臨床延緩慢性腎臟病進(jìn)展臨床管理要點(diǎn)

臨床延緩慢性腎臟病進(jìn)展臨床管理要點(diǎn)慢性腎臟?。–KD）是全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題，隨著老齡化、高血壓、糖尿病等慢病患病率增加，CKD的發(fā)病率與相關(guān)死亡率也呈上升趨勢(shì)。因此，規(guī)范化地識(shí)別與管理CKD，延緩疾病進(jìn)展、減少心腎并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量，是臨床工作的重點(diǎn)。一、CKD患者的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.推薦CKD患者定期監(jiān)測(cè)尿白蛋白水平和eGFR（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）?！鳦KD分期和危險(xiǎn)分層2.

檢測(cè)頻率（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）：中、低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者：每年評(píng)估1次；伴輕中度白蛋白尿（A1～A2）的高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者：每半年評(píng)估1次；伴重度白蛋白尿（A3）的高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者：每4個(gè)月評(píng)估1次；極高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者：每3個(gè)月評(píng)估1次；極高腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)（G4,A3）和腎衰竭患者：每月評(píng)估1次。3.推薦及時(shí)確認(rèn)有中度及以上進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的非透析CKD患者，盡早給予合理治療干預(yù)（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）。二、延緩CKD進(jìn)展的方法(一)

綜合性管理策略4.推薦對(duì)非透析CKD患者實(shí)施綜合性管理策略，避免腎損傷因素和延緩疾病進(jìn)展，主要包括生活方式改變、糾正急性可逆性因素和針對(duì)原發(fā)病的治療。（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）(二)

改善生活方式和糾正急性可逆性因素?調(diào)整飲食5.建議CKD患者增加植物性蛋白的攝入。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)

6.建議CKD1～5期患者每天攝入充足能量(25～35kcal/kg)以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)防蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)發(fā)生；有營(yíng)養(yǎng)不良跡象的患者應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下制定飲食處方。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)7.推薦無肌肉減少癥、惡病質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)不良等代謝不穩(wěn)定情況的CKD患者應(yīng)限制飲食蛋白攝入，CKD3～5期建議蛋白質(zhì)攝入量維持在0.8g·kg?1·d?1；有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者需避免高蛋白飲食(>1.3g·kg?1·d?1)；適當(dāng)增加植物蛋白攝入比例。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

8.建議CKD患者鈉攝入量<2g/d(或<90mmol/d，或<5gNaCl/d)。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)

9.建議避免攝入過多超加工食物。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)?運(yùn)動(dòng)和控制體重CKD患者需要通過均衡飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)合理控制體重。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)

CKD患者可通過任何形式的運(yùn)動(dòng)鍛煉改善心肺耐力，建議選擇與自身心血管狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉形式和強(qiáng)度。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

12.適量的中等強(qiáng)度或力量訓(xùn)練可能有助于改善CKD患者的尿微量白蛋白水平。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)

?戒煙

13.建議所有CKD患者戒煙。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)

?糾正可逆性因素

14.推薦糾正急性可逆性因素，包括避免或謹(jǐn)慎使用腎毒性藥物、糾正腎臟低灌注、積極防治感染、治療尿路梗阻等。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)

(三)

積極控制原發(fā)病15.推薦積極尋找CKD患者的原發(fā)病病因，重視原發(fā)病的治療，以延緩CKD進(jìn)展。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)(四)積極控制CKD進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素16.推薦積極控制與CKD進(jìn)展相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素，包括但不限于高血壓、高血糖和蛋白尿。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

?

嚴(yán)格管控高血壓

17.建議大多數(shù)非透析CKD患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，對(duì)于可耐受且腎功能穩(wěn)定的患者，可進(jìn)一步降低收縮壓至120mmHg；年齡≥65歲的非透析CKD患者，如能耐受，血壓可逐漸降至<140/90mmHg。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

?

積極控制高血糖

18.建議未接受透析治療的CKD合并糖尿病患者使用個(gè)體化控糖目標(biāo)：對(duì)大多數(shù)無低血糖風(fēng)險(xiǎn)且健康狀態(tài)良好的患者，建議糖化血紅蛋白（HbAlc）控制目標(biāo)<6.5%；對(duì)發(fā)生過嚴(yán)重低血糖事件、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重大血管或微血管并發(fā)癥的患者，建議HbAlc控制目標(biāo)<8.0%。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

?

