醫(yī)院的醫(yī)療風險管理方案

1、醫(yī)療單位的風險管理方案“醫(yī)療風險無處不在”已成為醫(yī)療界的共識。國外及我國發(fā)達地區(qū)具有一定規(guī)模的醫(yī)院經(jīng)過長期研究，已建立了完整的醫(yī)療風險管理機制，可以有效規(guī)避醫(yī)療事故、醫(yī)療風險，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。特別是我國香港地區(qū)的醫(yī)療風險管理很有成效，值得我們深入研究借鑒。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療風險始終存在。如何認識和防范醫(yī)療風險，并從根本上堵塞醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生渠道，健全管理機制，近年來，發(fā)達地區(qū)很多大型醫(yī)院管理局采取了一系列措施，有效地降低了醫(yī)療事故的發(fā)生，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。1、對醫(yī)療風險的認識 醫(yī)院管理專家認為，隨著科學的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，大大改善了社區(qū)的保健水平和病人的治療效果。特別是一些治愈

2、腫瘤和心臟病的報道，以及藥品廣告的傳播效應，使人們對醫(yī)學治療的功效深信不疑。但是，醫(yī)療過程所存在的內(nèi)在風險，確往往被人忽略。事實上，所有醫(yī)療過程都是風險和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復全過程。有時，即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動，也帶有風險。最典型的例子是輸血傳染的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV)在80年代透過輸血傳播，而這種病毒1989年才被發(fā)現(xiàn)。檢測血丙肝病毒的試劑，則到1991年才面世。在當時的檢驗條件下，使得一些需輸血的病人即使認為輸入的是經(jīng)過檢驗的“干凈”的血，但卻因此染上丙肝。醫(yī)院管理專家提出要教育醫(yī)務人員充分認識醫(yī)療風險和效益的關(guān)系。一是臨床人員在決定進行某項治療

3、時，必須根據(jù)已發(fā)表的研究成果、專業(yè)經(jīng)驗、病人從中所獲利益和潛在風險所占比例等因素，作出評估。如果預期的效益較風險為大，則建議病人接納風險，進行有關(guān)治療。二是充分認識除了醫(yī)療的內(nèi)在風險外，人為或系統(tǒng)因素也會增加風險，從而產(chǎn)生整個醫(yī)療過程中的總風險。因此，為了確保醫(yī)療質(zhì)量，必須鑒別總風險的人為及系統(tǒng)因素，采取相應措施，減少醫(yī)療過程中的風險。三是充分認識病人的行為也是構(gòu)成醫(yī)療風險的主要因素之一。如果病人明白本身的病況并與醫(yī)護人員充分合作，醫(yī)療過程中實際效益將大大增加。如果病人有冒險的行為或不健康的生活方式，或在治病過程中采取不合作態(tài)度，醫(yī)療過程的風險將會增加。同時，醫(yī)院管理專家們也客觀地承認，鑒于醫(yī)

4、療過程所存在的內(nèi)在風險、醫(yī)療工作的復雜性和不同病人所需接受的多方面不同的治療，在醫(yī)療過程中要完全杜絕錯失是不可能的。這一點在美國、澳大利亞及其他發(fā)達國家對醫(yī)療事故的研究分析中也得到證實。重要的是要致力于了解和掌握醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風險。一方面，盡力減低風險；另一方面，盡量提高治療效益。2、科學地分析醫(yī)療風險的主要成因2.1 疾病的嚴重性及病情變化的復雜性。因疾病的自然過程或發(fā)展而導致不幸的情況時有發(fā)生，而這些情況有時會被病人或其他非醫(yī)療人員誤視為醫(yī)療事故。比如患有急性心肌梗死病人，可能會因與疾病有直接關(guān)系的心律失常而導致死亡。又如癌癥病人可能需要服用已知有毒性及會危及生命的化療藥物，盡管效果

5、較好，病人仍有可能因中毒致死；再加上治療前的解釋不足或病人的家人難以接受喪親之痛，則事件很可能被視為醫(yī)療事故。因此，必須正確地認識很多醫(yī)學治療并不都能治愈病人，治療的成功率也會因人而異，病人的期望值高和醫(yī)患溝通不足都可能成為“醫(yī)療事故”的因素。2.2 醫(yī)療檢診和可能引致的并發(fā)癥。要認識到即使在最好的醫(yī)療單位內(nèi)由最富經(jīng)驗的醫(yī)生檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥的內(nèi)在風險仍難以完全消除。例如，統(tǒng)計學證明，肝臟活組織檢查出血率為0.15%，其中有的并可能需要進行手術(shù)止血。2.3 儀器和機械故障。一些醫(yī)療事故是由儀器或機械故障導致的。例如，人工心臟瓣膜在安裝多年后折斷可以危及病人生命。2.4 醫(yī)護服務系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)

