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文檔簡介

1、一、耳的組成,耳包括:外耳、中耳和內(nèi)耳三部分。中耳介于外耳與內(nèi)耳之間,是傳導聲音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突等四個重要部分,是人體含氣腔之一,其容積約2毫升,各有不同的生理功能,其中鼓室是中耳功能的主要部分。,合肥市第二人民醫(yī)院,二、病理病因,概述: 多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性;或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后68周,中耳炎癥仍然存在,統(tǒng)稱為慢性。,合肥市第二人民醫(yī)院,病理圖片,二、病理病因,主要病因可概括為: 急性化膿性中耳炎未獲恰當而徹底的治療,或治療受到延誤,以致遷延為慢性。此為較常見的原因。 急

2、性壞死型中耳炎,病變深達骨膜及骨質(zhì),組織破壞嚴重者,可延續(xù)為慢性。 全身或局部抵抗力下降,如猩紅熱、麻疹、肺結核等傳染病,營養(yǎng)不良,全身慢性疾病等患者。特別是嬰幼兒,中耳免疫力差,急性中耳炎易演變?yōu)槁浴?咽鼓管長期阻塞或功能不良。 鼻部和咽部的慢性病變,如腺樣體肥大,慢性扁桃體炎,慢性鼻竇炎等,亦為引起中耳炎長期不愈的原因之一。,合肥市第二人民醫(yī)院,二、病理病因,。 鼓室置管是否可并發(fā)本病尚無定論。據(jù)統(tǒng)計,經(jīng)鼓室置管的小兒中有15%-74%并發(fā)慢性化膿性中耳炎,并認為造成繼發(fā)感染的原因可能系中耳內(nèi)原有的病原體繁殖,或由通氣管污染所致。 乳突氣化不良與本病可能有一定關系。因為在慢性化膿性中耳炎

3、患兒中,乳突氣化不良者居多。 常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多,綠膿桿菌次之,其他較常見的致病菌有奇異變形桿菌,表皮葡萄球菌,普通變形桿菌,克雷伯桿菌、陰溝桿菌,肺炎球菌,溶血性鏈球菌以及大腸桿菌,產(chǎn)堿桿菌等。值得注意的是:病期較久者常出現(xiàn)兩種以上細菌的混合感染;常見致病菌可因地區(qū)不同而異;經(jīng)過一段時間后致病菌可發(fā)生改變;無芽孢厭氧菌的感染或其與需氧菌的混合感染正受到關注。,合肥市第二人民醫(yī)院,三、診斷,合肥市第二人民醫(yī)院,慢性化膿性中耳炎-X光片,【診斷】根據(jù)耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷流膿,鼓膜穿孔,以及不同程度的聽力下降,診斷慢性化膿性中耳炎不難。但是,由于各類慢性化膿性中耳炎的預后及處理原則不同,

4、因此僅僅停留在“慢性化膿性中耳炎”這一診斷上是遠遠不夠的,還必須在局部檢查的基礎上,結合X線檢查結果,對病變類型作出明確的診斷 單純型:乳突X線攝片常為硬化型,而無骨質(zhì)缺損破壞。 骨瘍型:乳突X線攝片為硬化型或板障型,伴有骨質(zhì)缺損破壞。 膽脂瘤型:乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū),邊緣多濃密、整齊。,四、分類,按病理變化和臨床表現(xiàn)可分以下三型: 1、單純型(最常見)。多由于反復發(fā)作的上呼吸道感染時,致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致 ,又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層,鼓室粘膜充血、增厚,圓形細胞浸潤,杯狀細胞及腺體分泌活躍。,合肥市第二人民醫(yī)院,【臨床特點】 耳流膿,多為間歇性

5、,呈粘液性或粘液膿性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染時,膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性,大小不一,但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白,可輕度增厚。耳聾為傳導性,一般不重。乳突X線攝片常為硬化型,而無骨質(zhì)缺損破壞,四、分類,2、骨瘍型中耳炎 又稱肉芽型中耳炎。常為重型急性壞死型中耳炎未愈所致。除中耳粘膜充血、水腫,有圓形細胞浸潤外,粘膜上皮破壞,病變深達骨質(zhì),聽小骨受破壞,鼓竇周圍甚至巖部骨質(zhì)可產(chǎn)生壞死,形成慢性骨瘍,可產(chǎn)生死骨;局部有肉芽組織或息肉生長。 。,合肥市第二人民醫(yī)院,【臨床特點】 耳內(nèi)長期持續(xù)流膿,量時多時少;膿液粘稠,如長期不清洗,膿液可有臭氣,清潔后消失;如遇

