不良事件分析討論

1、重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院,護理不良事件分析、討論會 2015-9-16,典型不良事件分類 跌倒/墜床事件 錯用藥事件 管路事件 患者及家屬投訴 隱患事件,跌倒/墜床事件（9例）,例一 患兒，男，3歲7月，于15:00在床上玩耍時致床檔掉落，跌落于床下。額部出現(xiàn)3cm*3cm大小血腫。立即報告醫(yī)生，請外科醫(yī)生會診。 例二 患者余*，因夜間睡眠差，于2015年2月28日凌晨4:00左右，從椅子上跌倒。 處理情形：患者自行起來，患者訴頭昏，予測血壓199/103mmHg，予口服降壓藥后血壓降至130/77mmHg 例三 患者，楊*，于2015年2月12日11:10分由家屬（12歲小孩）陪同上廁所，

2、在廁所門口跌倒。 處理情形：醫(yī)生、護士、家屬將其扶起，患者訴頭昏，予測血壓156/103mmHg，囑其臥床休息，密切觀察病情變化。 例四 患者起床解大便時，有家屬攙扶不慎跌倒，患者家屬立即呼叫醫(yī)生、護士、隨后立即到達病室，將其扶入床上。醫(yī)生立即查看患者摔傷情況。,跌倒事件,例五 患者于2015年6月4日19：30在上廁所時不小心跌倒。 處理情形： 值班醫(yī)生和護士聽到聲音后立即查看病人，見患者坐在廁所門前地上，詢問患者訴無特殊不適，查體見左側(cè)髕骨外側(cè)見有一約4x5cm大小的皮膚擦傷，立即給予碘伏消毒處理，囑患者臥床休息。 例六 患者年齡：73歲臨床診斷：頭昏原因待查，患者于2015年4月9日22

3、：00在上廁所時不小心跌倒。 處理情形： 值班護士聽到聲音后立即查看病人，見患者前額有一約1x2cm大小的傷口，立即通知醫(yī)生，測生命體征平穩(wěn)，給予消毒處理，患者未訴其他不適。,跌倒事件,例七 患者，57歲、女、腹痛待查患者去微波爐熱飯時，突然出現(xiàn)頭昏并暈倒在地，聽到響聲后立即查看并報告醫(yī)生。 處理情形：醫(yī)生檢查后扶病人到病房，查體：患者頭部有一22cm包塊，測血壓116/67mmHg,心率101次/分，血糖13.5mmol/L.遵醫(yī)囑予吸氧，密切觀察。 例八 患者，74歲、腦動脈供血不足，2015年7月*日凌晨零點四十五分患者起床洗碗未喚家屬不慎跌倒，當值醫(yī)生及護士聽到聲音后立即趕到發(fā)生地點將

4、病人扶起，并測得血壓134/80mmHg 脈搏113次/分,患者訴右側(cè)臀部疼痛不適；無其他不適。囑患者家屬24小時留陪 ,跌倒評估再次評分為65分.,跌倒事件,例九 患者，66歲，右腎結(jié)石，于上午9時30分左右在家屬陪同下上洗手間時不慎跌倒，致左前額處出現(xiàn)約2*2cm大小血腫，當班護士發(fā)現(xiàn)后立即協(xié)同家屬將患者扶回病房，測血壓127/87mmHg,P77次/分并匯報當班醫(yī)生主管醫(yī)生，當班醫(yī)生立即查看病人后，囑嚴密觀察血腫消散情況及患者主觀癥狀，指導其家屬暫時讓患者臥床休息，下床時一定扶好患者不能離開視線，其主管醫(yī)生查看患者后，開具CT讓患者去檢查，但遭到患者家屬拒絕，堅持何醫(yī)生的處理繼續(xù)觀察中，

5、于14:30責任護士朱世英查看患者后，血腫已自行消散，患者無頭痛及惡心嘔吐癥狀，責任護士加強巡視及宣教，嚴防跌倒事件再次發(fā)生,錯用藥事件（7例）,例1： 病人王長珍按呼叫鈴，液體輸完了，主管護士拿了10床病人王進彩的生理鹽水100ML+注射用泮托拉唑60Mg液體加了上去，（10床，11床都是胰腺炎，都要用泮托拉唑60Mg）輸加上去之前只叫了名字，病人可能沒聽清，沒答應，只看了護士一下，護士以為她答了，就加上去了。14:55時家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上名字不對，叫了護士查看。護士立即給她停止輸液，更換液體，監(jiān)測生命正常，通知責任組長給予病人及家屬安撫。報告主管醫(yī)生，通知護士長，報告了傅主任。嚴密觀察病人情

