drg分組管理制度

drg分組管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療資源利用效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，特制定本DRG分組管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司旗下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.科學(xué)性原則：依據(jù)疾病診斷、治療方式、資源消耗等因素，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行分組，確保分組的合理性和準(zhǔn)確性。2.實(shí)用性原則：分組應(yīng)便于醫(yī)療管理、費(fèi)用核算、績效評價等實(shí)際工作的開展，具有可操作性。3.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、疾病譜變化等情況，適時對分組進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。二、DRG分組概述（一）DRG定義疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是一種基于疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、住院時間等因素，將住院病例進(jìn)行分類的系統(tǒng)。通過DRG分組，可以對不同組別的病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和費(fèi)用控制。（二）DRG分組方法1.主要診斷選擇：按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確選擇病例的主要診斷。2.手術(shù)與操作編碼：依據(jù)手術(shù)與操作分類標(biāo)準(zhǔn)，對病例的手術(shù)與操作進(jìn)行編碼。3.分組規(guī)則：根據(jù)主要診斷、手術(shù)與操作編碼、病情嚴(yán)重程度等因素，按照預(yù)先設(shè)定的分組規(guī)則，將病例分到相應(yīng)的DRG組中。（三）DRG分組的作用1.醫(yī)療質(zhì)量評價：通過對不同DRG組的病例進(jìn)行質(zhì)量指標(biāo)分析，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。2.費(fèi)用控制：為醫(yī)療費(fèi)用的合理定價、醫(yī)保支付管理等提供依據(jù)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長。3.績效評價：作為醫(yī)務(wù)人員績效評價的重要指標(biāo)，激勵醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。三、組織與職責(zé)（一）DRG管理委員會1.組成：由公司高層管理人員、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人、信息部門負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)：制定和修訂DRG分組管理制度和相關(guān)政策。審議DRG分組方案和調(diào)整計劃。協(xié)調(diào)解決DRG管理工作中的重大問題。監(jiān)督DRG管理工作的執(zhí)行情況。（二）醫(yī)療管理部門1.職責(zé)：負(fù)責(zé)組織開展DRG分組相關(guān)培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對DRG分組的認(rèn)識和應(yīng)用能力。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確填寫病案首頁信息，確保病例編碼的準(zhǔn)確性。定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，提出改進(jìn)建議。參與DRG分組方案的制定和調(diào)整工作。（三）財務(wù)部門1.職責(zé)：負(fù)責(zé)DRG費(fèi)用核算和醫(yī)保支付結(jié)算工作，確保費(fèi)用計算準(zhǔn)確無誤。分析DRG費(fèi)用數(shù)據(jù)，為醫(yī)療成本控制和醫(yī)保政策制定提供財務(wù)支持。參與DRG分組方案中費(fèi)用權(quán)重的制定和調(diào)整工作。（四）信息部門1.職責(zé)：負(fù)責(zé)建立和維護(hù)DRG信息管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入、存儲和傳輸。保障DRG信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，及時處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)問題。根據(jù)DRG管理工作的需要，開發(fā)和完善相關(guān)信息功能，提高工作效率。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.職責(zé)：按照DRG分組管理制度的要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)DRG分組知識，準(zhǔn)確填寫病案首頁信息，確保病例編碼的準(zhǔn)確性。對本機(jī)構(gòu)的DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找存在的問題，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。配合公司相關(guān)部門做好DRG管理的各項(xiàng)工作。四、病案首頁管理（一）信息填寫要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)與操作分類標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確填寫病案首頁的各項(xiàng)信息。2.主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。3.手術(shù)與操作編碼應(yīng)準(zhǔn)確反映手術(shù)或操作的名稱、部位、范圍等信息。4.病情嚴(yán)重程度、住院時間等信息應(yīng)如實(shí)填寫，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。（二）審核與反饋1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案首頁審核制度，對出院病案首頁信息進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時更正。2.醫(yī)療管理部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁信息進(jìn)行抽查審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并要求限期整改。3.信息部門負(fù)責(zé)對病案首頁信息進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和質(zhì)量控制，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤地進(jìn)入DRG信息管理系統(tǒng)。五、DRG分組流程（一）病例收集1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時間和格式，將出院病例信息上傳至DRG信息管理系統(tǒng)。2.信息部門對上傳的病例信息進(jìn)行整理和校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（二）病例編碼1.