重二尖瓣狹窄必須經(jīng)過手術治療前方可進行外科非心臟手術手術有病癥的主動脈瓣狹窄手術危險性增加，須先行心臟手術。術前常規(guī)檢查心臟超聲。第十一頁，共三十五頁。心律失常1、早搏：對頻發(fā)早搏最好先控制后再手術。2、對I度或II度-I型房室傳導阻滯可以手術，II度II型或III度AVB必須安裝臨時起搏器。第十二頁，共三十五頁。房顫病人術前準備

控制心室率在80次/分左右。術前應用華法令的病人，術前5天停用，換用肝素，應用至術前12小時，術后12-24小時再用肝素，3-5天后加用華法令，重疊應用2-3天停用肝素，然后單獨應用華法令。術前常規(guī)檢查心臟超聲。第十三頁，共三十五頁。2002年ACC/AHA非心臟手術圍手術期心血管評估指南根據(jù)非心臟手術性質、大小、緊急程度等因素對非心臟手術進行樂危險分層高危：心臟危險性>5%急診大手術，特別高齡患者。主動脈大血管手術外周血管手術預期手術時間長、失血、失液多的手術第十四頁，共三十五頁。中危：心臟危險性<5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術胸腹腔手術外科矯形手術耳鼻喉手術前列腺手術第十五頁，共三十五頁。低危：心臟危險性<1%內(nèi)鏡操作乳腺白內(nèi)障淺表第十六頁，共三十五頁。常見情況處理第十七頁，共三十五頁。心律失常的處理1、竇性心動過速：口服β-受體阻制劑，如倍他樂克〔或者阿替洛爾〕25-50mg，必要時靜脈應用艾斯洛爾稀釋后靜推30-50mg，必要時重復〔1mg/kg30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min?！?/p>

2、室性早搏:頻發(fā)的室性早搏可以靜脈推注利多卡因50-100mg，必要時以每分鐘1-4mg的滴速靜脈維持。對于有心功能不全的病人，應選用氨碘酮，劑量：NS10ml稀釋氨碘酮150mg靜推，必要時維持，劑量同利多卡因。3、房性早搏：一般不用特殊處理。第十八頁，共三十五頁。第十九頁，共三十五頁。第二十頁，共三十五頁。第二十一頁，共三十五頁。心律失常的處理心房顫抖、心房撲動控制心房顫抖、心房撲動時心室率，可以應用西地蘭，倍他受體阻制劑。

室性心動過速：有血液動力學變化的立即同步電復律，不緊急或沒有除顫儀，立即應用利多卡因或氨碘酮。第二十二頁，共三十五頁。第二十三頁，共三十五頁。心臟驟停立即進行胸外心臟按壓，人工呼吸，組織搶救。切記一定不要先叫大夫或聯(lián)系?？漆t(yī)生注意去枕平臥，最重要的是心臟按壓。按壓：人工呼吸=30；2注意動作第二十四頁，共三十五頁。第二十五頁，共三十五頁。心功能不全立即應用速尿。改變以前的觀念，心衰一定應用西地蘭，記住利尿劑是緩解心衰最快的藥物。建議藥物選擇順序：速尿-西地蘭-激素-硝酸甘油-氨茶堿-嗎啡第二十六頁，共三十五頁。高血壓不能進食患者，可以含化藥物，也可以肛注對于血壓顯著增高，盡量選用作用緩和的藥物，特別是老年人防止應用心痛定含化。藥物可以選用倍他樂克、伲福達、依那普利等。緊急情況可以靜脈應用硝普鈉。注意避光，250ml液體加25mg靜脈滴注，從小劑量開始，密切觀察血壓。第二十七頁，共三十五頁。肺栓塞對于術前沒有心臟病，術后出現(xiàn)的突然胸悶憋氣、胸痛、頭暈、血壓降低，首先要想到肺栓塞。不要簡單認為是心衰。最好的預防方法是早期下床，防止長期臥床。對于高危病人應該術前應用肝素，方法同房顫病人。第二十八頁，共三十五頁。術后低血壓原因：心功能減退、血容量缺乏、酸堿平衡失調(diào)或電解質異常、DIC。找到病因，對因處理。第二十九頁，共三十五頁。術后液體對于有器質性心臟病患者，最好在專科醫(yī)生指導下進行。注意液體入量。第三十頁，共三十五頁。非心臟手術的心血管評估流程第一步：緊急手術，來不及進行評估或治療，應在術后進行。第二步：半年至5年內(nèi)進行過血運重建〔支架或搭橋〕，如臨床狀況穩(wěn)定，無復發(fā)的征兆及病癥、圍手術發(fā)生心源性死亡的可能性極低，可以不經(jīng)評估直接手術。第三步：假設2年內(nèi)進行過嚴格系統(tǒng)的冠脈評估、心血管危險低者可不必重復進行第四步：存在心血管危險的主要預測因素者，應推遲手術，先進行治療或檢查再手術第三十一頁，共三十五頁。非心臟手術的心血管評估流程第五步：存在心血管危險的中等預測因素者，應根據(jù)是否存在心絞痛、心肌堵塞病史、心衰、肌苷高于2mg、糖尿病來評估冠脈事件的臨床危險，同時結合患者的運動耐量及手術風險評估，進一步通過檢查決定是否手術。第六步：存在心血管危險的中等預測因素者，有中等運動耐量者，進行中危手術時，較少發(fā)生圍手術心血管事件。對運動耐量差或中等的患者進行高危手術，須先進行評估。第三十二頁，共三十五頁。非心臟手術的心血管評估流程第七步：臨床存在或缺乏次要預測因素而具有中等或良好運動耐量者，?？善桨策M行手術。運動耐量差、須行高危手術的患者，應進行個體評估。應根據(jù)手術的迫切程度和長期的心血管風險決定整體目標第八步