積極治療蛋白尿

19.建議在CKD患者可耐受的情況下盡量控制和減少尿蛋白水平，理想狀態(tài)是直至在尿常規(guī)檢查中轉(zhuǎn)陰（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)1b）。IgA腎病患者建議盡可能將尿蛋白水平控制為<0.5g/d，理想目標(biāo)是≤0.3g/d，且越低越好（推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)2b）。

(五)

延緩CKD進(jìn)展的藥物治療

?ACEI/ARB

20.合并蛋白尿的CKD患者，eGFR≥15mL·min?1·(1.73m2)?1時(shí)，無論是否合并糖尿病或高血壓，推薦啟用ACEI/ARB治療。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)

21.無蛋白尿，合并高血壓的CKD患者，或合并中度蛋白尿和糖尿病的CKD患者無論是否有高血壓，eGFR≥15mL·min?1·(1.73m2)?1時(shí)，建議啟用ACEI/ARB治療；應(yīng)注意患者耐受情況，如出現(xiàn)癥狀性低血壓則建議查明原因，必要時(shí)減量或停用。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)

22.不推薦ACEI和ARB聯(lián)合治療CKD。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)

23.在ACEI/ARB治療CKD過程中，建議定期監(jiān)測(cè)腎功能，如血肌酐4周內(nèi)增加<30%，可繼續(xù)治療；如>30%，則需減量或停藥。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)

24.建議定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，如出現(xiàn)血鉀升高(>5.0mmol/L)，首先要避免高鉀飲食，給予口服鉀結(jié)合劑處理，或酌情暫時(shí)停藥。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)3a)

?

nsMRA

25.對(duì)于合并T2DM、eGFR>25mL·min?1·(1.73m2)?1、血鉀濃度正常、有白蛋白尿（ACR>30mg/g）的CKD患者，建議在最大耐受劑量ACEI/ARB治療基礎(chǔ)上使用nsMRA，以最大限度保護(hù)患者的腎臟和心血管；如疾病進(jìn)展至CKD5期則應(yīng)停止使用。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

26.建議開始nsMRA治療后定期監(jiān)測(cè)血鉀，在積極控制血鉀水平的前提下盡量避免nsMRA的減量和停藥。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)

27.基于eGFR確定nsMRA（非奈利酮）的起始劑量：eGFR≥60mL·min?1·(1.73m2)?1，起始劑量為20mg/d；eGFR25～<60mL·min?1·(1.73m2)?1，起始劑量為10mg/d，治療過程中如eGFR較基線下降≤30%，則可上調(diào)劑量至20mg；如eGFR較基線下降>30%，建議首先分析是否存在血容量不足或合并使用了其他腎毒性藥物，進(jìn)行相應(yīng)處理后無法緩解的患者建議減量或停藥。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)1a)

?

SGLT2i

28.推薦CKD患者（伴或不伴糖尿病）eGFR≥20mL·min?1·(1.73m2)?1時(shí)使用SGLT2i治療。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

29.推薦以下CKD患者優(yōu)先啟用SGLT2i治療：①有中度及以上CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者；②有發(fā)生心血管事件的高危因素；③伴心力衰竭（無論射血分?jǐn)?shù)水平）；④合并T2DM。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

30.SGLT2i治療后患者eGFR下降≤30%無需中止治療(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)；如eGFR下降>30%則需注意檢查患者有無容量不足或同時(shí)使用其他腎毒性藥物，評(píng)估腎損傷的病因，如無法緩解，則建議減量或停藥(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)3a)。已使用SGLT2i的患者，eGFR下降到20mL·min?1·(1.73m2)?1以下建議可繼續(xù)使用，直至患者不可耐受或需透析、腎移植(推薦強(qiáng)度C，證據(jù)等級(jí)4)。

31.建議反復(fù)發(fā)生低血糖事件的T2DM患者調(diào)整原有降糖方案。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)

