一般患者護(hù)理記錄書寫.ppt

1、一般患者護(hù)理記錄書寫,王淑艷 2017-4,一、概 念,護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。,二、意義,護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理水平； 病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息； 在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。,證據(jù)憑據(jù),護(hù)士為病人所提供的護(hù)理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分 “If something is

2、 not recorded then it did not happen(如果某事沒被記錄即沒有發(fā)生)” -摘自國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展,三、護(hù)理記錄書寫中存在的共性問題,1、記錄缺乏真實(shí)性 ； 2、主觀臆斷 ； 3、 囑托性語言較多； 4、連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄； 5、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)； 6、 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 ； 7、護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 ； 8、 護(hù)理記錄不全 ； 9、護(hù)理記錄連續(xù)性差 ； 10、護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ；,怎樣記錄,患者 護(hù)理記錄,基本要求,客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范,重點(diǎn)要求,客觀性-真實(shí)、準(zhǔn)確 時(shí)效性-及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整

3、 循證性-學(xué)科、科學(xué)、規(guī)范,寫什么,記你看到的 記你監(jiān)測到的 記你聽到的 記你做到的,護(hù)理記錄的思維模式,以整體護(hù)理為思維模式 體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用 按PIO思路書寫：PProblem（問題） Iintervention（措施） Ooutcome（結(jié)果) 護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī) 要有證據(jù)意識，護(hù)理記錄是重要的書證,護(hù)理記錄的主要內(nèi)容,A 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容,患者的客觀病情:患者的主訴，護(hù)士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不用。,B 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容,護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)患者病情

4、及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。 效果評價(jià):采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化 。,護(hù)理記錄形式及要求,護(hù)理記錄要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化、連續(xù)的過程，以PIO方式記錄 PProblem(問題) Iintervention（措施） Ooutcome（結(jié)果） 形式：采用時(shí)點(diǎn)記錄法,適用范圍,護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級/級護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。,記錄頻次A,根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻

5、次，入院當(dāng)天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護(hù)理時(shí)隨時(shí)記錄。 一般情況下： 一級護(hù)理每日至少記錄一次； 二級護(hù)理至少三日記錄一次； 三級護(hù)理至少一周記錄一次； 急診入院連續(xù)記錄2天； 特殊檢查前后各記錄一次；,記錄頻次B,手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況； 手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 術(shù)后前3天，每天至少記1次； 出院應(yīng)有出院記錄。 護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名 病情變化應(yīng)及時(shí)書寫護(hù)理記錄。 心電監(jiān)護(hù)者至少每小時(shí)記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)觀察并記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。,記錄頻次C,存在安全潛在糾紛隱患者記錄頻次要求： 1.按分級護(hù)理巡視要求 2.按

6、護(hù)理常規(guī)要求 3.病情變化有生命危險(xiǎn)時(shí)，記錄病情變化的整個(gè)觀察處理過程，體現(xiàn)護(hù)士注意義務(wù)、符合護(hù)理規(guī)范護(hù)理常規(guī)要求、搶救措施有力，醫(yī)務(wù)人員盡心盡職。,一般患者 護(hù)理書寫要求,一般患者護(hù)理書寫要求（一）,1一般護(hù)理記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書書寫相關(guān)規(guī)范。 2應(yīng)用一般患者護(hù)理記錄單，楣欄項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期時(shí)間?？陀^記錄病情觀察情況、護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名，記錄時(shí)間具體到分鐘。,一般患者護(hù)理書寫要求（二）,3.新入院患者護(hù)理記錄在由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在本班內(nèi)完成。 記錄內(nèi)容包括患者主訴、簡要病史、入院時(shí)間、診斷、入院方式、入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情、

7、護(hù)理級別、飲食、入院時(shí)生理心理、社會(huì)文化等方面的情況、采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況及向下一班護(hù)士重點(diǎn)交代的內(nèi)容。,一般患者護(hù)理書寫要求（三）,4.在簡化護(hù)理記錄的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用護(hù)理程序的方法，按時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄。 （1）護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病例資料等評估方法，將所獲取的病史、癥狀、檢查結(jié)果等反應(yīng)病情變化的客觀資料準(zhǔn)確描述并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如“患者血壓偏高”、“雙側(cè)瞳孔不等大”等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)當(dāng)記錄其具體數(shù)值。,一般患者護(hù)理書寫要求（三）,（2）護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危護(hù)理問題、與疾病相

8、關(guān)的陰性活陽性體征、檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí) 施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。,一般患者護(hù)理書寫要求（三）,（3）病程護(hù)理記錄包括病情觀察、護(hù)理措施和效果，健康教育執(zhí)行情況以及向患者交代的注意事項(xiàng)。病情觀察記錄為護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察記錄，其記錄內(nèi)容包括患者病情變化、特殊治療、特殊檢查及有創(chuàng)性的醫(yī)療操作、特殊護(hù)理操作、臨時(shí)特殊用藥等，特殊情況予以客觀描述并做好記錄。,一般患者護(hù)理書寫要求（四）,5.護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致 （1）診療過程時(shí)間（如住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（

