疾控中心課件：《重點人群健康管理》

第三版基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

——重點人群健康管理

制定個性化治療方案確診評價自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預慢性病患者慢性病疑似登記指標控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復雜情況定期隨訪、監(jiān)測、自我管理支持教育患者管理效果評估健康人群質(zhì)控督導評估總結計劃社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院疾控中心慢性病健康管理“三三三策略”2健康管理健康體檢健康評價健康指導健康隨訪評估與干預健康教育與健康促進健康膳食科學運動戒煙限酒心理健康以人為本疾病管理醫(yī)療服務健康教育與健康促進健康管理主要內(nèi)容1第三版規(guī)范的變化2老年人健康管理規(guī)范3高血壓與糖尿病健康管理規(guī)范老年人健康管理新規(guī)范變化1.在服務內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關內(nèi)容。2.刪除“健康體檢表完整率”指標，不再單設，將原指標內(nèi)容融入到“老年人健康管理率”指標中。3.明確老年人健康管理率指標定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導且健康體檢表填寫完整。

老年人健康管理率達到67%以上。4、管理費用：180元/全程次（生活方式和健康狀況評估5元、體格檢查10元、輔助檢查160元、健康指導5元）。高血壓健康管理新規(guī)范變化1.在服務內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標。2.細化血壓控制滿意標準。3.完善“管理人群血壓控制率”指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標，確定考核管理人數(shù)（2017年長壽區(qū)管理高血壓患者4.87萬人）。高血壓患者規(guī)范管理率達到60%以上，管理人群血壓控制率達到50%以上。5、管理經(jīng)費：高血壓155元/全程次（檢查發(fā)現(xiàn)10元/次、隨訪26元/次、體檢15元/次）。糖尿病健康管理新規(guī)范變化1.完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標，2017年長壽區(qū)確定管理糖尿病患者1.56萬人。

3、2型糖尿病患者規(guī)范管理率達到60%以上，管理人群血糖控制率達到50%以上。4、糖尿病患者管理經(jīng)費：糖尿病210元/全程次（檢查發(fā)現(xiàn)15元/次、隨訪35元/次、體檢20元/次）。主要內(nèi)容1第三版規(guī)范的變化2老年人健康管理規(guī)范3高血壓與糖尿病健康管理規(guī)范二、老年人健康管理一、服務對象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導。告知評價結果（書面通知）并進行相應健康指導（領取書面通知要簽字或按手?。?.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。性

別1男2女9未說明的性別0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□（19740420）身份證號工作單位目前所在或最后工作的單位，下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明（如待業(yè)，現(xiàn)居住于哪里）本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍

□民

族01漢族99少數(shù)民族

□

回族

血

型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽性3不詳

□/□(1/1)文化程度1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中

8小學9文盲或半文盲10不詳

□個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□職

業(yè)0國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術人員2辦事人員和有關人員3商業(yè)、服務業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)

□(職業(yè)分類規(guī)范）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他(多選)

□/□/□藥物過敏史1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無

2化學品3毒物4射線

□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

13其他

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月手術1無2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□

外傷1無2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□輸血

1無2有：原因①

時間

/原因②

時間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境（農(nóng)村居民填寫）*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1無2單設3室內(nèi)4室外□填寫說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫該表。2．性別：按照國標分為男、女、未知的性別及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明。。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名（兒女、配偶——其它親人——鄰居——村居委——村醫(yī)）。6．民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫與“RH”血型對應編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱。10．既往史：（1）疾病

填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x（與現(xiàn)存健康問題、健康評價等一致）。（2）手術

填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷

填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血

填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，可以多選。沒有列出的請在“其他”中寫明。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。健康體檢表

姓

名：

編號□□□-□□□□□體檢日期

年

月

日責任醫(yī)生內(nèi)容檢

查項

目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓（雙側均填寫）左側/mmHg右側/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）與體重匹配Kg/m2一般狀況老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□生活方式體育鍛煉（主動鍛煉）鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間

年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主

4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙

2已戒煙

3吸煙□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲評估老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規(guī)范附件。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。生活方式飲酒情況飲酒頻率1從不

2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量(換算成白酒量）平均

兩

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種

從業(yè)時間

年）

毒物種類

粉塵

防護措施1無2有

放射物質(zhì)

防護措施1無2有

物理因素

防護措施1無2有

化學物質(zhì)

防護措施1無2有

其他

防護措施1無2有

□□□□□□臟器功能口

腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作□查體

眼

底*1正常2異常

□

皮

膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏

膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅

音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□查體心

臟心率：

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

□□腹

部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱

□足背動脈搏動*（糖尿病患者）1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失

□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳

腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□查體婦科*外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其

他*輔助檢查血常規(guī)*(填寫并附檢查報告單據(jù))血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)**(填寫并附檢查報告單據(jù))尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖**(填寫并附檢查報告單據(jù))_________________mmol/L

或___________________mg/dL心電圖**(填寫并附檢查報告單據(jù))1正常2異常

□輔助檢查尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□輔助檢查肝功能*(填寫并附檢查報告單據(jù))*血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結合膽紅素

