機(jī)器人肝膽胰手術(shù)研究進(jìn)展2025

機(jī)器人肝膽胰手術(shù)研究進(jìn)展2025機(jī)器人手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，因?yàn)槠涫中g(shù)視野效果更好，機(jī)器人手臂更加靈活，對(duì)于精細(xì)操作更加穩(wěn)定，目前正在廣泛地應(yīng)用于臨床，尤其在肝膽胰腺外科中發(fā)揮著不可替代的作用。本文匯總了國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀并結(jié)合筆者自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前機(jī)器人在胰腺外科、肝臟外科、膽道外科的研究進(jìn)展與臨床效果進(jìn)行回顧，并展望了機(jī)器人手術(shù)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。自從2000年達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床后，外科手術(shù)進(jìn)入機(jī)器人探索時(shí)代。近年來(lái)，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)發(fā)展迅速，廣泛應(yīng)用于普外、胸外、婦科等多個(gè)學(xué)科，目前已經(jīng)有超過(guò)70個(gè)國(guó)家投入使用達(dá)芬奇機(jī)器目的[1,2]。由于肝膽胰腺外科手術(shù)部位較深、空間不足、解剖復(fù)雜、手術(shù)精密度要求高，因此其對(duì)于機(jī)器人應(yīng)用需筆者團(tuán)隊(duì)自2012年以來(lái)已經(jīng)完成近8000例機(jī)器人肝膽胰手術(shù)，特此結(jié)(一)機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(roboticpancreaticoduodenectomy,開(kāi)放性胰十二指腸切除術(shù)(openpancreaticoduodenectomy,OPD)和腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD)是該手術(shù)的主要手術(shù)方式，術(shù)后胰漏、膽漏、術(shù)后出血等并發(fā)癥是影響患者術(shù)后住院時(shí)間、短期內(nèi)再次住院的主要原因。2003年，Giulianotti等[3]首次報(bào)道了RPD。為了評(píng)估RPD與傳統(tǒng)OPD的優(yōu)雖然在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生中未見(jiàn)明顯差異，但是RPD術(shù)中出血更少，術(shù)后住院時(shí)間更短[4]。這與Shi等[5]的研究結(jié)果類似，RPD均顯示具有較高的安全性及可行性。而對(duì)于同樣作為微創(chuàng)手術(shù)代表的RPD和LPD,Khachfe等[6]比較了兩者術(shù)后的短期結(jié)局，認(rèn)為RPD總體并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥均要顯著少于LPD,其術(shù)后短期結(jié)局更好。對(duì)于肥胖患者及老年患者來(lái)說(shuō)，RPD手術(shù)依舊安全可行，肥胖和年齡并非RPD的手術(shù)禁忌[7,8]。由于胰腺位于腹膜后，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，胰十二指腸切除手術(shù)難度較高。筆者為減少手術(shù)難度，易于新性地提出了“L孔、R孔”的概念，開(kāi)創(chuàng)了LR式RPD的術(shù)式，降低了術(shù)后出血和胃排空延遲的發(fā)生[9]。而在L孔的基礎(chǔ)上，筆者所改良的胰腸吻合方式——單針全層胰腸吻合(“301”胰腸吻合),也大大縮短了胰腸吻合的時(shí)間[10,11]。為了增加胰腺腫瘤的可切除性，減少術(shù)中出血，有學(xué)者提出了“動(dòng)脈優(yōu)先”、“鉤突先行”的策略[12,13]。但切除較為困難，筆者提出的“環(huán)血管技術(shù)”,沿著血管長(zhǎng)軸游離血管，清(二)機(jī)器人胰體尾切除術(shù)的研究進(jìn)展用。Lof等[15]在一項(xiàng)多中心國(guó)際傾向性匹配評(píng)分的研究中共納入402例機(jī)器人遠(yuǎn)端胰腺切除(roboticdistal例腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除(laparoscopicdistalpancreatectomy,LDP)患者，發(fā)現(xiàn)兩者主要并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，但是RDP組開(kāi)腹率、保脾率及再住院率均較LDP組低。對(duì)于胰體尾的良性腫瘤來(lái)說(shuō)，保留脾臟的胰體尾切除是最理想的手術(shù)方式，保留脾臟可以板升高和兇險(xiǎn)性感染等并發(fā)癥。為探究機(jī)器留脾臟方面的優(yōu)劣性，Rompianesi等[16]匯集11項(xiàng)研究進(jìn)行Meta法根治性上翻式胰脾切除術(shù)”,其手術(shù)效果及臨床獲益較好，并且充分發(fā)揮了機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[17,18]。在涉及胰腺損傷的手術(shù)上，如果損傷損傷，而且胰漏時(shí)由于胰蛋白酶更容易與腸激酶結(jié)合會(huì)使胰漏更加嚴(yán)重。因此筆者提出了“胰管修復(fù)外科”的理念，主要端端吻合術(shù)、分支型胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤局部切除術(shù)等術(shù)式[19,20],在實(shí)踐中證實(shí)了機(jī)器人胰管修復(fù)的安全性與可行人體生理結(jié)構(gòu)，最大限度保留了胰腺內(nèi)、外分泌的功能[21]。此外，為了單孔機(jī)器人胰腺手術(shù)的可行性[22]。后續(xù)筆者又積累了一些單孔機(jī)器人胰腺手術(shù)病例，為該術(shù)式的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[23]。