6、況，現(xiàn)無特殊情況。,錯用藥事件,例2： 2015-05-17日上午大約十點鐘左右，護士去更換第三袋液體時發(fā)現(xiàn)32床劉慧湘正在輸?shù)牡诙€液體鹽酸氨溴索是31床的，便立即看了32床的輸液治療單，發(fā)現(xiàn)她也有鹽酸氨溴索。在治療室31床未輸?shù)乃幰汉欣镎业?2床的鹽酸氨溴索，因藥物相同，就重新打輸液標簽，這時32床家長（孩子媽媽）也發(fā)現(xiàn)她們輸?shù)氖?1床的藥，護士就為其解釋并且道歉，家長因藥物相同，該護士平時工作認真，講解細致，服務態(tài)度好表示理解接受,錯用藥事件,例3：5月8日17時20分，護士將19床患者田忠芬的藥物羧甲司坦口服藥錯發(fā)給9床剛?cè)朐夯颊哧惒獭?床患者家屬提出疑問，護士立即收回藥物，再次核對

7、確認該藥物是19床患者田忠芬后，發(fā)放給患者。9床患者陳昌碧未服用該藥物，經(jīng)過解釋，患者及家屬表示理解。 例4： 2015-05-15 15:00 護士給21床病人劉*加好液體后，再次查對時發(fā)現(xiàn)配藥的液體應該是250ML的生理鹽水，但是配成了250ML的5%葡萄糖氯化鈉液，立即取下，另外配置正確后加上。病人也知道了，因為自己有糖尿病，比較介意，責任護士道歉，安慰。通知醫(yī)生后，復查指血糖6.5MMOL/L,現(xiàn)病人暫無異常,錯用藥事件,例5：患者，男，唐恩翔，60歲，于2015 年7月29日8時 30分，床旁交班時發(fā)現(xiàn)夜班同志給病人泵一組液體是;尼莫地平，一組是舒芬太尼注射液。但是兩組液體均標示：尼

8、莫地平液體，但是其中之一標注的時間為21：35,尼莫地平4MG,5床，唐恩翔；另一組標注的是：尼莫地平4MG,5床，唐恩翔。標簽是手寫標簽。其中一組泵的液體已結(jié)束，就不能確定是兩組中的哪一組。于早上8時30分測得血壓120/80MG,病人無不適.告知醫(yī)生后，未泵完的液體棄去，重新配藥，給予繼續(xù)觀察病情變化,錯用藥事件,例6：患者肖德清在7.16-7.22期間一直口服強的松龍片，每日一次，一次2片，7.23主管醫(yī)生到護士站給護士長說患者要求暫停2天物理治療回家休息，所以開了10片強的松龍帶回家備服。約10:45左右護士領取病房藥品回科，就去忙著換液體去了。護士長就對照醫(yī)囑逐一查對取回的藥品,在此

9、期間患者肖德清及家屬來護士站請假，寫完假條，護士長就叫病人拿了藥再走，看到所有口服藥都是紙盒包裝的，就將外包裝為鹽酸地芬尼多片的一小瓶藥發(fā)給了病人。當查對到劉顯其時發(fā)現(xiàn)沒有她的旋暈停，就打電話給藥房，藥房老師告知眩暈停已發(fā)，就是鹽酸地芬尼多片，護士長立即意識到自己出了差錯，立即查對肖德清的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)其口服藥根本就還沒有發(fā)送，遂立即打電話通知患者及家屬返回科室重新拿藥。為了打消病人及家屬的顧慮我就說是將給自己準備的暈車藥忙中出錯發(fā)給了她，另外再把強的松龍10片發(fā)給病人，囑咐她以后自己或家人出門的時候可以服用，我另外再準備暈車藥。病人及家屬對此沒有異議。,錯用藥事件,例7： 患者周忠禮，于2015

10、年7月13日晚上21點，中班護士將患者的哌拉西林他唑巴坦組液體漏輸，因白班將輸液瓶上的輸液時間把21點寫成2點，中班護士未仔細查看，認為是2點的就未給病人輸，當夜班接班后就只為患者輸了2點鐘的液體，21點的仍然未輸，導致患者少輸一組液體，引起患者的不滿。,管路事件（4例）,例1： 患者在進行吸氧治療時，去微波爐熱 飯，未告知責任護士， 自行摘除鼻導管，在未關閉氧氣流量表就離開病室。當班護士巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)流量表未關閉,立即關閉了流量表，并對回到病房的患者再次進行了吸氧注意事項的宣教。 例2：患者，男，伍富俊，66歲，于2015 年7月11日16時 00分，呼吸機管道打折，血氧飽和度下降至89