μmol/L腎功能*(填寫并附檢查報告單據(jù))*血清肌酐

μmol/L血尿素

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*(填寫并附檢查報告單據(jù))*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*(填寫并附檢查報告單據(jù))*腹部B超1正常2異常

□其他1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其

他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

（高血壓、糖尿?。?/p>

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號無（一）//家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號無（一）//主要用藥情況藥物名稱用

法用

量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1（具體用藥名，規(guī)范的中西藥品名）過去一年累積使用的時間23非免疫規(guī)劃預防接種史名

稱接種日期接種機構1無23健康評價1體檢無異常

□2有異常

（必須是明確的醫(yī)學診斷）異常1高血壓（血壓高值）

異常2糖尿?。崭寡鞘軗p）

異常3脂肪肝、血脂異常

異常4超重、肥胖

健康指導

1納入慢性病患者健康管理2建議復查（復查的佐證）3建議轉診4納入慢性病高風險人群健康管理5

定期體檢□/□/□危險因素控制：

□/□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

下年度體檢達到的目標值）

Kg）

6建議接種疫苗（流感疫苗）

7其他（預防跌倒）

填表說明1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。對于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應服務規(guī)范要求做完相關檢查并記錄的表格。7．輔助檢查該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各項規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查項目。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。填表說明8.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。9.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份應寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。10.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11.非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。12．健康評價：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。13．健康指導：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值。老年人健康管理服務流程四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。五、工作指標老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。老年人健康管理依托區(qū)域信息平臺實現(xiàn)轄區(qū)所有醫(yī)療信息共享，包括職工體檢信息、住院信息，實時推送信息，提高老年人健康管理率，輔助檢查單據(jù)電子化。輔助檢查如遇患者拒絕抽血的，必須讓居民自己寫一個情況說明和簽字，并留下聯(lián)系電話，證明我們所做了一切工作（但不算健康管理）。疫苗接種可以向居民建議，每年接種流感疫苗，慢阻肺患者建議接種肺炎疫苗，提出建議，可以由全科醫(yī)生開具處方。骨質(zhì)疏松的預防與老年人跌倒的預防；規(guī)范要求的內(nèi)容不能減少，必須按規(guī)范要求開展。主要內(nèi)容1第三版規(guī)范的變化2老年人健康管理規(guī)范3高血壓與糖尿病健康管理規(guī)范高血壓健康管理規(guī)范一、服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（高血壓高風險人群健康管理）：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況（填寫隨訪記錄表）。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物(提出建議)，2周內(nèi)隨訪（隨訪記錄）。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院（填寫轉診單），2周內(nèi)主動隨訪轉診情況（隨訪記錄）。（4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展（個性化健康教育）。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。65歲及以上高血壓患者應做輔助檢查8項，其它的只需要完成體格檢查，各地可以根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)費測算增加輔助檢查內(nèi)容。高血壓篩查流程圖高血壓隨訪健康管理流程高血壓健康管理指標（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。（三）管理人數(shù)。隨訪日期年

月

日年

月

日年

月

日年

月

日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴

5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻

9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血

壓（mmHg）體

重（kg)

／下次隨訪的目標值

／

／

／體質(zhì)指數(shù)（BMI)（kg/m2）

／下次隨訪的目標值

／

／

／高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□體征心

率（次/分鐘）

其

他生活方式指導日吸煙量（支）

0／0

20／0

／

／日飲酒量（兩）

3／1

0／0

／

／運

動

5次/周

30分鐘/次

5次/周

60分鐘/次

0

次/周

0分鐘/次

5次/周

30分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有

□

1無2有

□

1無2有

□

1無2有

□

此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥

□用藥情況藥物名稱1非藥物治療（飲食控制+運動）用法用量每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

藥物名稱2用法用量每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次轉診原因第一次控制不滿意的，提出建議如調(diào)整藥物，增加運動量或減少鹽攝入，2周后隨訪，并記錄隨訪的內(nèi)容連續(xù)二次控制不滿意的，要求轉診，2周后隨訪，如果患者拒絕轉診的，請患者在轉診單上簽字，連續(xù)2周隨訪均控制不滿意的在分析原因后如何患者依從性差，可以說明機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。糖尿病管理規(guī)范一、服務對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪(提出建議，填寫隨訪表）。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況(填寫轉診單和隨訪表）。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展(個性化健康教育）。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。注：65歲及以上老年糖尿病患者需要輔助檢查八項。糖尿病健康管理服務流程工作指標

（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。（三）管理人數(shù)。隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話

□1門診2家庭3電話

□1門診2家庭3電話

□1門診2家庭3電話

□癥

狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血

壓（mmHg）體

重（kg）/下季度目標體重///2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□體征體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）////足背動脈搏動1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常

□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）其

他生活方式指導日吸煙量/

支/

支/

支/

支日飲酒量/

兩/

兩/

兩/

兩運

動

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次主食（克/天）350克/300克200克/200克//心理調(diào)整1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□遵醫(yī)行為1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□1良好2一般3差

□輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol