心臟外科手術配合護理

1、心臟外科手術配合護理,教 學 大 綱,第一節(jié) 體外循環(huán)手術概述 第二節(jié) 冠狀動脈旁路移植手術配合護理 第三節(jié) 常見心臟手術配合護理,教學目標,掌握相關解剖 了解常見的心臟手術 熟悉體外循環(huán)技術 掌握冠狀動脈手術配合護理 了解冠狀動脈手術新進展 掌握瓣膜置換手術配合護理,第一節(jié) 體外循環(huán)手術概述,一、心臟解剖 三、體外循環(huán)技術,一、心臟解剖,心臟的位置,心臟位于胸腔內，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體像一個桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方。,一、心臟解剖,心臟毗鄰 前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨

2、體鄰 兩側：與肺和胸膜腔相鄰 后方：有食管、迷走神經和主動脈胸部 下方：為膈 上方：連著心的大血管,一、心臟解剖,基本結構 心臟是一中空的肌性器官，內有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個心房可經房室口通向同側心室,一、心臟解剖,右心 右心房三個入口，一個出口。 入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口。 右心室有一個入口、一個出口。 即右房室口，其周緣附有三尖瓣。出口稱肺動脈口，其周緣有三個半月形瓣膜，稱肺動脈瓣。,一、心臟解剖,左心 左心房有四個入口，一個出口。

3、各有一對肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。 左心室有一入口一出口。 入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動脈口，周緣附有半月形的主動脈瓣。,一、心臟解剖,血液流動方向 上下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺循環(huán)肺靜脈左心房左心室主動脈體循環(huán)上下腔靜脈,一、心臟解剖,體循環(huán) 血液由左心室流入主動脈、再流經全身的動脈、毛細血管，靜脈最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)經過體循環(huán)，鮮紅的動脈血變成暗紅的靜脈血。 體循環(huán)又叫做大循環(huán)。,一、心臟解剖,肺循環(huán) 血液由右心室流入肺動脈，再流經肺部的毛細血管網，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，經過肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅

4、的動脈血。 肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)的概念 體外循環(huán)是利用人工心肺機將病人體內靜脈血經管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、右心吸引），經氧合后使靜脈血轉變?yōu)閯用}血（氧合器-肺），經導管將其輸入到動脈系統(tǒng)內（動脈泵），完成血液循環(huán)的方法。,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)的特點 病人的血液不經過心和肺，而在體外進行氣體交換和循環(huán)。 體外循環(huán)的目的 通過有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，為術者創(chuàng)造良好的手術視野。,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)裝置 血泵 氧和器 管道 插管 濾器,二、體外循環(huán)技術,血泵 為使體外氧和血單向流動，回輸體內動脈代替心臟排血功能的主要部件。血泵是

5、術中患者心臟的替代裝置。 滾壓泵 產生負壓 存在管道崩脫及意外排空氧合器 及產生微栓的危險。 離心泵 依賴高速旋轉產生離心力驅動血流，血液破 壞小,二、體外循環(huán)技術,氧合器 氧合靜脈血，排出二氧化碳，氧合器是術中患者肺臟的替代裝置 鼓泡式:將氧氣直接吹入直接吹入儲血器的靜脈血 膜式氧:以人工高分子半透明模擬人體氣血屏障，氣體自由通過膜，液體卻不能通過,血氣不直接接觸，氧和二氧化碳通過膜的彌散進交換。,二、體外循環(huán)技術,微栓 由20-40um微孔高分子材料濾網組成的裝置，放置于動脈供血管路，過濾即將進入人體的動脈血液，主要是氣體或固體栓子。,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)管道 動靜脈管 心內及心外吸

6、引管道 灌注管道 體外循環(huán)插管 動脈插管理 心內吸引管及心包吸引管 心臟停跳液灌汪管,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)其它設備 變溫設備 氧飽和度監(jiān)測儀 空氣壓縮機 液面報警裝置 所泡報警裝置 壓力報警裝置,心臟停博液,心臟停博 使用高鉀化學誘導方法使心臟心肌細胞去極化而迅速停搏 降低代謝 灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。,心臟停博液,心肌保護 在心臟停博時灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代謝，滿足心肌能量供應 再灌注損傷 缺血后恢復氧合血灌注時，心肌損害會較缺血時更為明顯和嚴重，主要表現為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水腫及順應性降低。,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)預充 氧合器、動靜脈搏循環(huán)管道、

7、動脈濾器等部分，必須用液體充滿并排空氣體。 體外循環(huán)中都需不同程度的血液稀釋，但必須保證血液足夠的攜氧能力，紅細胞壓積（HCT）一般維持在于21%25%,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點 減少庫血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥 降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán) 減少體外循環(huán)對血細胞的機械性破壞和血液丟失 減少血細胞和凝血因子的激活和消耗,二、體外循環(huán)技術,體外循環(huán)階段管理 流量 溫度 血壓 血氣及電解質調節(jié) 腦保護 腎保護 血液保護,第二節(jié) 冠狀動脈旁路移植手術配合護理,一、冠狀動脈解剖 二、手術方式 三、手術護理,一、冠狀動脈解剖,冠狀動脈是供應心肌血、氧的血管,在正常情況下

8、冠狀動脈有左、右兩支，分別開口于升主動脈的左、右冠狀動脈竇。,二、CABG手術方式,冠狀動脈搭橋術，是讓心臟搏出的血從主動脈經過所架的血管橋，到達梗阻的冠狀動脈遠端，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。,三、CABG手 術 護 理,手術體位 仰臥位，肩胛下墊一薄墊,三、CABG手 術 護 理,吻合血管 確定搭橋位置 冠狀動脈切開 冠狀動脈搏端吻合 主動脈搏端吻合,三、CABG手 術 護 理,縫合遠端吻合 圓刀 動脈刀 15度剪 回頭剪 探子 針持,三、CABG手 術 護 理,縫合近端吻合口剪刀 尖刀 打孔器 針持,三、CABG手 術 護 理,撤除體外循環(huán) 拔除冠狀動脈灌注管：紗布l塊，心內吸引器 拔

