八大特殊作業(yè)票證(2024版)1

動火安全作業(yè)證（特級）編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)內(nèi)容動火地點(diǎn)作業(yè)類別￡技改技措□緊急搶修￡日常維修□停工檢修￡其它作業(yè)種類￡焊接￡氣割□切削□燃燒□明火□研磨□打磨□鉆孔□破碎□錘擊￡臨時用電￡使用非防爆的電氣設(shè)備￡熱處理□使用內(nèi)燃發(fā)動機(jī)設(shè)備□其他：動火作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人動火人作業(yè)區(qū)監(jiān)護(hù)人施工單位監(jiān)護(hù)人申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過8小時）分析地點(diǎn)名稱動火分析時間月日時分月日時分月日時分月日時分分析標(biāo)準(zhǔn)可燃?xì)猓↙EL%）：a)被測氣體爆炸下限≥4%時，其被測濃度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%時，其被測濃度≤0.2%有毒有害氣體(ppm)：符合GBZ2.1要求氧氣(V/V%）：19.5--23.5%分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)￡合格￡不合格￡合格￡不合格￡合格￡不合格￡合格￡不合格分析人涉及的其他特殊作業(yè)及編號□有限空間□盲板抽堵□高處安全□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：／確認(rèn)人1作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防水等。2作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：￡防護(hù)眼鏡￡防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器￡其他。3作業(yè)現(xiàn)場必須配備合格的便攜式氣體檢測儀：￡具有能夠同時檢測CO、O2、H2S、LEL功能；□其他：。4動火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點(diǎn)下方未同時進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)。5配備的攝像設(shè)備已到位，且防爆級別滿足要求。6高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，大于5級風(fēng)禁止動火。7現(xiàn)場配備消防水帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。8動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，經(jīng)蒸汽吹掃、水洗或氮?dú)庵脫Q合格，達(dá)到動火條件。9斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊，并在現(xiàn)場附上能量隔離證或工藝處置方案等內(nèi)容。10電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。11乙炔氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,兩瓶間距不得少于5米。12其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人動火措施初審人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分安全環(huán)保部部長審核意見簽名：年月日時分分管副總經(jīng)理審批意見簽名：年月日時分動火前，作業(yè)所在部門班長驗票：經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)。簽名：年月日時分動火時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分相關(guān)方會簽□需要￡不需要我已了解該動火項目的安全管理要求及對本單位的影響，相關(guān)安全措施已落實，將安排相關(guān)人員對此動火項目給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。部門：確認(rèn)人：清場恢復(fù)￡完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：安全環(huán)保部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；動火安全作業(yè)證（一級）編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)內(nèi)容動火地點(diǎn)作業(yè)類別￡技改技措□緊急搶修￡日常維修□停工檢修￡其它作業(yè)種類￡焊接￡氣割□切削□燃燒□明火□研磨□打磨□鉆孔□破碎□錘擊￡臨時用電￡使用非防爆的電氣設(shè)備￡熱處理□使用內(nèi)燃發(fā)動機(jī)設(shè)備□其他：動火作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人動火人作業(yè)區(qū)監(jiān)護(hù)人施工單位監(jiān)護(hù)人申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過8小時）分析地點(diǎn)名稱動火分析時間月日時分月日時分月日時分月日時分分析標(biāo)準(zhǔn)可燃?xì)猓↙EL%）：a)被測氣體爆炸下限≥4%時，其被測濃度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%時，其被測濃度≤0.2%有毒有害氣體(ppm)：符合GBZ2.1要求氧氣(V/V%）：19.5--23.5%分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)￡合格￡不合格￡合格￡不合格￡合格￡不合格￡合格￡不合格分析人涉及的其他特殊作業(yè)及編號□有限空間□盲板抽堵□高處安全□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：／確認(rèn)人1作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。2作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：￡防護(hù)眼鏡￡防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器￡其他。3作業(yè)現(xiàn)場必須配備合格的便攜式氣體檢測儀：￡具有能夠同時檢測CO、O2、H2S、LEL功能；□其他：。4動火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點(diǎn)下方未同時進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)。5配備的攝像設(shè)備已到位，且防爆級別滿足要求。6高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，大于5級風(fēng)禁止動火。7現(xiàn)場配備消防水帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。8動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，經(jīng)蒸汽吹掃、水洗或氮?dú)庵脫Q合格，達(dá)到動火條件。9斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊，并在現(xiàn)場附上能量隔離證或工藝處置方案等內(nèi)容。10電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。11乙炔氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,兩瓶間距不得少于5米。12其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人動火措施初審人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分安全環(huán)保部部長/安全工程師審批意見簽名：年月日時分動火前，作業(yè)所在部門班長驗票：經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)。簽名：年月日時分動火時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分相關(guān)方會簽□需要￡不需要我已了解該動火項目的安全管理要求及對本單位的影響，相關(guān)安全措施已落實，將安排相關(guān)人員對此動火項目給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。