6、炎癥急性發(fā)作或肉芽組織受到外傷時,耳內(nèi)可流鮮血,或膿內(nèi)混合油血液。耳鏡檢查時可見鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔,甚至緊張部鼓膜幾乎完全損毀。所謂邊緣性穿孔是指穿孔四周的邊緣中有一部分已達到鼓環(huán)和鼓溝,該處無殘存鼓膜。鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉,具有長蒂的息肉可越過穿孔墜落于外耳道內(nèi),掩蓋穿孔,妨礙引流。有些肉芽或息肉組織的根部可能位于卵圓窗附近,盲目的撕拉可致鐙骨足板脫位而并發(fā)迷路炎。,四、分類,3、膽脂瘤型中耳炎 所謂膽脂瘤并非真性腫瘤,而是一種位于中耳內(nèi)的囊性結構。囊的內(nèi)壁為復層鱗狀上皮,囊外以一層厚薄不一的纖維組織于鄰近的骨壁或組織緊密相連。囊內(nèi)除充滿脫落上皮及角化物質(zhì)外,尚可含膽固醇

7、結晶,故稱之為膽脂瘤。后來由于在膽脂瘤內(nèi)并未經(jīng)常找到膽固醇結晶,所以又有表皮病或角化病之稱。按其發(fā)病機理可分為先天性和后天性兩大類。,合肥市第二人民醫(yī)院,四、分類,先天性膽脂瘤 為胚胎期的外胚層組織遺留與顱骨中發(fā)展而成。由于此種外胚層組織的無菌性,故可在顳骨內(nèi)長期發(fā)展而不被察覺。其首發(fā)癥狀多為面癱,聽功能及前庭功能檢查中可發(fā)現(xiàn)耳蝸及前庭功能受損。位于中耳的先天性膽脂瘤罕見,其主要表現(xiàn)為:鼓膜后方出現(xiàn)白色團塊影,但鼓膜完整,正常,無內(nèi)陷袋及可疑的穿孔疤痕。中耳的先天性膽脂瘤須與后天性膽脂瘤仔細鑒別,因為上皮團塊亦可在過去的穿孔中移入鼓室,或通過內(nèi)陷袋進入鼓室,日后穿孔或袋口封閉,而誤診為先天性。

8、,合肥市第二人民醫(yī)院,四、分類,后天性膽脂瘤 一般將其分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤兩種: A:后天原發(fā)性膽脂瘤:此型病人無化膿性中耳炎病史,起病隱 襲,穿孔位于鼓膜松弛部或緊張部后上方,其病因可能與咽鼓管長期阻塞,鼓膜內(nèi)陷袋形成有關。臨床特點:后天原發(fā)性膽脂瘤可無耳內(nèi)流膿史,繼發(fā)性者患耳長期持續(xù)流膿,膿量多少不等,因腐敗菌的繼發(fā)感染,膿液常有特殊惡臭。傳導性耳聾輕重不等。 B:后天繼發(fā)性膽脂瘤:繼發(fā)于化膿性中耳炎,鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔,復層鱗狀上皮從穿孔邊緣向后鼓室或上鼓室、鼓竇生長,形成膽脂瘤。,合肥市第二人民醫(yī)院,四、分類,膽脂瘤形成機制 確切機制尚不清楚,主要的學說有 1)