6、的問題。計算機系統(tǒng)未建立可靠的后備系統(tǒng)可導致醫(yī)療事故。自動配藥和藥物標簽系統(tǒng)免除了人工量度藥物劑量和標簽藥物，大大減低配藥失誤；但這個系統(tǒng)在自動化程序中稍一出錯，則可能導致事故發(fā)生。2.5 人為錯誤。大部分的人為錯誤是由于思想和思維功能方面出現(xiàn)偏差。主要有三點：一是與技術(shù)有關(guān)的錯誤，稱為“失誤”。主要表現(xiàn)為注意力不集中而導致習慣常用的操作程序出錯。注意力不集中而產(chǎn)生失誤的原因包括疲乏、厭倦、失望、過度疲勞或緊張等。二是與規(guī)則有關(guān)的錯誤，通常在解決問題時發(fā)生，因為對問題誤解而使用錯誤的規(guī)則，或錯誤地應用一個看似合適的規(guī)則。三是與知識有關(guān)的錯誤，通常發(fā)生于解決問題時，面對一個困難的情況，因?qū)栴}缺

7、乏必要的知識而出錯。2.6 社會心理因素。突然喪失親人可導致極度悲痛的反應。例如，拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識紊亂，隨后情緒可能轉(zhuǎn)化為憤怒；有時，甚至會因此遷怒于醫(yī)護人員。親屬往往對導致親人死亡的每個細節(jié)都十分關(guān)注，而這種強烈的情緒可能進一步加深對醫(yī)護人員的誤會。2.7 醫(yī)患溝通問題。醫(yī)護人員與病人或其家人之間的溝通問題，亦可能導致臨床事故。病人患病的自然過程或治療、檢診過程的風險都可使病情出現(xiàn)反復或加重。所以，醫(yī)護人員與病人保持有效的溝通，是醫(yī)療程序中極重要的一環(huán)。但由于人的背景參差；治療程序的復雜性，醫(yī)護人員溝通技巧不夠全面；對病情和診治風險解釋不足；或病人及其家

8、人在哀傷失意之余未能明白、理解或接納醫(yī)護人員的解釋，都會導致溝通問題。充分地了解和分析這些事故成因，有助于采取相應的積極有效措施來防范醫(yī)療風險。3、醫(yī)療風險管理機構(gòu)及主要工作3.1 風險管理的組織機構(gòu)。以香港醫(yī)療為例，自1993年起，香港醫(yī)院管理局所轄醫(yī)院逐漸引入風險管理概念；并將其納入年度工作規(guī)劃中，開始有系統(tǒng)地進行醫(yī)院醫(yī)療風險管理工作。為了加強風險管理，香港醫(yī)管局在1997年專門聘請了顧問公司，為醫(yī)管局醫(yī)院的風險管理模式提供專門的咨詢意見。目前，在我國很多地方醫(yī)院管理局和醫(yī)院兩個層次均成立了風險管理委員會。醫(yī)院行政總監(jiān)（院長）、部門主管和各部門經(jīng)理組成的醫(yī)院風險管理委員會，負責統(tǒng)籌和監(jiān)督風

9、險活動。而醫(yī)管局風險管理委員會則由行政總裁親自擔任主席，以加強醫(yī)療風險管理的協(xié)調(diào)力度。1997年7月至9月，香港公立醫(yī)院連續(xù)發(fā)生多起醫(yī)療事故。醫(yī)管局大會于當年9月成立一個由醫(yī)管局成員及海外專家組成的醫(yī)療風險專職委員會。醫(yī)療風險專職委員會的職能：一是監(jiān)察醫(yī)管局下轄醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)推行臨床醫(yī)療風險管理的進展；二是就如何減低和管理臨床風險，向醫(yī)管局大會提交意見和建議。醫(yī)療風險專職委員會自成立后，僅在1997年9月至11月連續(xù)召開了11次會議，深入地查找導致醫(yī)療事故的原因和現(xiàn)行臨床風險管理制度的缺陷，聽取了海外顧問調(diào)查的意見和建議，進而開展了一系列卓有成效的工作。提出的措施對提高香港醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，降低

10、和防范醫(yī)療風險都起了重要作用。3.2 風險管理的主要內(nèi)容3.2.1 醫(yī)療護理業(yè)務工作方面。促進院、科兩級專業(yè)技術(shù)責任制度；實施臨床程序守則以減少不同單位臨床做法上的差異；實施急癥分流制度；制定藥物使用安全手冊，藥物標簽自動化，出版藥物新知識，提高醫(yī)務人員對藥物事故的警覺性；減輕一線醫(yī)護人員工作量，加強對臨床部門的業(yè)務支援；統(tǒng)一醫(yī)療記錄表格；制訂醫(yī)療記錄管理標準及手冊；設(shè)立感染控制小組；統(tǒng)一感染監(jiān)測和呈報制度；制定感染控制評審機制；推行全院的醫(yī)療、護理素質(zhì)與質(zhì)量保證計劃。3.2.2 醫(yī)療組織機構(gòu)方面。進行風險管理教育；制訂涉及法律責任的醫(yī)療風險管理措施；對醫(yī)生、護士與患者的溝通技巧進行培訓；制訂

