眶底骨折查房

眶底骨折查房一、前言眶底骨折是眼科及頜面外科常見(jiàn)的一種外傷疾病，多由面部遭受鈍性暴力引起。這種骨折不僅會(huì)影響眼部的外觀和功能，還可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響。通過(guò)本次查房，我們旨在全面了解眶底骨折患者的病情，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致面部受傷后出現(xiàn)右眼腫脹、疼痛、復(fù)視3天入院?；颊咦允鲕嚨湑r(shí)面部右側(cè)直接受到撞擊，當(dāng)即感右眼周圍疼痛，隨后出現(xiàn)腫脹，視物成雙。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可。右眼眼瞼明顯腫脹，皮下淤血，眼球運(yùn)動(dòng)受限，向上、下、內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，伴有復(fù)視。眶下區(qū)壓痛明顯，可觸及骨擦感。眼部CT檢查提示右側(cè)眶底骨折，骨折片向下移位，部分嵌入上頜竇內(nèi)。三、護(hù)理評(píng)估1.身體狀況評(píng)估-眼部癥狀：密切觀察患者右眼腫脹、疼痛、淤血情況，以及眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視的變化。腫脹程度在入院后逐漸加重，至第3天達(dá)到高峰，隨后開(kāi)始緩慢消退。疼痛在受傷初期較為劇烈，隨著時(shí)間推移有所減輕，但仍在活動(dòng)眼球時(shí)明顯加重。復(fù)視癥狀持續(xù)存在，影響患者的日常生活，如行走、視物等。-面部情況：觀察眶下區(qū)有無(wú)壓痛、畸形，以及骨擦感是否存在?？粝聟^(qū)壓痛在入院后一直較為明顯，骨擦感在受傷后3天內(nèi)可觸及，之后逐漸不明顯。-生命體征：患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等異常情況。2.心理狀況評(píng)估患者因面部受傷導(dǎo)致外觀改變及復(fù)視，對(duì)日常生活和工作造成較大影響，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂情緒。擔(dān)心面部畸形無(wú)法恢復(fù)，復(fù)視癥狀長(zhǎng)期不緩解，影響自己的社交和職業(yè)發(fā)展。在與患者溝通中，能明顯感受到他的不安和對(duì)康復(fù)的渴望。3.生活自理能力評(píng)估由于右眼疼痛、復(fù)視，患者在日常生活中如洗漱、進(jìn)食、穿衣等方面存在一定困難，生活自理能力下降。例如，患者在洗漱時(shí)因右眼疼痛不敢用力擦拭，進(jìn)食時(shí)因復(fù)視影響判斷食物位置，穿衣時(shí)動(dòng)作也變得遲緩。四、護(hù)理診斷1.疼痛與眶底骨折、軟組織損傷有關(guān)2.焦慮與面部外觀改變、復(fù)視及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性傷口或手術(shù)切口有關(guān)（若有）4.生活自理缺陷與眼部疼痛、復(fù)視導(dǎo)致行動(dòng)不便有關(guān)5.知識(shí)缺乏缺乏眶底骨折相關(guān)的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛-護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛，使其疼痛程度控制在可忍受范圍內(nèi)。-護(hù)理措施-評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作規(guī)律，以便采取針對(duì)性的止痛措施。-指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫受傷部位。如睡覺(jué)時(shí)可墊高頭部，減輕眼部腫脹，緩解疼痛。-給予心理支持，通過(guò)與患者聊天、播放輕松音樂(lè)等方式分散其注意力，緩解疼痛帶來(lái)的焦慮情緒。-根據(jù)醫(yī)囑合理使用止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。在使用止痛藥物后，患者的疼痛程度有所減輕，能夠更好地休息。2.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒，增強(qiáng)其對(duì)治療和康復(fù)的信心。-護(hù)理措施-主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受和擔(dān)憂，給予充分的關(guān)心和安慰。-向患者詳細(xì)介紹眶底骨折的治療方法、預(yù)后情況，通過(guò)成功案例增強(qiáng)其康復(fù)信心。例如，向患者介紹了一位類似病情的患者，經(jīng)過(guò)積極治療后恢復(fù)良好，面部外觀和視力都基本恢復(fù)正常，讓患者看到了希望。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。家屬的陪伴使患者感受到溫暖和鼓勵(lì)，焦慮情緒明顯減輕。-協(xié)助患者進(jìn)行一些放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，幫助其緩解緊張情緒。3.有感染的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染的發(fā)生。-護(hù)理措施-密切觀察傷口情況（若有），保持傷口清潔干燥，定期換藥。觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、異味等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或漱口水漱口，防止口腔細(xì)菌滋生引發(fā)感染。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。在使用抗生素期間，患者未出現(xiàn)感染跡象。-保持病房環(huán)境清潔，定期通風(fēng)換氣，限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。4.生活自理缺陷-護(hù)理目標(biāo)：提高患者生活自理能力，滿足其基本生活需求。-護(hù)理措施-協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日常生活護(hù)理，動(dòng)作要輕柔，避免加重患者疼痛。-根據(jù)患者的復(fù)視情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。如告知患者在視物時(shí)可先閉上一只眼睛，待適應(yīng)后再逐漸嘗試雙眼視物。同時(shí)，在病房?jī)?nèi)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，幫助患者熟悉環(huán)境，減少因復(fù)視而導(dǎo)致的意外傷害。-鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下，逐漸增加自主活動(dòng)，如自行翻身、坐起等，提高其生活自理能力。隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者的生活自理能力逐漸提高，能夠在他人協(xié)助下完成更多的日常生活活動(dòng)。5.知識(shí)缺乏-護(hù)理目標(biāo)：使患者及家屬了解眶底骨折相關(guān)的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。-護(hù)理措施-采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解眶底骨折的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)過(guò)程。通過(guò)圖片、視頻等形式進(jìn)行直觀展示，幫助他們更好地理解。-介紹飲食注意事項(xiàng)，告知患者應(yīng)多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚(yú)類、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。-指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉，如眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、眨眼等，以防止眼球粘連和肌肉萎縮。向患者詳細(xì)示范鍛煉的方法和頻率，讓患者能夠正確進(jìn)行鍛煉。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.眼球陷沒(méi)-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者眼球位置，對(duì)比雙側(cè)眼球，注意有無(wú)眼球陷沒(méi)的跡象。觀察患者眼球陷沒(méi)的程度是否逐漸加重，以及有無(wú)其他伴隨癥狀，如視力下降、眼部疼痛加劇等。-護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)眼球陷沒(méi)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于輕度眼球陷沒(méi)，可通過(guò)佩戴眼罩等方式進(jìn)行外觀改善；對(duì)于嚴(yán)重眼球陷沒(méi)，可能需要進(jìn)一步手術(shù)治療。同時(shí)，告知患者及家屬眼球陷沒(méi)的相關(guān)情況，做好心理準(zhǔn)備。2.復(fù)視-觀察要點(diǎn)：持續(xù)觀察患者復(fù)視癥狀的變化，包括復(fù)視的程度、范圍以及對(duì)日常生活的影響。了解患者在不同注視方向時(shí)復(fù)視的情況，判斷復(fù)視是否隨著病情好轉(zhuǎn)而減輕。-護(hù)理措施：根據(jù)復(fù)視情況給予相應(yīng)的護(hù)理。如前面提到的指導(dǎo)患者單眼視物，幫助患者適應(yīng)復(fù)視狀態(tài)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者積極配合治療，隨著骨折的愈合，復(fù)視癥狀有望逐漸改善。若復(fù)視長(zhǎng)期不緩解，可考慮進(jìn)一步的眼科檢查和治療。3.眶下神經(jīng)損傷-觀察要點(diǎn)：觀察患者眶下區(qū)皮膚感覺(jué)，詢問(wèn)患者是否有麻木、刺痛等異常感覺(jué)。檢查患者面部表情，看是否存在患側(cè)面部感覺(jué)減退或異常。-護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)眶下神經(jīng)損傷，告知患者及家屬這是骨折可能出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，讓他們了解恢復(fù)過(guò)程可能較長(zhǎng)。給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行面部按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)講解眶底骨折的發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后情況，讓他們對(duì)疾病有全面的了解，消除恐懼和焦慮心理。強(qiáng)調(diào)積極配合治療和護(hù)理的重要性，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.飲食指導(dǎo)告知患者飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，以免加重局部炎癥反應(yīng)。3.眼部護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉搓眼睛。按照醫(yī)囑正確使用眼藥水或眼膏，預(yù)防眼部感染。告知患者在眼部腫脹消退后，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)难鄄繜岱?，促進(jìn)血液循環(huán)，但要注意溫度適宜，避免燙傷。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)向患者強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部功能鍛煉，如眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、眨眼等。鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。同時(shí)，告知患者在康復(fù)過(guò)程中如有任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.出院指導(dǎo)囑咐患者出院后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。按照醫(yī)囑定期復(fù)查，以便及時(shí)了解骨折愈合情況和眼部功能恢復(fù)情況。如有復(fù)視加重、眼部疼痛等異常情況，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)眶底骨折患者的查房，我們對(duì)眶底骨折的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從患者入院時(shí)的全面評(píng)估，到制定針對(duì)性的護(hù)理診斷和目標(biāo)，再到實(shí)施具體的護(hù)理措施以及對(duì)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們注重患者的身心整體護(hù)理，不僅關(guān)注身體疾病的康復(fù)，還重視患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。通過(guò)與患者及家屬的密切溝通，給予他們充分的健康教育，提高了他們對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力。在今后的工作中，我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)于眶底骨折患者，要更加注重早期干預(yù)和個(gè)性化護(hù)理，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)，