9、袋狀內(nèi)陷學說 2)上皮移行學說 3)鱗狀上皮化生學說 4)基底細胞增殖學說 此外,在鼓膜成型術中,如位于移植物下方的鼓膜表皮層或錘骨柄后面的上皮層未完全撕脫,刮凈,日后移植物下方可形成膽脂瘤,此種膽脂瘤屬醫(yī)源性。個別的外耳道膽脂瘤可破壞外耳道骨壁,侵入乳突腔,繼發(fā)中耳膽脂瘤。,合肥市第二人民醫(yī)院,五、預防,鍛煉身體,提高身體素質(zhì),積極預防和治療上呼吸道感染。勞逸結合以增強體質(zhì)。 治療鼻腔,鼻竇與咽部疾病 患上呼吸道感染時,勿擤鼻,勿飛行,勿游泳,停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療; 積極開展各種急性傳染病的預防工作宣傳正確的哺乳姿勢:哺乳時應將嬰兒抱起,使頭部豎直;乳汁過多時應適當控制其流出速度。

10、 根除各種引起咽鼓管狹窄的因素。 勿挖耳朵,患急性化膿性中耳炎時治療要徹底穿孔,有要鼓膜的病人不宜游泳,洗頭時或洗澡也要避免污水進入耳內(nèi),積極開展慢性化膿性中耳炎的普查工作、針對不同情況采取切實的預防措施。從而降底慢性中耳炎的發(fā)病率。,合肥市第二人民醫(yī)院,六、治療原則,單純型慢性化膿性中耳炎:采取保守治療, 骨瘍慢性化膿性中耳炎:先行保守治療,必要時再行手術治療。 膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎:需要積極地施用手術治療。 保守療法也還包括高負壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎癥,咽腔炎癥和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎,鼻中隔偏曲,慢性扁桃體炎,腺樣體肥大等。要予以去除或適當治療。 治療原則為消除病因

11、,控制感染,清除病灶,通暢引流,以及恢復聽功能。,合肥市第二人民醫(yī)院,七、治療方法,病因治療 積極治療上呼吸道的病灶性疾病,如慢性扁桃體炎,慢性化膿性鼻竇炎等。 局部治療:包括藥物治療和手術治療。根據(jù)不同類型的病變,采用不同的治療方法。主要包括以下三類: 單純型 骨瘍型 膽脂瘤型,合肥市第二人民醫(yī)院,單純型,以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者行鼓膜成形術。急性發(fā)作時全身應用抗生素。 A:局部用藥:應根據(jù)不同的病情選擇用藥: 抗生素(或抗菌藥物)水溶液或抗生素(或抗菌藥)與糖皮質(zhì)激素混合液,如0.3%氧氟沙星滴耳液,復方利福平滴耳液,3%潔霉素液,0.25%氯霉素液

12、等。用于鼓室粘膜充血、水腫,有膿或粘液膿時。 酒精或甘油制劑,如3%硼酸酒精, 3%硼酸甘油,2.5%5%氯霉素甘油等??捎糜谡衬ぱ装Y已逐漸消退,中耳潮濕者。 粉劑,如硼酸粉,磺胺噻唑與氯霉素粉等,僅用于穿孔大,分泌物很少者,有助于干耳。,合肥市第二人民醫(yī)院,單純型,局部用藥注意事項: 用藥前,應徹底清洗外耳道及鼓室內(nèi)外的膿液??捎?%雙氧水或硼酸水清洗,然后用棉簽拭凈或以吸引器吸盡膿液,方可滴藥。 含氨基糖甙類抗生素的滴耳劑或各種溶液(如復方新霉素滴耳液,慶大霉素等)用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒,忌用之。 水溶液易經(jīng)小穿孔進入中耳為其優(yōu)點,但亦易流出;甘油制劑比較粘稠,接觸時間持久,卻不易通過

13、小穿孔。 粉劑宜少用,用粉劑時應擇顆粒細、易溶解者,一次用量不宜多,鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用粉劑,因可堵塞穿孔,妨礙引流,甚至引起危及生命的并發(fā)癥。 避免用有色藥液,以免妨礙對局部的觀察。 需用抗生素滴耳劑時,宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果,選擇適當?shù)摹o耳毒性的藥物。 忌用腐蝕劑。,合肥市第二人民醫(yī)院,單純型,滴耳法: 患者取坐位或臥位,患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉,向外耳道內(nèi)滴入藥液35滴。然后用手指輕輕按捺耳屏數(shù)次,促使藥液通過鼓膜穿孔流入中耳。510分鐘后方可變換體位。注意:滴耳藥應盡可能與體溫接近,以免引起眩暈。,合肥市第二人民醫(yī)院,骨瘍型,1、引