11、%，護士及時發(fā)現(xiàn)，給與管道檢查，發(fā)現(xiàn)管道打折，及時給與管道位置進行調(diào)整，約1分鐘 血氧飽和度上升至99% ，病人無不適，然后報告醫(yī)師，繼續(xù)觀察病情。 例3：患者，男，腦梗，胃管滑脫,管路事件（4例）,例4： 患者方輔政，男；74歲，因“咳嗽、咳痰3+月伴腹痛，發(fā)熱2小時”以支氣管腫瘤收入我院，7月7日凌晨5:12分，2床方輔政家屬按鈴，護士立即跑去病房，家屬訴患者剛才煩躁不安，自行將胃管拔出，護士立即到達病房查看胃管完整，鼻黏膜完整，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予重新留置胃管，重置胃管術中術后未訴特殊不適，告知家屬注意看護，并向患者家屬強調(diào)留置胃管的目的及重要性，避免類似事件的發(fā)生，患者家屬表示理解無

12、異議。,患者及家屬投訴（2例）,例1： 2015年6月28日中午13:55 9床患者家屬剛到病房發(fā)現(xiàn)患者液體輸完，前往護士站尋找護士更換液體，由于值班護士王*內(nèi)急上廁所未能及時回應，患者家屬在護士站處大聲呼叫，這時剛好提前來上班的護士李*在樓梯間聽到家屬的呼叫，回應家屬后，立即到治療室為患者配好液體（該組液體為GNS500ml加10%氯化鉀1g加維生素C1g），然后跑步前往9床旁準備為患者更換時，家屬質(zhì)疑護士液體里面沒有配藥。護士非常肯定的表示液體里面已經(jīng)加藥，家屬仍然懷疑，并表示要封存藥物，于是通知值班醫(yī)生，在取得患者家屬同意的情況下，取下該組液體，為患者重新配置相同液體進行輸注，并立即通知

13、科主任護士長，按程序報告院總值班，在患者家屬，科室醫(yī)生、護士及藥劑師、另一科室醫(yī)生共同在場時將該組藥物封存。并將封存藥物存放于藥房。等待送往相關機構進行檢測。 家屬質(zhì)疑的問題有： 1.呼叫沒有工作人員回應，家屬稱時間長達30分鐘?？剖艺{(diào)查情況：值班護士王*進廁所時看到家屬才到病房（家屬認同），家屬到護士站呼叫護士到李*回應前后時間不超過5分鐘，病房41床王紹芳家屬可證明。 2、家屬看見護士撬開藥瓶就轉(zhuǎn)身回病房，家屬剛到病房護士就緊跟進病房，護士沒有配藥的時間。科室調(diào)查情況：護士見情況緊急配好藥后就快步跑人病房。所以才會追上家屬。 家屬稱沒有在藥瓶口看見針孔。科室調(diào)查情況：現(xiàn)在的輸液袋瓶口是特殊

14、材料制成，常規(guī)一次性空針配藥后不會留下明顯的肉眼可見的針孔。,患者及家屬投訴（2例）,例2： 因2015年5月31日晚上患者趙興福死亡，為趙興福準備的6月1日輸?shù)乃幬铮ㄇ耙蝗諟蕚浯稳招栎斪⒌乃幬铮┚淹嘶厮幏?，已貼上輸液標簽的未開封的100ML無菌生理鹽水留在了科室（因為貼上輸液標簽的無菌生理鹽水不能退回，科室將其換成未貼輸液簽的與其它未使用藥品一并退回了藥房），于是護士將該袋無菌生理鹽水上的輸液標簽用筆劃掉，以示作廢。 2015年6月2中午11：51主管醫(yī)生給23床患者蔣家珍增加一組液體為:0.9%生理鹽水+濃氯化鈉4g，護士在為病人準備液體時見該袋無菌生理鹽水上原有的輸液標簽已被劃掉以示作廢，就在該袋生理鹽水的另一面貼上了23床患者的輸液標簽。中班護士配好蔣家珍的藥物給其輸上后，于下午14:50左右患者家屬找到周主任，提出了對該袋液體上標簽的懷疑。事情發(fā)生后科室主任、護士長及時向患者家屬進行溝通解釋，但家屬不理解、不信任，不聽任何的解釋。,隱患事件,例1：患者宋燕，女，53歲，因?qū)m頸癌在外院帶入化療藥物重組人血管內(nèi)皮抑制素，由門診醫(yī)生轉(zhuǎn)方后，我科護士在不