部門：確認(rèn)人：清場恢復(fù)￡完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：安全環(huán)保部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；動火安全作業(yè)證（二級）編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)內(nèi)容動火地點(diǎn)作業(yè)類別￡技改技措□緊急搶修￡日常維修□停工檢修￡其它作業(yè)種類￡焊接￡氣割□切削□燃燒□明火□研磨□打磨□鉆孔□破碎□錘擊￡臨時用電￡使用非防爆的電氣設(shè)備￡熱處理□使用內(nèi)燃發(fā)動機(jī)設(shè)備□其他：動火作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人動火人申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過72小時）分析地點(diǎn)名稱動火分析時間月日時分月日時分月日時分月日時分分析標(biāo)準(zhǔn)可燃?xì)猓↙EL%）：a)被測氣體爆炸下限≥4%時，其被測濃度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%時，其被測濃度≤0.2%有毒有害氣體(ppm)：符合GBZ2.1要求氧氣(V/V%）：19.5--23.5%分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)可燃?xì)猓海↙EL%）有毒有害氣體：(ppm)氧氣：(V/V%)￡合格￡不合格￡合格￡不合格￡合格￡不合格￡合格￡不合格分析人涉及的其他特殊作業(yè)及編號□有限空間□盲板抽堵□高處安全□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：／確認(rèn)人1作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。2作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：￡防護(hù)眼鏡￡防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器￡其他。3作業(yè)現(xiàn)場必須配備合格的便攜式氣體檢測儀：￡具有能夠同時檢測CO、O2、H2S、LEL功能；□其他：。4動火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點(diǎn)下方未同時進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)。5配備的攝像設(shè)備已到位，且防爆級別滿足要求。6高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，大于5級風(fēng)禁止動火。7現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊。8動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，經(jīng)蒸汽吹掃、水洗或氮?dú)庵脫Q合格，達(dá)到動火條件。9斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊，并在現(xiàn)場附上能量隔離證或工藝處置方案等內(nèi)容。10電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。11乙炔氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,兩瓶間距不得少于5米。12其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人動火措施初審人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分安全環(huán)保部安全管理人員審批意見簽名：年月日時分動火前，作業(yè)部門班長驗票：經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)簽名：年月日時分動火前，作業(yè)部門班長驗票：經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)簽名：年月日時分動火前，作業(yè)部門班長驗票：經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)簽名：年月日時分監(jiān)護(hù)人作業(yè)所在部門（第一天）：（第二天）：（第三天）：施工單位（第一天）：（第二天）：（第三天）：動火時間（第一天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分動火時間（第二天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分動火時間（第三天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分相關(guān)方會簽□需要￡不需要我已了解該動火項目的安全管理要求及對本單位的影響，相關(guān)安全措施已落實，將安排相關(guān)人員對此動火項目給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。部門：確認(rèn)人：清場恢復(fù)￡完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：安全環(huán)保部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；有限空間安全作業(yè)證（特殊）編號：申請單位申請人施工單位有限空間所屬單位有限空間名稱作業(yè)內(nèi)容有限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它作業(yè)種類□焊接□撞擊□清洗□裝填□切削□用電□清渣□拆裝□架設(shè)□噴砂□打磨□檢測□鉆孔□挖掘□噴涂□其他施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)人申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過24小時）分析分析項目有毒有害介質(zhì)(ppm)可燃?xì)猓↙EL%）氧含量(v/v%)是否合格是：√否：/時間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)符合GBZ2.1要求a)被測氣體爆炸下限≥4%時，其被測濃度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%時，其被測濃度≤0.2%19.5--23.5%分析數(shù)據(jù)涉及的其他特殊作業(yè)□動火作業(yè)□盲板抽堵□高處安全□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人1對進(jìn)入有限空間危險性進(jìn)行分析，作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。2所有與有限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人。3有限空間經(jīng)過通風(fēng)、置換、吹掃、蒸煮。4作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。5作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：□防護(hù)眼鏡□防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器□輻射檢測報警儀□水上救生器材□其他___________。6作業(yè)現(xiàn)場必須配備合格的便攜式氣體檢測儀□具有能夠同時檢測CO、O2、H2S、LEL功能；□其他。7有限空間打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)氧。8相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，轉(zhuǎn)動設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。9檢查有限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(□無需用/□已采用)防爆工具。10檢查有限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物，作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。11盛裝過可燃、有毒液體、氣體的有限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。12作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）。13其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)所在部門監(jiān)護(hù)人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)部門負(fù)責(zé)人審核意見簽名：年月日時分安全環(huán)保部部長審批意見簽名：年月日時分公司總經(jīng)理審批意見簽名：年月日時分經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)。簽名：年月日時分作業(yè)時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：安全環(huán)保部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；有限空間安全作業(yè)證（一般）編號：申請單位申請人施工單位有限空間所屬單位有限空間名稱作業(yè)內(nèi)容有限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它作業(yè)種類□焊接□撞擊□清洗□裝填□切削□用電□清渣□拆裝□架設(shè)□噴砂□打磨□檢測□鉆孔□挖掘□噴涂□其他施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)人申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過24小時）分析分析項目有毒有害介質(zhì)(ppm)可燃?xì)猓↙EL%）氧含量(v/v%)是否合格是：√否：/時間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)符合GBZ2.1要求a)被測氣體爆炸下限≥4%時，其被測濃度≤0.5%；b)爆炸下限＜4%時，其被測濃度≤0.2%19.5--23.5%分析數(shù)據(jù)涉及的其他特殊作業(yè)□動火作業(yè)□盲板抽堵□高處安全□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人1對進(jìn)入有限空間危險性進(jìn)行分析，作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。