新生兒缺氧缺血性腦病課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病 （Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE),概述,HIE-是指圍產(chǎn)期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害 臨床表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀 部分小兒可留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,一、病因,缺氧是HIE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原因，可發(fā)生在圍產(chǎn)期各階段，和胎兒在宮內(nèi)環(huán)境和分娩過程有密切的關系。 有人報告，不同時間發(fā)生缺氧所占的比例分別為：一般出生前20%，出生前并出生時35%，出生時35%，出生后嚴重的心肺等疾病引起的占10%,如 反復呼吸暫停、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病、心跳停止或嚴重的心動過緩；重度心力衰竭或周圍循環(huán)

2、衰竭,二、病理,缺氧缺血性腦損傷與缺氧缺血程度、時間和胎齡密切相關 病理,腦水腫 神經(jīng)元壞死 出血 腦梗死。 足月兒易發(fā)生大腦皮質(zhì)局灶性或多灶性神經(jīng)元壞死和矢狀旁區(qū)損傷，早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。,腦水腫、梗塞、壞死、出血、腦穿通、腦萎縮,病理特點： 24小時內(nèi)灶周水腫 48小時梗塞灶、壞死、出血 數(shù)周腦軟化、囊變 數(shù)周/月腦穿通畸形、腦萎縮,腦水腫、神經(jīng)元壞死,腦水腫-早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）-部位：腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期-軟化、多囊性變或瘢痕形成,出血、腦白質(zhì)軟化,出血-腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血 早產(chǎn)

3、兒-腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH） 病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間,腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,梗塞,腦梗塞,三、發(fā)病機制,（一）腦血流分布不平衡，根據(jù)缺氧缺血的嚴重程度，機體能夠不同程度的代償。如輕-中度時存在潛水反射，即體內(nèi)的血流重新分布，首先保證代謝最旺盛的部位，如基底核、丘腦、腦干和小腦等。當嚴重缺氧持續(xù)存在，代償機制喪失，首先保證腦干等生命中樞的供血，腦損傷易發(fā)生在上述代謝最旺盛的部位。 （二）腦血流自動調(diào)節(jié)功能不完善，新生兒的腦血管自主調(diào)節(jié)范圍較小，此外，缺氧缺血導致的酸中毒和低灌注壓可使腦血管的自主調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。即

4、使輕微的血壓波動也會直接影響到腦組織的末梢血管的灌注，容易導致血管破裂而引發(fā)顱內(nèi)出血，及腦缺血引發(fā)的腦損傷。 （三）腦組織代謝改變，葡萄糖是腦組織能量的主要來源，缺氧時腦組織的無氧酵解增加，組織內(nèi)乳酸堆積、ATP產(chǎn)生減少，細胞膜上鈉鉀泵、鈣泵功能不足，導致細胞內(nèi)酸中毒及毒性水腫。,腦血流改變 缺氧缺血加重腦血流重新分布 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 腦組織代謝改變 能量衰竭 細胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca2+通道開啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,發(fā) 病 機 制,缺氧缺血加重腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流,大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺

5、盛部位血流,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流,腦血流改變,大腦大動脈分布,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,腦血流改變,缺氧缺血加重腦血流重新分布,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),矢狀旁區(qū)損傷圖解,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,血壓高,血壓低,壓力被動性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,腦血流改變,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟

6、異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進入細胞內(nèi),細胞源性腦 水 腫,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細胞完整性及通透性破壞,ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤,黃嘌呤脫氫酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黃嘌呤氧化酶,氧自由基損傷,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,突觸超微結構,四、臨床表現(xiàn),意識障礙： 肌張力： 原始反射改變： 驚厥：驚厥常發(fā)生在出生24小時內(nèi) 腦水腫、顱內(nèi)高壓：則在2472小時內(nèi)最明顯,HIE臨床

7、分度,五、輔助檢查,（一）化驗檢查：通過臍血的血氣分析及電解質(zhì)結果，了解宮內(nèi)缺氧及代謝情況。CK-BB、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高。 （二）腦電圖：生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等。2周內(nèi)完全恢復者，預后一般較為良好。腦電圖表現(xiàn)為“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴重改變，尤其持續(xù)時間較長者，預示預后險惡，后遺癥嚴重。腦電圖較為經(jīng)濟、簡便及有效，對預后有指導意義。 （三）B超：生后72小時內(nèi)開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區(qū)的損傷難以鑒別。B超可床旁動態(tài)監(jiān)測，無放射線損害，費用低廉

