脅腹開放性損傷查房

脅腹開放性損傷查房一、前言脅腹開放性損傷是一種較為嚴重的創(chuàng)傷情況，可導致腹腔內重要臟器的損傷，危及患者生命。及時準確的護理評估、合理有效的護理措施以及對并發(fā)癥的密切觀察與護理，對于促進患者康復、降低死亡率至關重要。本次查房旨在對一例脅腹開放性損傷患者的護理過程進行全面梳理和總結，以提高我們對這類患者的護理水平。二、病例介紹患者，男性，35歲，因意外被銳器刺傷脅腹部入院。受傷后即感脅腹部劇烈疼痛，伴有出血。入院時患者面色蒼白，表情痛苦，血壓80/50mmHg，心率120次/分。急診行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)肝臟破裂，給予縫合止血處理，同時清理腹腔內積血及異物。術后患者轉入重癥監(jiān)護病房進一步治療。三、護理評估（一）生命體征監(jiān)測術后密切監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征?；颊咝g后體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，考慮與手術創(chuàng)傷及吸收熱有關。血壓在術后初期波動較大，經過積極補液及血管活性藥物應用后逐漸穩(wěn)定在正常范圍。心率維持在100-120次/分，呼吸頻率20-24次/分。（二）傷口情況觀察觀察脅腹部傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、壓痛。術后傷口敷料有少量血性滲出，及時給予更換。術后第3天，傷口周圍皮膚無明顯紅腫，壓痛減輕，提示傷口愈合良好。（三）腹腔引流管護理患者留置腹腔引流管，妥善固定引流管，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、性質和量，術后初期引流液為暗紅色血性液體，量約50-100ml/h，隨著病情好轉，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。若引流液突然減少或增多，顏色異常，如出現(xiàn)鮮紅色血液或渾濁液體，及時報告醫(yī)生處理。（四）腹部體征評估定時檢查患者腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。術后早期患者腹部有輕度壓痛，隨著病情恢復，壓痛逐漸減輕。若腹膜刺激征加重，提示可能存在腹腔內出血、感染等并發(fā)癥。（五）心理狀態(tài)評估患者因意外受傷且病情較重，存在焦慮、恐懼等心理。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護理診斷（一）疼痛與脅腹部創(chuàng)傷有關（二）體液不足與創(chuàng)傷后出血、液體丟失有關（三）潛在并發(fā)癥：腹腔內出血、感染、肝腎功能損害等（四）焦慮與病情嚴重及對預后擔憂有關五、護理目標與措施（一）疼痛護理1.目標：減輕患者疼痛，提高舒適度。2.措施：-評估患者疼痛的性質、程度、部位及持續(xù)時間，根據(jù)評估結果給予相應的止痛措施。-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，減輕傷口張力，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。-與患者溝通交流，分散其注意力，如通過聽音樂、聊天等方式緩解疼痛。（二）體液不足護理1.目標：維持患者水、電解質及酸堿平衡，補充有效循環(huán)血量。2.措施：-密切觀察患者生命體征、尿量及皮膚黏膜情況，準確記錄24小時出入量。-建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，糾正休克。-監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓調整補液速度和量。-遵醫(yī)囑補充電解質及膠體溶液，維持水、電解質及酸堿平衡。（三）潛在并發(fā)癥的觀察及護理1.腹腔內出血-觀察要點：密切觀察患者生命體征，尤其是血壓、心率變化；觀察腹腔引流液的顏色、性質和量；觀察腹部體征，有無腹脹、腹痛加重等。-護理措施：若發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心率增快，腹腔引流液突然增多且為鮮紅色血液，立即報告醫(yī)生，做好再次手術止血的準備。2.感染-觀察要點：監(jiān)測患者體溫變化，觀察傷口有無紅腫、滲液，腹腔引流液有無渾濁、異味，有無咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。-護理措施：嚴格遵守無菌操作原則，定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥。加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應。3.肝腎功能損害-觀察要點：監(jiān)測患者肝功能、腎功能指標，如轉氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮等；觀察患者有無黃疸、少尿或無尿等癥狀。-護理措施：避免使用對肝腎功能有損害的藥物。給予患者足夠的營養(yǎng)支持，保證蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質的攝入。密切觀察患者肝腎功能變化，及時報告醫(yī)生處理。（四）焦慮護理1.目標：緩解患者焦慮情緒，增強其對治療的信心。2.措施：-主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。-向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增加患者對疾病的了解，減輕其恐懼心理。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）腹腔內出血術后第2天，患者突然出現(xiàn)血壓下降至75/45mmHg，心率增快至130次/分，腹腔引流液量較前明顯增多，且為鮮紅色血液。立即報告醫(yī)生，迅速建立多條靜脈通路，快速補液、輸血，同時做好再次手術止血的準備。經積極搶救，患者血壓逐漸回升，心率減慢，隨后進行了急診剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)肝臟縫合處有少量滲血，給予再次縫合止血后，患者病情逐漸穩(wěn)定。（二）感染術后第5天，患者體溫持續(xù)升高，波動在38.8℃-39.5℃之間，傷口周圍皮膚紅腫，壓痛明顯，腹腔引流液渾濁，有異味?？紤]傷口感染及腹腔感染，遵醫(yī)囑加強傷口換藥，每天更換敷料2次，保持傷口清潔。同時，抽取腹腔引流液及血標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結果選用敏感抗生素治療。加強呼吸道護理，鼓勵患者咳痰，給予霧化吸入，防止肺部感染。經過積極治療，患者體溫逐漸下降，傷口及腹腔感染得到控制。（三）肝腎功能損害術后第7天，患者肝功能指標轉氨酶、膽紅素升高，腎功能指標肌酐、尿素氮也出現(xiàn)異常。考慮與手術創(chuàng)傷、失血及藥物應用等因素有關。立即調整治療方案，停用可能損害肝腎功能的藥物，給予保肝、護腎藥物治療。密切觀察患者肝腎功能變化，加強營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質及維生素。經過一段時間的治療，患者肝腎功能逐漸恢復正常。七、健康教育（一）飲食指導告知患者術后飲食應循序漸進，從流食、半流食逐漸過渡到普食。鼓勵患者多攝入富含蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）休息與活動指導患者術后保證充足的休息，避免過度勞累。根據(jù)患者病情恢復情況，逐漸增加活動量。術后早期可在床上進行翻身、四肢活動等，防止肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓形成。待傷口愈合良好，可在床邊坐立、行走，逐漸增加活動范圍。（三）傷口護理告知患者保持傷口清潔干燥，避免劇烈運動及外力碰撞傷口。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲血、滲液或疼痛加重等情況，及時就醫(yī)。（四）康復指導向患者介紹康復訓練的重要性及方法，鼓勵患者積極配合康復治療。如進行呼吸訓練、肢體功能鍛煉等，以促進身體功能恢復。（五）定期復查告知患者術后需定期復查，以便及時了解身體恢復情況。一般術后1個月、3個月、6個月需復查肝功能、腹部超聲等檢查，如有不適隨時就診。八、總結通過對該例脅腹開放性損傷患者的護理查房，我們全面了解了這類患者的護理要點。從護理評估、護理診斷到護理目標與措施的制定，以及對并發(fā)癥的觀察及護理，每一個環(huán)節(jié)都至關重要。在護理過程中，我們密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理了腹腔內出血、感染、肝腎功能損害等并發(fā)癥，通過有效的護理措施，患者病情逐漸好轉，最終康復出院。同時，我們也對患者進行了全面的健康教育，提高了患者的自我護理能力和康復意識。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對脅腹開放性損傷患者的護理，不斷總結經驗，提高護理質量，為患者的健康保駕護航。此次查房也讓我們深刻認識到，對于重癥創(chuàng)傷患者，團隊協(xié)作至關重要。醫(yī)生、護士