2所有與有限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人。3有限空間經(jīng)過通風(fēng)、置換、吹掃、蒸煮。4作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。5作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：□防護(hù)眼鏡□防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器□輻射檢測報警儀□水上救生器材□其他___________。6作業(yè)現(xiàn)場必須配備合格的便攜式氣體檢測儀□具有能夠同時檢測CO、O2、H2S、LEL功能；□其他。7有限空間打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)氧。8相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，轉(zhuǎn)動設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。9檢查有限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(□無需用/□已采用)防爆工具。10檢查有限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物，作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。11盛裝過可燃、有毒液體、氣體的有限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量。12作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）。13其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)所在部門監(jiān)護(hù)人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人審核意見簽名：年月日時分安全環(huán)保部部長/安全環(huán)保部工程師審批意見簽名：年月日時分分管副總經(jīng)理審批意見簽名：年月日時分經(jīng)審核，現(xiàn)場生產(chǎn)運(yùn)行條件符合作業(yè)要求，準(zhǔn)許進(jìn)行該項作業(yè)。簽名：年月日時分作業(yè)時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)安全環(huán)保部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；盲板抽堵安全作業(yè)證編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容□抽盲板□堵盲板作業(yè)類別￡技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分盲板編號盲板型號墊片規(guī)格/材質(zhì)介質(zhì)名稱溫度℃壓力Mpa盲板位置圖：（可以附上圖紙詳細(xì)標(biāo)明）編制人：年月日生產(chǎn)部門現(xiàn)場指揮施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)□有限空間□盲板抽堵□高處安全□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人1作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。2若現(xiàn)場有異常情況不能進(jìn)行作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)立即停止作業(yè)，協(xié)助現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人及時處理并通知當(dāng)班班長，按匯報流程進(jìn)行匯報。3作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：□防護(hù)眼鏡□防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器□輻射檢測報警儀□水上救生器材□其他___________。4對作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。5必須將相連管線上閥門關(guān)好，將管線內(nèi)物料排放、吹掃干凈，并檢查確認(rèn)，保證盲板抽（堵）的安全。6在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓。7在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具。8易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具。9易燃易爆場所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動火作業(yè)。10在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施。11介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施。12同一管道上不同時進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。13盲板作業(yè)完成后，盲板牌及時摘、掛。14其他安全措施編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人審核意見簽名：年月日時分部門內(nèi)部盲板作業(yè)所在部門部工藝主管審批意見簽名：年月日時分界區(qū)系統(tǒng)盲板作業(yè)所在部門部長審批意見簽名：年月日時分部門監(jiān)護(hù)人施工單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：作業(yè)所在部們存檔；第二聯(lián)：作業(yè)部門（監(jiān)護(hù)人）持有；第三聯(lián)：施工單位（監(jiān)護(hù)人）持有；高處安全作業(yè)證（Ⅰ級/Ⅱ級）編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過7天）作業(yè)高度作業(yè)等級A類□Ⅰ級2m≤h≤5m□Ⅱ級5m＜h≤15mB類□Ⅱ級2m≤h≤5m作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它作業(yè)人施工單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)□有限空間□盲板抽堵□動火作業(yè)□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：□防護(hù)眼鏡□防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器□輻射檢測報警儀□水上救生器材□其他___________。對作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。作業(yè)人員身體條件符合要求。作業(yè)人員著裝符合工作要求。作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用。露天作業(yè)風(fēng)力滿足安全要求。作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩?，F(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定。垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施。作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。梯子、繩子符合安全規(guī)定。石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求。作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固。采光，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（□采用/□無需采用）防爆燈。30m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具。