編碼人員按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)與操作分類標(biāo)準(zhǔn)，對病例的診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼。2.編碼過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循編碼規(guī)則，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。（三）分組判定1.DRG信息管理系統(tǒng)根據(jù)病例的編碼信息，按照預(yù)先設(shè)定的分組規(guī)則，對病例進(jìn)行分組判定。2.分組結(jié)果應(yīng)及時反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分組結(jié)果有異議的，可以提出申訴。（四）分組結(jié)果確認(rèn)1.醫(yī)療管理部門組織相關(guān)專家對申訴病例進(jìn)行審核，確認(rèn)分組結(jié)果。2.確認(rèn)后的分組結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評價、費(fèi)用核算、績效評價等工作的依據(jù)。六、醫(yī)療質(zhì)量評價（一）評價指標(biāo)1.病例組合指數(shù)（CMI）：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的疑難復(fù)雜程度。2.低風(fēng)險組死亡率：評估低風(fēng)險組病例的醫(yī)療安全水平。3.高風(fēng)險組治愈率：衡量高風(fēng)險組病例的治療效果。4.平均住院日：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療效率。5.并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制水平。（二）評價方法1.定期收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG數(shù)據(jù)，按照評價指標(biāo)進(jìn)行計算和分析。2.將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價結(jié)果進(jìn)行排序，與同行業(yè)平均水平進(jìn)行比較，找出優(yōu)勢和差距。（三）結(jié)果應(yīng)用1.對醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰和獎勵，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。2.對醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)幫扶和指導(dǎo)，督促其改進(jìn)工作。3.將醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核、醫(yī)保支付等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。七、費(fèi)用管理（一）費(fèi)用核算1.財務(wù)部門按照DRG分組結(jié)果，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用進(jìn)行核算。2.費(fèi)用核算應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用等，確保費(fèi)用計算準(zhǔn)確無誤。（二）醫(yī)保支付1.根據(jù)醫(yī)保政策和DRG分組結(jié)果，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和方式。2.醫(yī)保部門按照規(guī)定的時間和流程，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。（三）費(fèi)用控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)成本管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用效率。2.醫(yī)療管理部門定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找費(fèi)用增長的原因，采取有效措施進(jìn)行控制。3.財務(wù)部門根據(jù)費(fèi)用控制目標(biāo)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)控和考核。八、績效評價（一）評價指標(biāo)1.DRG組數(shù)：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病的種類和復(fù)雜程度。2.CMI值：體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的疑難復(fù)雜程度。3.入組率：衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例分組的準(zhǔn)確性。4.醫(yī)?；鹗褂每冃В涸u估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金的使用效率。5.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：如低風(fēng)險組死亡率、高風(fēng)險組治愈率等。（二）評價方法1.建立DRG績效評價體系，定期對醫(yī)務(wù)人員的工作績效進(jìn)行評價。2.根據(jù)評價指標(biāo)，對醫(yī)務(wù)人員的工作表現(xiàn)進(jìn)行量化評分。3.將績效評價結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員提高工作質(zhì)量和效率。（三）結(jié)果反饋與改進(jìn)1.及時向醫(yī)務(wù)人員反饋績效評價結(jié)果，幫助其了解自身工作的優(yōu)勢和不足。2.針對績效評價中發(fā)現(xiàn)的問題，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，制定改進(jìn)措施，不斷提高工作水平。九、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)療管理部門制定DRG分組管理制度培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括DRG分組的基本概念、分組方法、病案首頁填寫要求、醫(yī)療質(zhì)量評價、費(fèi)用管理、績效評價等方面。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、案例分析等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。2.邀請DRG領(lǐng)域的專家進(jìn)行授課，解答醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中遇到的問題。（三）宣傳工作1.利用內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信群等多種渠道，宣傳DRG分組管理制度的重要意義和相關(guān)知識。2.及時發(fā)布DRG管理工作的動態(tài)和信息，提高醫(yī)務(wù)人員對DRG管理工作的關(guān)注度和參與度。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.DRG管理委員會定期對DRG分組管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)療管理部門、財務(wù)部門、信息部門等相關(guān)部門按照職責(zé)分工，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督。（二）考核辦法1.制定DRG管理工作考核辦法，對