上海醫(yī)?；鸸芾碇贫?/h1>

上傳人：j***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：蔣**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣東

IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2025-06-24 格式：DOCX 頁數(shù)：10 大小：27.94KB 積分：7.19 舉報(bào) 版權(quán)申訴

上海醫(yī)保基金管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)上海醫(yī)保基金的管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、有效使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及上海市相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)涉及醫(yī)?；鸸芾怼⑹褂玫母黝悪C(jī)構(gòu)和個(gè)人，包括但不限于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位及參保人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家和上海市關(guān)于醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保基金管理活動合法、合規(guī)、有序進(jìn)行。2.安全第一原則建立健全醫(yī)保基金安全管理機(jī)制，采取有效措施防范基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金的安全完整。3.專款專用原則醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц斗厢t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得挪作他用。4.公開透明原則醫(yī)保基金管理信息應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督，確?；鹗褂玫墓健⒐?。二、醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)分工（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本市醫(yī)保基金的籌集、管理和支付工作，制定醫(yī)保基金收支預(yù)算并組織實(shí)施。2.建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金會計(jì)核算，定期編制財(cái)務(wù)報(bào)告。3.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)對協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算工作，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，按照規(guī)定及時(shí)支付醫(yī)保基金。5.開展醫(yī)保基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，定期向上級部門報(bào)告醫(yī)保基金管理情況。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理部門和人員職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)。3.及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，提供真實(shí)、完整的醫(yī)療服務(wù)記錄和結(jié)算資料。4.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、檢查等工作，對審核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（三）定點(diǎn)零售藥店職責(zé)1.遵守醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行藥品銷售管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。2.建立醫(yī)保藥品管理制度，配備必要的管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的購進(jìn)、銷售、庫存管理等工作。3.準(zhǔn)確記錄醫(yī)保藥品銷售情況，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳藥品銷售數(shù)據(jù)，申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。4.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（四）參保單位職責(zé)1.依法按時(shí)足額為職工繳納醫(yī)保費(fèi)用，做好參保登記、變更等工作。2.向職工宣傳醫(yī)保政策，督促職工遵守醫(yī)保規(guī)定，及時(shí)辦理就醫(yī)結(jié)算等手續(xù)。3.協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算等工作，提供相關(guān)資料。（五）參保人員職責(zé)1.了解醫(yī)保政策，遵守醫(yī)保規(guī)定，持本人有效證件就醫(yī)購藥。2.如實(shí)提供個(gè)人信息和病情，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店做好醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算工作。3.按照規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)?；鸹I集管理（一）基金籌集方式1.本市醫(yī)?；鹩蓡挝缓蛡€(gè)人共同繳納。單位按照國家和本市規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例繳納醫(yī)保費(fèi)，職工個(gè)人按照本人繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納醫(yī)保費(fèi)。2.靈活就業(yè)人員等以個(gè)人身份參保的，按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)。（二）繳費(fèi)基數(shù)確定1.單位繳費(fèi)基數(shù)以本單位上年度全部職工工資總額為基礎(chǔ)，按照國家和本市規(guī)定的口徑計(jì)算確定。2.職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按照本人上年度月平均工資確定，工資收入低于本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按照60%計(jì)算；高于300%的，按照300%計(jì)算。（三）繳費(fèi)時(shí)間及要求1.參保單位應(yīng)于每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向稅務(wù)部門申報(bào)繳納醫(yī)保費(fèi)用。2.靈活就業(yè)人員等以個(gè)人身份參保的，應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。（四）基金征繳管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)申報(bào)信息，與稅務(wù)部門做好信息傳遞和對賬工作。2.稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼魇展ぷ鳎皶r(shí)足額將征繳的醫(yī)?；鹄U入財(cái)政專戶。（五）欠費(fèi)處理1.參保單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的，自欠費(fèi)次月起，參保人員停止享受醫(yī)保待遇。2.參保單位應(yīng)及時(shí)補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金，補(bǔ)繳后，欠費(fèi)期間參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷。四、醫(yī)?；鹬Ц豆芾恚ㄒ唬┲Ц斗秶?.醫(yī)保基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用。2.具體支付范圍按照國家和上海市醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額進(jìn)行結(jié)算。2.起付標(biāo)準(zhǔn)：不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)不同，一般為上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定比例。3.報(bào)銷比例：根據(jù)就醫(yī)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、費(fèi)用類別等因素確定不同的報(bào)銷比例。4.最高支付限額：醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)醫(yī)保年度內(nèi)對參保人員的累計(jì)支付限額，超過最高支付限額的部分，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)或通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。（三）支付方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員在就醫(yī)購藥時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.對于不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)等特殊情況，參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后按照規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。（四）費(fèi)用審核結(jié)算1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)資料上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核就醫(yī)購藥的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。對審核通過的費(fèi)用，按照規(guī)定及時(shí)結(jié)算支付；對審核不通過的費(fèi)用，應(yīng)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，并要求其進(jìn)行整改。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。五、醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)制度建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和上海市有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金財(cái)務(wù)核算。（二）基金賬戶管理1.醫(yī)?；饘?shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫罩蓷l線。2.財(cái)政專戶應(yīng)按照規(guī)定開設(shè)，確?；鸢踩鎯?、規(guī)范使用。（三）基金預(yù)算編制與執(zhí)行1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本市醫(yī)保政策、基金收支情況等，編制年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，報(bào)同級財(cái)政部門審核后執(zhí)行。2.在預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制基金支出，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性。如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定程序辦理。（四）基金財(cái)務(wù)核算1.醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計(jì)制度進(jìn)行，準(zhǔn)確記錄基金收支情況，定期編制財(cái)務(wù)報(bào)表。2.財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地反映醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)狀況和收支情況，及時(shí)報(bào)送同級財(cái)政部門和上級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（五）基金監(jiān)督檢查1.財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理，定期對基金收支、賬戶管理等情況進(jìn)行檢查。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，加強(qiáng)對基金財(cái)務(wù)核算、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。3.審計(jì)部門應(yīng)定期對醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)，確?；鹗褂玫暮戏ā⒑弦?guī)、安全。六、醫(yī)保基金監(jiān)督管理（一）監(jiān)督管理機(jī)制1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機(jī)制，形成醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社會監(jiān)督等多方協(xié)同的監(jiān)督管理體系。2.醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鬟M(jìn)行全面監(jiān)督，制定監(jiān)督管理辦法，組織開展專項(xiàng)檢查等工作。（二）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療費(fèi)用合理性、藥品管理等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改；對違規(guī)行為，應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）專項(xiàng)檢查1.醫(yī)保行政部門不定期組織開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，如欺詐騙保等。2.專項(xiàng)檢查可采取現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、第三方審計(jì)等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。（四）舉報(bào)投訴處理1.建立醫(yī)保基金舉報(bào)投訴制度，暢通舉報(bào)渠道，接受社會公眾對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。2.對舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，對經(jīng)查實(shí)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)給予舉報(bào)人獎勵，并對相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（五）信息公開1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公開醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核結(jié)果等信息，接受社會監(jiān)督。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等信息，方便參保人員查詢。七、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控（一）風(fēng)險(xiǎn)識別與評估1.建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)識別與評估機(jī)制，定期對醫(yī)?；鸸芾磉^程中的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和評估。2.風(fēng)險(xiǎn)識別應(yīng)涵蓋基金籌集、支付、財(cái)務(wù)管理、監(jiān)督檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)，評估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度。（二）風(fēng)險(xiǎn)防控措施1.針對識別出的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的防控措施，如完善管理制度、加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)、強(qiáng)化人員培訓(xùn)等。2.建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)出預(yù)警信號。（三）應(yīng)急處置預(yù)案1.制定醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、處置流程等。2.定期對應(yīng)急處置預(yù)案進(jìn)行演練，提高應(yīng)對突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件的能力，確保在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行處置，減少損失。八、法律責(zé)任（一）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的責(zé)任追究1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定扣除違約金，追回違規(guī)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重暫停或解除服務(wù)協(xié)議。2.對涉及違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（二）對參保單位和參保人員的責(zé)任追究1.參保單位虛報(bào)、瞞報(bào)工資總額等行為，導(dǎo)致少繳醫(yī)保費(fèi)用的，責(zé)令補(bǔ)繳，并按照規(guī)定加收滯納金。2.參保人員騙取醫(yī)保基金的，責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，