?GLP-1RA

32.合并T2DM的CKD患者接受SGLT2i和二甲雙胍治療后血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，或患者無法使用這兩種藥物，推薦使用長(zhǎng)效GLP-1RA。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)

33.建議從小劑量開始使用GLP-1RA，逐漸遞增劑量，直至最大耐受劑量。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)=34.不建議GLP-1RA與二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑聯(lián)合使用，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1RA與磺酰脲類藥物或胰島素同時(shí)使用時(shí)，建議減少磺酰脲類藥物和/或胰島素的劑量。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a)

?中醫(yī)藥治療

35.對(duì)于非透析CKD3～5期患者，在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上，建議可合理使用有臨床療效證據(jù)的中成藥。(推薦強(qiáng)度C，證據(jù)水平4)(六)

積極管理合并癥、并發(fā)癥36.推薦綜合考慮CKD患者的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥控制情況，制定個(gè)體化用藥方案。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1c)37.推薦定期和在改變治療模式或診療環(huán)境前，全面審查CKD患者的藥物使用情況。綜合考慮各種因素包括治療依從性、繼續(xù)用藥和劑量調(diào)整指征、潛在的藥物相互作用等，盡可能在CKD一線治療基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化用藥方案，將與用藥相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)降至最低。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1c)?CKD合并高血壓38.推薦合并高血壓的非透析CKD患者優(yōu)先使用ACEI/ARB控制血壓。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)39.根據(jù)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，可考慮聯(lián)合SGLT2i。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)40.充分使用延緩CKD進(jìn)展的一線治療藥物后，血壓仍控制不佳患者，考慮加用鈣通道阻滯劑（CCB）以進(jìn)一步控制血壓水平(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)；不推薦對(duì)CKD患者聯(lián)合使用ACEI和ARB(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)。?CVD風(fēng)險(xiǎn)管理41.推薦對(duì)CKD患者定期進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）的分級(jí)管理策略進(jìn)行早期管理，以預(yù)防和延緩心腎疾病的進(jìn)展。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)(1)積極防治動(dòng)脈粥樣硬化性CVD42.推薦CKD患者綜合管理高血壓、高血糖、高血脂和CKD-MBD，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

43.推薦非透析CKD患者，尤其是年齡≥50歲且eGFR<60mL?min?1?(1.73m2)?1的患者，使用他汀類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布治療血脂異常，以持續(xù)降低低密度脂蛋白LDL)膽固醇水平，減少心血管事件的發(fā)生。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)

44.CKD患者的ASCVD治療應(yīng)結(jié)合個(gè)體病情，制定包括藥物干預(yù)和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的個(gè)體化方案。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2c)

45.CKD患者接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估造影劑相關(guān)腎病(CIN)風(fēng)險(xiǎn)，并采取預(yù)防措施如充分水化、使用低滲型造影劑及減少造影劑用量。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)2b)

(2)個(gè)體化調(diào)整CKD合并心力衰竭患者的用藥方案

46.CKD1～4期合并心力衰竭患者：①合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)患者的推薦藥物有β受體阻滯劑、ACEI/ARB、ARNI、SGLT2i、MRA(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)，合并有癥狀的HFrEF患者可建議使用維立西呱(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)。②根據(jù)患者的腎功能指標(biāo)(如eGFR、血肌酐)和血鉀動(dòng)態(tài)調(diào)整聯(lián)合治療方案和用藥劑量。腎功能惡化時(shí)，優(yōu)先考慮逐步減量或停用ACEI/ARB、ARNI及MRA，SGLT2i和維立西呱的調(diào)整需根據(jù)具體情況決定。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)47.對(duì)于CKD5期合并HFrEF患者，建議低劑量啟用β受體阻滯劑治療，可考慮肼屈嗪或硝酸異山梨酯，如能耐受可考慮低劑量啟用ACEI。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能和心臟功能，根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性和腎功能變化調(diào)整治療方案。(推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2b)?CKD合并糖尿病48.CKD合并糖尿病患者，eGFR≥20mL?min?1?(1.73m2)?1時(shí)，推薦優(yōu)先選擇能夠同時(shí)延緩CKD進(jìn)展和降低血糖水平的SGLT2i。eGFR≥30