在機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)期內(nèi)的安全性方面，Klompmaker等[24]的研究認(rèn)為只要存在規(guī)范化培訓(xùn)，早期RDP的安全性不受影響，而且可以立刻減少患者住院時(shí)間。筆者也在研究中發(fā)現(xiàn)機(jī)器人根治性順行模塊化胰脾切除的學(xué)習(xí)期、平臺(tái)期和成熟期在并發(fā)癥和死亡率方面沒(méi)有明顯差異[25]。因此RDP即使在早期學(xué)習(xí)階段也是安全可行的，這對(duì)于機(jī)器人在肝臟外科方面，機(jī)器人手術(shù)近年來(lái)也有眾多報(bào)道，對(duì)于解剖性肝切除、似于胰腺外科，機(jī)器人肝臟手術(shù)也同樣具有較好鏡肝切除失血量更少，開(kāi)腹率更低，在肝硬當(dāng)擴(kuò)展至半肝切除時(shí)也是如此，例如在Chong等[27]一項(xiàng)989例的傾向性評(píng)分匹配發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡右半肝切除相比，機(jī)器后住院時(shí)間更短，開(kāi)腹率更低的優(yōu)勢(shì)。這在Cai等[28]的研究中得到進(jìn)有穩(wěn)定的作用，筆者團(tuán)隊(duì)提出的“四區(qū)三相導(dǎo)航清晰顯示肝臟腫瘤，有助于手術(shù)切除[29]。機(jī)器人對(duì)于一些復(fù)雜手術(shù)具有很好的效果，肖元宏等[30]報(bào)道了1例6歲兒童機(jī)器人右肝大血管瘤的成功案例；Kim等[31]的研究也發(fā)現(xiàn)，在肝移植活體供體切除術(shù)，為單孔機(jī)器人肝切除提供了安全可行的技術(shù)指導(dǎo)[32]。切除術(shù)對(duì)于患者的長(zhǎng)期生存結(jié)局沒(méi)有影響。筆者得益于腫瘤的RO切除，減少轉(zhuǎn)移可能。目前臨床上應(yīng)用較多的解剖性肝切除主要基于Couinaud分段法，該分段法將每個(gè)段認(rèn)為是一個(gè)具有流入流出通道的獨(dú)立單位。但是筆者根據(jù)一系列相互獨(dú)立，而是可以相互影響，肝內(nèi)血管與肝此提出了“肝臟流域?qū)W說(shuō)”[34]。在此基礎(chǔ)上，筆者進(jìn)一步提出了肝臟的“靶域切除技術(shù)”,筆者認(rèn)為根據(jù)流域?qū)W說(shuō)來(lái)對(duì)腫瘤可能發(fā)生浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的區(qū)域進(jìn)行切除靶域劃分，進(jìn)而手術(shù)切除或許會(huì)降低腫瘤的復(fù)發(fā)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后[35]。機(jī)器人手術(shù)的蓬勃發(fā)展將更有利于劃定靶域的精準(zhǔn)(一)機(jī)器人膽管癌手術(shù)的研究進(jìn)展近年來(lái)，機(jī)器人膽道外科也備受關(guān)注，機(jī)器人肝癌根治術(shù)等相關(guān)研究時(shí)有報(bào)道[36,37]。膽道手術(shù)相對(duì)肝臟和胰腺手術(shù)，解剖尤為慎重，特別是對(duì)于肝門部膽管癌，解剖復(fù)雜，精確度要求更高，機(jī)器人手術(shù)可以更好地滿足這一需求。筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)了2016—2017年34例行機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)患者的資料，均無(wú)圍手術(shù)期死亡及二次手術(shù)出現(xiàn)，故認(rèn)為機(jī)器人肝門部膽管癌手術(shù)安全可行[38].Tee等[36]了1例復(fù)雜肝門部膽管癌患者，證實(shí)了該術(shù)式在機(jī)器人手術(shù)中的可行性[39]。盡管對(duì)于機(jī)器人肝門部膽管癌的手術(shù)研究有一些進(jìn)展，但是仍然缺少較大規(guī)模的數(shù)據(jù)支撐，其安全性和有效性(二)機(jī)器人膽囊疾病手術(shù)的研究進(jìn)展在膽囊癌的治療上，Goel等[37]的研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)比開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)術(shù)中出血更少、住院時(shí)間更短手術(shù)安全可行。與之類似，Cho等[40]也通過(guò)125例傾向性評(píng)分匹配單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用時(shí)間較多，表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[41]。鑒于機(jī)器人手術(shù)價(jià)格更高，在常規(guī)膽囊切除手術(shù)中不具備明顯選擇優(yōu)勢(shì)，但總而言之，機(jī)器人手術(shù)在保證安全性和有效性的基礎(chǔ)上具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因此在肝膽胰腺外科手術(shù)中占據(jù)著越來(lái)越重要的地位，是當(dāng)前肝膽胰腺外科手術(shù)的總體發(fā)展趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，單孔機(jī)器人手術(shù)正在不斷地被探索，它更加符合創(chuàng)傷最小化及患者利益最大化的原則。目前筆者團(tuán)隊(duì)在單孔機(jī)器人手術(shù)方面已經(jīng)取得了較好成果，并為其下一步的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[22,23,32]。此外，在5G通信技術(shù)的支持下，筆者已經(jīng)完成世界首例遠(yuǎn)程外科手術(shù)測(cè)試及首例多點(diǎn)協(xié)同遠(yuǎn)程多學(xué)科機(jī)器人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。目前世界上已經(jīng)有多個(gè)超遠(yuǎn)程手術(shù)得以實(shí)施，并取得較好的成果。機(jī)器人手術(shù)與5G通信技術(shù)的結(jié)合或許將會(huì)使醫(yī)療資源不再受到地域的限制。機(jī)器人手