9、除房管 心耳鉗、7號絲線結扎 拔出主動脈插管：鑷子、尖刀，4-0 prolene線縫合 準備電擊除顫,三、CABG手 術 護 理,關 胸 安置引流管 血管鉗、縫針 縫合心包 7x17滌綸線 固定胸骨 鋼絲 縫合 2/0縫線、4/0縫線 對合皮膚 有齒鑷,三、CABG手 術 護 理,取下肢靜脈 切開皮膚、皮下 游離靜脈 截取靜脈 止血 縫合皮下及皮膚,三、CABG手 術 護 理,手術步驟 取靜脈 開胸 取乳內動脈 建立體外循環(huán) 冠狀動脈搭橋 撤體外循環(huán) 關胸,三、CABG手 術 護 理,器械護士配合要點 物品多 縫合針多細 多組配合,三、CABG手 術 護 理,巡回護理要點 調節(jié)室溫控及變溫水箱

10、的溫度 嚴格控制輸液速度及輸液量 動靜脈橋保護液的配制 手術體位護理 重視皮膚護理 注意儀器的安全使用 加強無菌操作及物品清點的管理,除顫目的,用高能脈沖電流，經過胸壁或直接作用于心 臟，消除心室撲動或心室顫動，使心臟恢復竇性 心律。,CABG 術式的選擇,不停跳動CABG（OPCAB ） 小切口CABG( MiDCAB ) 胸腔鏡及機器人輔助下的CABG 閉式體外循環(huán)下CABG,CABG 術式的選擇,不停跳CABG 避免了體外循環(huán)所導致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使手術過程簡化,CABG 術式的選擇,小切口、非體外循環(huán)CABG 優(yōu)點 切口小，創(chuàng)傷小，恢復快 缺點 術野顯露有限，適應證受到限制 破壞

11、了胸膜腔，可能影響肺功能 游離內乳動脈有一定的難度,CABG 術式的選擇,Hybrid技術 特指雜合MiDCAB或胸腔鏡輔助下CABG與經皮冠脈腔內成型(PTCA)技術以治療多支病變的技術。,閉式體外循環(huán)下CABG,閉式體外循環(huán)下CABG 采用尖端帶氣囊的三腔導管建立股一股體外循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經過胸部幾個小切口在不同區(qū)域進行搭橋。,CABG 術式的選擇,閉式體外循環(huán)下CABG 優(yōu)點 可在不同區(qū)域搭橋，血運重建更完全 靜止心臟，吻合更準確 輸血和住院時間減少，感染率要低 缺點 再次開胸止血發(fā)生率要高 住院費用高,第三節(jié) 常見心臟手術配合護理,瓣膜置換術 Bentall,s術+主動脈弓

12、置換術+象鼻術 其它常見心臟手術,二尖瓣狹窄 正常二尖瓣口面積46CM 風濕性心臟病 侵 二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起二尖瓣口狹窄。 二尖瓣關閉不全 風濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關閉不全動脈粥樣硬 化性心臟病、腱索斷裂等原因二尖瓣關閉不全。,一、瓣膜置換術,一、瓣膜置換術,主動脈瓣狹窄 引起主動脈狹窄常見原因，主動脈瓣先天畸形、變性鈣化及風濕性心臟病等。 正常的主動脈搏瓣口面積3.0CM2。 主動脈關閉不全 常見原因，瓣順結構異常、瓣葉破壞以及引起主動脈根部擴張因素。,人造心臟瓣膜,機械瓣膜 換瓣膜原則上對于60歲以下建議換機械瓣膜，60歲

13、以上的一般來說主張換生物瓣膜。 優(yōu)點： 耐磨損性強。用的時間長，原則上可以用 四五十年。 缺點：容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對血流阻力較大。,人造心臟瓣膜,生物瓣 優(yōu)點：形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。 缺點：生物瓣膜的壽命短，10年左右，瓣膜逐漸出現退行性病變，常需要第二次手術，這是生物瓣膜的最大缺點。,人造心臟瓣膜,生物瓣 異種生物瓣：豬主動脈瓣、人造心臟瓣膜 同種生物瓣：取自同種主動脈瓣、肺動脈瓣、硬 腦膜、闊筋膜制成瓣膜,二、Bentall,s+全弓置換+象鼻術,主動脈夾層動脈瘤 又稱主動脈壁內血腫，并非真正是實體腫瘤，只是大動脈

14、內血液通過破裂內膜向外突出像瘤子。它是指主動脈內膜破裂使循環(huán)血液滲入主動脈中層，形成主動脈中層血腫的一種致命性疾病。,夾層動脈瘤類型,型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。 型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。 型：內膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁。,建立CPB回路,經右側腋動脈插入F20F24動脈管進行灌注，經右房插管進行靜脈引流，建立CPB回路。,深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注（SCP ）,血流降溫至鼻咽溫20時，置患者2030頭低位，阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈的近端，同時降低動脈灌注流量至5 ml/持續(xù)灌注。 血液經右鎖骨下動脈無名動脈右頸總動脈右頸內動脈和右鎖骨下動脈右側椎動脈入顱供應腦組織,護理要點,腦保護 四分支人工血管主動脈弓置換術的護理關鍵是腦保護，使患者頭低位，血管阻斷前調節(jié)室溫至目標溫度時頭部放置冰帽，可提高腦組