內(nèi)科學(xué)：肺栓塞診療進(jìn)展與臨床實(shí)踐

內(nèi)科學(xué)：肺栓塞診療進(jìn)展與臨床實(shí)踐演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理機(jī)制03臨床表現(xiàn)與評(píng)估04診斷方法與流程05治療策略與進(jìn)展06預(yù)防與長(zhǎng)期管理01疾病概述01疾病概述PART定義與流行病學(xué)特征01定義肺栓塞是由于體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。02流行病學(xué)特征肺栓塞的發(fā)病率和死亡率都較高，特別是在住院患者中更為常見(jiàn)，且年齡越大發(fā)病率越高。危險(xiǎn)因素與高危人群血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢和血液瘀滯等是肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期臥床、肥胖、妊娠、靜脈曲張、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷等患者是肺栓塞的高危人群。高危人群0102臨床分類(lèi)與疾病分級(jí)根據(jù)栓子來(lái)源可分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等，其中以肺血栓栓塞最為常見(jiàn)。臨床分類(lèi)根據(jù)臨床表現(xiàn)和肺動(dòng)脈阻塞程度，可將肺栓塞分為高危、中危、低危三個(gè)等級(jí)。高危患者病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)救治；中?；颊卟∏檩^為嚴(yán)重，需積極治療；低?；颊甙Y狀較輕，預(yù)后較好。疾病分級(jí)02病理生理機(jī)制PART血栓形成與栓塞機(jī)制下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓脫落，或上腔靜脈系統(tǒng)血栓脫落。血栓來(lái)源栓塞途徑栓塞影響血栓通過(guò)體循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈栓塞。造成肺動(dòng)脈高壓，影響氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥和呼吸衰竭。血流動(dòng)力學(xué)代償反應(yīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，血管收縮，以提高心輸出量和血壓。01體液調(diào)節(jié)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管收縮，增加外周阻力，以維持血壓。02呼吸調(diào)節(jié)呼吸加深加快，以增加肺泡通氣量，提高氧分壓，促進(jìn)氣體交換。03右心功能不全進(jìn)展靜脈回流受阻右心室排血功能受損，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈回流受阻，出現(xiàn)下肢水腫、肝腫大、腹水等右心衰竭癥狀。03右心室壁張力增高，心室肌纖維伸長(zhǎng)，心室壁肥厚，心室腔擴(kuò)大，心室功能受損。02右心室擴(kuò)大右心室衰竭肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞變性、壞死，右心室擴(kuò)大，最終導(dǎo)致右心衰竭。0103臨床表現(xiàn)與評(píng)估PART呼吸困難是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)不明原因的呼吸困難，活動(dòng)后加重。胸痛胸痛是肺栓塞的常見(jiàn)癥狀，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛?？┭┭欠嗡ㄈ挠忠恢匾Y狀，多為小量咯血，鮮紅色。其他癥狀如咳嗽、心悸、昏厥等，部分患者可出現(xiàn)腿部或盆腔疼痛。典型癥狀與體征識(shí)別臨床評(píng)分工具（Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分）根據(jù)臨床癥狀、體征及患者患肺栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，將患者分為低、中、高三個(gè)危險(xiǎn)度級(jí)別。Wells評(píng)分結(jié)合了臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等多項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)肺栓塞進(jìn)行更為準(zhǔn)確的危險(xiǎn)度分層，指導(dǎo)臨床治療。Geneva評(píng)分血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分層高危患者出現(xiàn)休克、低血壓等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，需緊急處理。01中?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全或心肌損傷等表現(xiàn)。02低?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全或心肌損傷等表現(xiàn)，但存在深靜脈血栓等危險(xiǎn)因素。0304診斷方法與流程PART影像學(xué)檢查（CTPA、V/Q顯像）能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是確診肺栓塞的重要手段。具有無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）通過(guò)比較肺通氣和血流的變化，判斷是否存在肺栓塞。其中，V代表通氣，Q代表血流。V/Q顯像（通氣/血流顯像）0102D-二聚體檢測(cè)D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，肺栓塞時(shí)，因血栓的纖溶過(guò)程，D-二聚體含量會(huì)升高。解讀D-二聚體升高并不一定意味著肺栓塞，還可能是其他疾病如深靜脈血栓、腫瘤等引起的，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。D-二聚體檢測(cè)與解讀鑒別診斷要點(diǎn)急性心肌梗塞也會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，但常有高血壓、冠心病史，心電圖有特征性改變。與急性心肌梗塞鑒別與肺炎鑒別與支氣管哮喘鑒別肺炎也可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，但多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，胸部CT有肺部炎癥改變。支氣管哮喘多表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，聽(tīng)診有廣泛的哮鳴音，多有過(guò)敏史，使用支氣管擴(kuò)張劑后癥狀可緩解。05治療策略與進(jìn)展PART預(yù)防血栓栓塞、降低死亡率、減輕癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)。肝素、華法林、低分子量肝素、利伐沙班等。常規(guī)劑量下，肝素需持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整劑量。起始劑量需根據(jù)患者情況調(diào)整，需定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），維持INR在2.5左右?？鼓委熞?guī)范與藥物選擇抗凝治療的目的藥物選擇肝素的應(yīng)用華法林的使用溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證6px6px6px溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，恢復(fù)肺組織血流灌注，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能。溶栓治療的目的近期有活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠期婦女等。禁忌證中危及以上肺栓塞患者，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。適應(yīng)證010302尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。常用溶栓藥物04介入治療的指征有溶栓禁忌證或溶栓治療無(wú)效的患者，以及高危肺栓塞患者。介入治療方法導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)、經(jīng)皮肺動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等。外科治療的指征介入治療無(wú)法實(shí)施或效果不佳的患者，以及需同時(shí)處理其他心臟疾病的患者。外科手術(shù)方法肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、肺葉切除術(shù)等。介入與外科干預(yù)指征06預(yù)防與長(zhǎng)期管理PART靜脈血栓預(yù)防方案使用抗凝藥物如肝素、華法林等，以降低血液凝固性，預(yù)防血栓形成。藥物預(yù)防使用彈力襪、氣囊壓迫裝置等機(jī)械性裝置，促進(jìn)下肢血液回流，防止血栓形成。機(jī)械預(yù)防鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。早期活動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系病史評(píng)估評(píng)估患者是否有靜脈血栓病史、家族遺傳史等，以確定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。01血液學(xué)檢查監(jiān)測(cè)血液凝固功能、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。02影像學(xué)檢查定期進(jìn)行超聲、CT等影像學(xué)檢查，評(píng)估血管狀況及血栓情況