缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

1、缺血性腦卒中靜脈溶栓流程一、診斷 應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。 診斷步驟： 是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中? 是否適合溶栓治療? 二、評(píng)估與診斷 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。 用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度。 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。 三、一般處理 1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制 心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 ：腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根

2、據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 呼吸與吸氧支持：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 體溫控制：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫38 的患者應(yīng)給予退熱措施。2、血壓控制 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg,舒張壓100mmHg。 缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200m

3、mHg或舒張壓110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。3、血糖控制 血糖超過10 mmolL時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。 血糖低于3.3 mmolL時(shí)給

4、予10 20 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 癥狀出現(xiàn)1.7或PT15s 目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查 異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等) 血糖1/3大腦半球) 3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥 缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損 癥狀持續(xù)3-4.5h 年齡18歲 患者或家屬簽署知情同意書 與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同

5、 相對(duì)禁忌癥 與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同 年齡80歲 嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分25分) 口服抗凝藥(不考慮INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史 6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)6h 年齡18-80歲 意識(shí)清楚或嗜睡 腦改變CT無明顯早期腦梗死低密度改變 患者或家屬簽署知情同意書 與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同 四、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次

6、直至24h。 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。 如收縮壓180mm Hg或舒張壓100mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。 溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI。五、給藥方式 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生