9、如藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與治療記錄醫(yī)囑內(nèi)容相一致。 （2）根據(jù)醫(yī)囑、病情、及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑到等相關(guān)內(nèi)容保持一致。,一般患者護(hù)理書寫要求（四）,5.護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致 （3）護(hù)理記錄描述內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)，如資料病例診斷左心衰竭，護(hù)理記錄應(yīng)描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀，體征，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 （4）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)給予及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄,一般患者護(hù)理書寫要求（五）,6.手術(shù)患者護(hù)理記錄 （1）術(shù)前記錄 一般在術(shù)前1日記錄 ，記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、

10、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況，采取護(hù)理措施及術(shù)中、術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。,一般患者護(hù)理書寫要求（六）,6.手術(shù)患者護(hù)理記錄 （2）術(shù)后記錄 患者回病房處置后應(yīng)即刻記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、估計(jì)級別、體位、生命特征、液體輸注情況、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。并繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理等。,一般患者護(hù)理書寫要求（七）,7.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄 患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。,一般患者護(hù)理書寫要求（八）,8、出院小結(jié) 一般于出院前1-2天對即將出院患者進(jìn)行出院

11、指導(dǎo)并記錄、記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。,一般患者護(hù)理書寫要求（九）,9、對于病重、病危大搶救及大手術(shù)等需 要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。,其它相關(guān)內(nèi)容 記錄要求,(一）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄,一般情況不需記錄 與病情觀察護(hù)理措施密切相關(guān)的檢查結(jié)果需要記錄 大便潛血 血鉀3.0mmol/L 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 同時(shí)要有相關(guān)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄,（二）出入量的記錄要求A,一般患者記錄在專用出入量記錄單上 危重患者出入量記錄在重護(hù)單出入量欄內(nèi),（二）出

12、入量的記錄要求B,為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算患者的出入量 液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流汁和水果應(yīng)記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。 大便含水量3080%，100-200ml/次，應(yīng)計(jì)大便重量和含水量。,（二）出入量的記錄要求c,液體出入總量每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，為7時(shí)至次日7時(shí), 總量于晨間7時(shí)記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線以藍(lán)（黑）水筆總結(jié)于重護(hù)單并記錄在體溫單上 總結(jié)時(shí)未輸入的液體如何計(jì)算？,(三）各種導(dǎo)管評估記錄要求,評估內(nèi)容：部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等 記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各

13、類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過,防止導(dǎo)管滑脫管理流程,評估導(dǎo)管,導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)程度分級,對病人進(jìn)行宣教,紅色標(biāo)識,重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視 對病人進(jìn)行宣教,低危,中危,高危,（四）墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評分記錄要求,入院時(shí)立即進(jìn)行評分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評估一次，記錄于護(hù)理記錄單上 評分4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書上簽字,（五）壓瘡危險(xiǎn)因素評估記錄的要求,按壓瘡危險(xiǎn)因素Braden 評分法進(jìn)行評分 入院時(shí)立即進(jìn)行評分，評分為13-18分需每周評估一次，9分或有帶入壓瘡，需每班；12分則每天 病情變化時(shí)及時(shí)評估 評分12分應(yīng)建立翻身卡，并填

14、寫壓瘡上報(bào)單，護(hù)理部備案,（六）血壓、藥物,血壓脈搏監(jiān)測：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測單上； 特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時(shí)的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。 常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可 長期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護(hù)時(shí)間倒置或同步現(xiàn)象。,（七）健康教育,可只寫一些 重要告知內(nèi)容或告知項(xiàng)目 例入院宣教+特殊注意事項(xiàng)，術(shù)前宣教+特殊注意事項(xiàng)，術(shù)后宣教+特殊注意事項(xiàng)，專科特殊治療、護(hù)理、檢查、監(jiān)測事項(xiàng)等宣教。 健康教育內(nèi)容按護(hù)理部2010年新出臺健康教育評估表為指引。,（八）病人外出找不到,護(hù)士當(dāng)班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總

15、值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)、報(bào)告誰、什么時(shí)間返回。,（九）護(hù)理記錄中的安全提示,關(guān)于患者請假離院的記錄 重要的告知記錄 記錄中任何遺漏、不屬實(shí)、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境 患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題,（十）其他補(bǔ)充要求A,高熱患者采取降溫措施后，半小時(shí)后測體溫并在體溫單上繪畫，體溫單上不能反映者，在病程護(hù)理記錄上記錄 轉(zhuǎn)科前記錄有缺項(xiàng)，接科者不能補(bǔ)寫，應(yīng)退回原科室書寫,（十）其他補(bǔ)充要求B,特殊用藥使用微量注射泵，重護(hù)單上應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間、速度（新開醫(yī)囑、接班時(shí)間、更改劑量、停用、換組等），時(shí)間具體到分鐘 輸血要求： “三步曲”：輸血開始，15分鐘，結(jié)束，三時(shí)間段觀察記錄。 輸血雙簽名，開始時(shí)記錄血袋編號,（十）其他補(bǔ)充要求C,精練 概括 防止重復(fù) 醫(yī)護(hù)一致 具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)性的特點(diǎn) 危重護(hù)理記錄結(jié)束后的再次記錄劃“紅線” 12MN后寫次日日期，24時(shí)不要寫 0：00，寫24：00，以后寫0：-,提高護(hù)理記錄書寫要八重視,1、重視專業(yè)