其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)部所在部門負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分設(shè)備能源部審批意見簽名：年月日時分監(jiān)護(hù)人第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天作業(yè)時間（第一天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第二天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第三天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第四天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第五天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第六天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第七天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：設(shè)備能源部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；敘永東方玻璃有限公司--高處安全作業(yè)證（Ⅲ級）編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過7天）作業(yè)高度作業(yè)等級□A類15m＜h≤30m□B類5m＜h≤15m作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它作業(yè)人施工單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)□有限空間□盲板抽堵□動火作業(yè)□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人1作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：□防護(hù)眼鏡□防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器□輻射檢測報警儀□水上救生器材□其他___________。2對作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。3作業(yè)人員身體條件符合要求。4作業(yè)人員著裝符合工作要求。5作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用。6露天作業(yè)風(fēng)力滿足安全要求。7作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩。8現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定。9垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施。10作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。11梯子、繩子符合安全規(guī)定。12石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求。13作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固。14采光，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（□采用/□無需采用）防爆燈。1530m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具。16其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票17其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分設(shè)備能源部部長審批意見簽名：年月日時分監(jiān)護(hù)人第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天作業(yè)時間（第一天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第二天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第三天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第四天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第五天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第六天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第七天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：設(shè)備能源部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；高處安全作業(yè)證（Ⅳ級）編號：申請單位申請人施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過7天）作業(yè)高度作業(yè)等級□A類h>30m□B類h>15m作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它作業(yè)人施工單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)□有限空間□盲板抽堵□動火作業(yè)□動土安全□臨時用電□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人1作業(yè)人員必須佩戴作業(yè)需要的個人防護(hù)用品：□防護(hù)眼鏡□防護(hù)手套□安全帶□化學(xué)防護(hù)服□隔熱服□防毒面具□空氣呼吸器□輻射檢測報警儀□水上救生器材□其他___________。2對作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。3作業(yè)人員身體條件符合要求。4作業(yè)人員著裝符合工作要求。5作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用。6露天作業(yè)風(fēng)力滿足安全要求。7作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩。8現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定。9垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施。10作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。11梯子、繩子符合安全規(guī)定。12石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求。13作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固。14采光，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（□采用/□無需采用）防爆燈。1530m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具。16其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票17其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分設(shè)備能源部部長審核意見簽名：年月日時分分管副總經(jīng)理審批意見簽名：年月日時分監(jiān)護(hù)人第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天作業(yè)時間（第一天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第二天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第三天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第四天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第五天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第六天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分作業(yè)時間（第七天）開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：設(shè)備能源部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位持有；吊裝安全作業(yè)證編號：申請單位申請人施工單位吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱起吊重物質(zhì)量（t)吊裝內(nèi)容施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它作業(yè)等級□一級m>100t□二級40t≤m≤100t□三級m<40t申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分吊裝人員特殊工種作業(yè)證號吊裝指揮特殊工種作業(yè)證號同時辦理的其他特殊作業(yè)及編號□有限空間□盲板抽堵□高處安全□動土安全￡臨時用電□動火作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）。2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)。