mL?min?1?(1.73m2)?1的患者推薦聯(lián)合使用二甲雙胍。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)49.根據(jù)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，可考慮SGLT2i聯(lián)合ACEI/ARB。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)50.SGLT2i聯(lián)合ACEI/ARB治療并達(dá)到最大耐受劑量后，仍有CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議可酌情加用nsMRA。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b)51.SGLT2i和二甲雙胍治療后血糖仍不達(dá)標(biāo)，或不能使用上述兩種藥物時(shí)，推薦使用GLP-1RA。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a)?CKD合并貧血52.未透析CKD患者啟動(dòng)貧血治療前和鐵劑治療中需評(píng)估鐵代謝狀況，包括血清鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、低色素紅細(xì)胞比例（HRC）、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（CHr）等，以適時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整鐵劑治療。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)水平1a)53.存在絕對(duì)鐵缺乏的患者，無論是否接受紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）都建議給予鐵劑治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)水平2b）。存在功能性鐵缺乏的患者，在啟動(dòng)ESA或HIF-PHI之前或同時(shí)給予鐵劑治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)水平2c）。對(duì)TSAT≤30%且SF≤500μg/L的患者，在未啟動(dòng)ESA或HIF-PHI治療前，為減少用藥劑量、增加血紅蛋白（HGB）濃度，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)，可啟動(dòng)鐵劑治療（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)水平2c）。54.HGB≤100g/L的CKD患者，建議啟用ESA或HIF-PHI治療腎性貧血（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)水平1a）。對(duì)HGB>100g/L的貧血患者，有升高HGB水平以改善生活質(zhì)量需求時(shí)可考慮啟動(dòng)ESA或HIF-PHI的個(gè)體化治療（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)水平5）。55.合理劑量的ESA或HIF-PHI治療后不能達(dá)到和/或穩(wěn)定維持HGB靶目標(biāo)的患者（HGB<110g/L），應(yīng)評(píng)估加重貧血的危險(xiǎn)因素，以及是否合并其他導(dǎo)致貧血的疾病，并針對(duì)病因治療，避免盲目增加藥物劑量。(推薦強(qiáng)度D，證據(jù)水平5)56.對(duì)有明顯貧血癥狀、HGB<60g/L、存在活動(dòng)性出血或術(shù)前需提高HGB水平的患者，考慮輸血治療。(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)水平1a)?水電解質(zhì)和酸堿失衡57.推薦CKD患者首次就診和后續(xù)每次就診時(shí)評(píng)估血電解質(zhì)指標(biāo)，包括血鉀、鈉、氯、HCO??水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿失衡并盡早干預(yù)。（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1c）（1）CKD合并高鉀血癥58.積極尋找高鉀血癥誘因并及時(shí)去除誘因。使用了ACEI/ARB的患者，如合并高鉀血癥時(shí)，建議應(yīng)通過控制飲食和降鉀藥物等方法，以維持ACEI/ARB劑量。（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）59.未使用RAAS阻斷劑且合并高鉀血癥的CKD患者，建議優(yōu)先考慮使用SGLT2i作為延緩CKD進(jìn)展藥物。（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)2a）60.推薦新型鉀離子結(jié)合劑[如環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）]或傳統(tǒng)陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）用于高鉀血癥的短期治療。（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b）61.推薦新型鉀離子結(jié)合劑（如SZC）用于慢性高鉀血癥的長(zhǎng)期維持治療。（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1b）（2）CKD合并代謝性酸中毒62.對(duì)合并代謝性酸中毒的CKD患者，考慮使用口服補(bǔ)堿治療（碳酸氫鈉或檸檬酸鈉）以及飲食干預(yù)（低蛋白飲食或以植物性飲食為主）糾正酸中毒。嚴(yán)重酸中毒者（二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L）需及時(shí)靜脈補(bǔ)堿或透析治療。（推薦強(qiáng)度C，證據(jù)水平4）63.推薦治療過程中積極監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和血壓，注意可能同時(shí)合并存在的高鉀血癥，維持血清碳酸氫鹽水平不超過正常上限（<26mmol/L），且對(duì)血壓控制、血鉀或體液狀態(tài)無不良影響。（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)水平1c）?CKD合并高尿酸血癥64.