11、醫(yī)療資料保密和維護隱私權(quán)的手冊；信息數(shù)據(jù)保護和信息安全管理培訓；員工投訴和違紀管理；推行員工行為守則。3.2.3 環(huán)境安全方面。醫(yī)院保安系統(tǒng)裝備配備和保安人員培訓；防火安全教育及培訓；醫(yī)療、化學、放射性及其院內(nèi)廢物處理；病人及治療的安全管理；設(shè)立醫(yī)院保安主任以統(tǒng)籌和監(jiān)察醫(yī)院的保安計劃；醫(yī)療氣體貯存和使用管理；建筑工地的安全管理；醫(yī)院的職業(yè)安全和健康風險管理。3.2.4 處理公眾意見和投訴方面。設(shè)立藥物咨詢電話熱線；制定投訴和反饋機制，有效監(jiān)督服務質(zhì)量；推廣病人約章以及有關(guān)病人的權(quán)利和責任教育；通報公眾投訴摘要和病人建議。4、醫(yī)管局現(xiàn)行防范醫(yī)療風險的主要制度4.1 持續(xù)專業(yè)教育及培訓。香港醫(yī)管局

12、認為專業(yè)水平和能力是確保避免臨床事故的基石。通過招聘具備專業(yè)水準和資歷要求的職員，進行廣泛的深造和持續(xù)醫(yī)療教育及職員培訓計劃實施，以確保職員具備相應的專業(yè)才能。4.2 臨床督導。醫(yī)管局設(shè)有發(fā)展良好、架構(gòu)分明的督導制度，由資深的高級臨床人員，在日間及其他時間向擔任醫(yī)院及日間醫(yī)療服務的初級臨床職員提供指導。醫(yī)院管理局強化兩級專業(yè)指導制度。一是由各醫(yī)院的?？漆t(yī)生督導初級醫(yī)生；二是醫(yī)管局的?？平y(tǒng)籌委員會制定出臨床醫(yī)生應具備的相應能力。對有實習醫(yī)生的醫(yī)院，均指派一名高級職員負責醫(yī)院實習生的培訓事宜。醫(yī)管局設(shè)立專門監(jiān)督機制，確保實習生的職業(yè)入門指導和教育計劃的實施；同時，硬性規(guī)定實習值班的頻率不超過3天一

13、次。4.3 臨床審核及質(zhì)量保證制度。所有醫(yī)院的臨床部門都設(shè)有臨床審核和質(zhì)量保證制度，以確保專業(yè)水平。各醫(yī)院周、年工作計劃的內(nèi)容包括：所有臨床部門都設(shè)有監(jiān)測、預防及控制感染的機制；各醫(yī)院都制訂了臨床指引和守則，為臨床人員提供指導，并收集和檢討臨床成效指標的資料，以確保臨床醫(yī)療的質(zhì)量；所有臨床部門都定期舉行臨床審核會議，對死亡率、發(fā)病率及臨床工作進行監(jiān)察，并以定期報告形式，載錄程序及成效方面的改善；各醫(yī)院確保醫(yī)生可及時對緊急召喚及病人治療作出快速回應。4.4 事故申報制度。這個制度旨在所有涉及法律方面的醫(yī)療事故都有呈報。醫(yī)院須向病人及其家屬報告這類事故，進行討論；有需要時根據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定，向死因

14、裁判官報告。所有申報的個案都會進行調(diào)查。4.5 臨床制度的監(jiān)察及指引。醫(yī)院設(shè)有制度及程序，監(jiān)察專業(yè)水平，以及院內(nèi)可能發(fā)生的臨床或非臨床事故。1993年以來，醫(yī)管局醫(yī)院已設(shè)有輸血委員會監(jiān)督輸血工作，規(guī)定必須呈報與輸血有關(guān)的事故。1994年又設(shè)立藥物事故申報制度。4.6 臨床工作的監(jiān)察和指引。醫(yī)院職員專業(yè)工作和水平的監(jiān)察，由各部門的主管和醫(yī)院的行政總監(jiān)負責。各大型醫(yī)院的部門主管和醫(yī)院行政總監(jiān)，都可透過臨床指引及臨床審核制度去進行監(jiān)察。并不時對新職員進行教育，使他們遵從臨床指引，確保專業(yè)水平。4.7 促進以病人為中心的服務文化。醫(yī)管局特別為臨床人員設(shè)計了一套與病人溝通的培訓課程。此外，并為急癥室的臨床人員試行一套高級溝通技巧的課程。