3對作業(yè)風(fēng)險和安全措施向施工人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底。4已與作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號。5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。6夜間作業(yè)采用足夠的照明。7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/6級以上大風(fēng)），必須停止作業(yè)。8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠。9已明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮。10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)。11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)。13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝。14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝。1516斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝。17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝。安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。18用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，吊裝機(jī)械支撐腳下必須設(shè)置枕木并遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程。19作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊。20作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員。21作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理。22吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件。23地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。24起吊物的質(zhì)量經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍。25在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施。26作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。27作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路。28人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈。29在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器。30現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈。31作業(yè)人員已佩戴個體防護(hù)用品。32其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人安全環(huán)保部（簽名）：作業(yè)所在部門負(fù)責(zé)人（簽名）：施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：設(shè)備能源部審批意見（三級吊裝）簽名：年月日時分設(shè)備能源部部長審批意見（二級吊裝）簽名：年月日時分分管副總經(jīng)理審批意見（一級吊裝）簽名：年月日時分作業(yè)時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人第一聯(lián)：設(shè)備能源部存檔；第二聯(lián)：作業(yè)所在部門持有；第三聯(lián)：施工單位（現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）持有；敘永東方玻璃有限公司--臨時用電安全作業(yè)證編號：申請單位申請人施工用電單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容申請作業(yè)時間自年月日時分至年月日時分(有效期15天）電源接入點(diǎn)工作電壓用電設(shè)備名稱及額定功率監(jiān)護(hù)人用電人作業(yè)人電工證號同時辦理的其他特殊作業(yè)及編號□有限空間□盲板抽堵□高處安全□動土安全□動火作業(yè)□吊裝作業(yè)□斷路作業(yè)□不需要辦理風(fēng)險辨識結(jié)果作業(yè)環(huán)境危險因素：□高溫?□高壓□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有電□腐蝕□粉塵□塌陷可能造成的傷害：□火災(zāi)□觸電□灼燙□中毒和窒息□物體打擊□機(jī)械傷害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重傷害□高處墜落□車輛傷害□淹溺□其他傷害可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所確需使用的非防爆電氣工具）分析時間分析點(diǎn)分析結(jié)果分析人序號安全措施是否涉及是：√否：/確認(rèn)人作業(yè)人員必須清楚現(xiàn)場應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急器材擺放位置：急救電話；火警電話；滅火器；防火布；消防蒸汽等。安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證。在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求。在運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所內(nèi)確需使用非防爆用電器具的，必須進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測分析，分析結(jié)果應(yīng)符合動火分析合格標(biāo)準(zhǔn)的要求。臨時用電的單相和混用線路采用五線制。臨時用電線路經(jīng)過有高溫、振動、腐蝕、積水及產(chǎn)生機(jī)械損傷等區(qū)域，不應(yīng)有接頭，并應(yīng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。臨時用電應(yīng)設(shè)置保護(hù)開關(guān)，使用前應(yīng)檢查電氣裝置和保護(hù)設(shè)施的可靠性，所有的臨時用電均應(yīng)設(shè)置接地保護(hù)。架空的臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m,道路不低于5m。地面電纜線路有重物碾壓，應(yīng)做好保護(hù)措施。臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)。暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m?，F(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施。臨時用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”。用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求。臨時用電單位未經(jīng)批準(zhǔn)，嚴(yán)禁向其他單位轉(zhuǎn)供電或增加用電負(fù)荷，以及變更用電地點(diǎn)和用途。其他安全措施：編制人：※如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢安全交底人接受交底人施工用電單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人施工用電單位負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日時分電工班長審核意見簽名：年月日時分設(shè)備能源部審批意見簽名：年月日時分作業(yè)時間開始：年月日時分結(jié)束：年月日時分清場恢復(fù)□完成/□未完成確認(rèn)人（申請人）第一聯(lián)：設(shè)備能源程部存檔；第二聯(lián)：申請單位持有；第三聯(lián)：施工單位（現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）持有；動土安全作業(yè)證編號：申請單位申請人作業(yè)部門安全員施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別□技改技措□緊急搶修□日常維修□停工檢修□其它動土方式□人工開挖□機(jī)械開挖□人工探挖加機(jī)械開挖其它：（）申請作業(yè)時間年月日時分至年月日時分（不超過7天）施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)人作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，可附簡圖)：簽名：年月日時分同時辦理的其他特殊作業(yè)及