8、，但需有經(jīng)驗者操作。,五、輔助檢查,（四）頭顱CT：有助于了解顱內(nèi)出血的部位及程度，對識別基底節(jié)丘腦損傷、腦梗死及腦室周圍白質(zhì)軟化也有一定的參考作用。待患兒生命體征平穩(wěn)，一般生后47天檢查為宜，可分為四級：正常：腦實質(zhì)所有區(qū)域密度正常；斑點狀：區(qū)域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；彌漫狀：兩個區(qū)域以上密度減低；全部大腦半球普遍密度減低，灰白質(zhì)差別消失，側腦室變窄。有病變者34周宜復查，如果出現(xiàn)腦空洞、萎縮性改變，預示預后不佳，臨床后遺癥會相繼出現(xiàn)。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。 （五）磁共振成像：對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感

9、。此外，近年來，彌散成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內(nèi)）即可提供直接和重要的影像學信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。,六、診斷與鑒別診斷,HIE的主要依據(jù)，若同時具備如下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診。本診斷標準僅適用于足月兒。 （一）有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心l00次，持續(xù)5分鐘以上；和或羊水度污染），或者在分娩過程中有明顯窒息史。 （二）出生時有重度窒息：Apgar評分1分鐘3分，并延續(xù)至5分鐘時

10、仍5分；或者出生時臍動脈血氣pH7.0。 （三）出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。 （四）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,七、治療-（一）三項支持療法,1.保持良好通氣、換氣功能：保持氧分壓在5070mmHg，二氧化碳分壓正常。 2.保證良好循環(huán)功能：心率、血壓維持在正常范圍，可予以生理鹽水擴容，必要時可應用多巴胺25ug/kgmin，如效果

11、不佳，可加用多巴酚丁胺25ug/kgmin。 3.維持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般維持在68mg/kgmin，必要時可維持至810mg/kgmin。根據(jù)病情盡早開奶或喂糖水，保證熱量的攝入。密切監(jiān)測血糖，及時處理高血糖、低血糖。,七、治療-（二）三項對癥處理,1.控制驚厥：苯巴比妥，負荷量20mg/kg，緩慢靜注，若不能控制驚厥，l小時后可追加10mg/kg，1224小時后改為維持量，每日35 mg/kg。頑固性驚厥，可加用安定，每次0.10.3mg/kg緩慢靜脈推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸。也可以加用咪達唑侖，劑量每次0.050.2mg/kg靜脈滴注，24小時重

12、復1次或持續(xù)靜脈滴注0.40.6ug/（kgmin），最大量為6ug/（kgmin）。兩藥合用時應注意抑制呼吸的可能性，高膽紅素血癥患兒慎用安定。 2.降低顱內(nèi)壓：限制液量，每日液體總量不超過6080 ml/kg。降顱壓首選呋塞米脫水，每次0.51mg/kg，靜注，爭取23天使顱內(nèi)壓降至正常。嚴重者可用20%甘露醇，每次0.250.5g/kg，靜注，每4-6小時1次。糖皮質(zhì)激素一般不主張使用。 3.消除腦干癥狀：重度HIE臨床出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變，可應用納洛酮，劑量為0.050.1mg/kg，靜脈注射，連用23天或用至癥狀消失，如無效應及時予以恰當?shù)暮粑С执胧?七、治療-（三）階段性治療目標及療程,1. 生后3天內(nèi)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 2. 生后410天：治療重點為營養(yǎng)腦細胞，促進神經(jīng)細胞生長的藥物（如神經(jīng)生長因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷膽堿及神經(jīng)節(jié)苷脂等）。 3. 生后10天：針對重度HIE和部分神經(jīng)恢復不理想的中度HIE。中度HIE總療程1014天，重度HIE總療程34周。,七、治療- （四）新生兒期后的治療及早期干預,1. 對腦損傷小兒的智能發(fā)育，要有計劃早期干預。 2. 對有腦癱早期表現(xiàn)的小兒及時開始康復訓練，在34個月內(nèi)盡早接受治療