14、流通暢者,以局部用藥為主。但應注意定期復查。 2、小的肉芽可用10%20%硝酸銀燒灼;肉芽較大,燒灼無效者,可用刮匙刮除;中耳息肉可用圈套器摘除之。手術最好在顯微鏡下施行,看清肉芽或息肉根部后,用杯狀鉗小心咬除,忌用暴力撕拉。對根部位于鼓室后上方的肉芽不應盲目撕拉。 3、引流不暢,保守治療無效,或疑有并發(fā)癥者,行乳突手術。,合肥市第二人民醫(yī)院,膽脂瘤型,一旦確診,原則上應及時施行乳突手術。上鼓室沖洗等保守療法目前基本上已棄用,僅對個別的上鼓室小膽脂瘤并在醫(yī)生的嚴密觀察下進行。 乳突手術目的 徹底清除病變組織,包括鼓室,鼓竇及乳突腔內(nèi)所有的膽脂瘤,肉芽,息肉及病變的骨質(zhì)和粘膜等。 保存原有的聽力

15、或增進聽力。因此,術中要盡可能保留健康組織,特別是與傳音功能有密切關系的中耳結構,如聽小骨,殘余鼓膜,咽鼓管及鼓室粘膜,乃至完整的外耳道及鼓溝等,并在此基礎上重建傳音結構。 盡可能求得一干耳。,合肥市第二人民醫(yī)院,八、手術治療注意事項,手術治療主要注意以下方面: 1、心理指導 2、術前護理 3、術后護理 4、出院指導,合肥市第二人民醫(yī)院,心理指導,向患者講解手術的目的,簡要介紹手術的過程及術中的注意事項,如手術僅是在耳廓后或耳前開一小刀口,愈合后只有一小條痕跡,并不有損美容; 術中可能有頭部震動和聽到電鉆的聲音,這是正常情況,有何不適告訴醫(yī)護人員,切忌亂動頭,以防損傷面神經(jīng);中、內(nèi)耳術后病人常

16、出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不適,引起病人的恐懼與不安,耐心解釋發(fā)生的原因及注意事項,安慰病人,幫助其克服不良情緒,積極配合治療。 局麻患者術前可進食適量易消化的食物,以免術中刺激內(nèi)耳引起嘔吐、眼震。 全麻者術前6h禁食水,以免發(fā)生意外。術后3-5d給予半流質(zhì)或軟食,盡量減少咀嚼運動,利于局部休息,創(chuàng)口早愈。隨著創(chuàng)口痊愈可以從軟食過渡到普食,避免刺激性食物,增加蛋白質(zhì)飲食,以肉類、蛋類和奶類為首選。同時增加復合維生素食物,多吃蔬菜、水果,保持大便通暢。,合肥市第二人民醫(yī)院,術前護理,指導正確的滴耳方法?;颊呷茸?,頭略偏向健側或健側臥位,患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后,輕拉耳廓,充分暴露耳道,

17、將藥液滴入耳道內(nèi)2-3滴,用手輕輕擠壓耳屏數(shù)次 ,將藥液壓入中耳腔,囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中,過冷、過熱可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈,甚至眼震,滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口,以免污染藥液。滴藥時,小兒應將耳廓向下牽拉,成人則向后上牽拉。 術前1d要將術耳周圍頭發(fā)剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指),女病人還應備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側編成辨子或夾起,以防手術野遺留頭發(fā),引起感染。 術前晚洗頭、沐浴、更衣,冬天注意保暖,防止著涼。 如需行聽骨鏈重建或鐙骨手術病人,術前1d訓練床上大小便。 藥物準備 術前晚口服安定片(苯巴比妥),以便安靜休息。術前半小時肌注安定(苯巴比妥),全麻者給阿托品 0

18、.5mg肌注,根據(jù)醫(yī)囑還可適量給予抗生素預防性用藥。,合肥市第二人民醫(yī)院,術后護理,1、活動與休息 手術當日取平臥,頭偏向健側,術耳朝上。術后第一天,如無異常反應,可讓患者取坐位或下床活動并逐漸擴大活動范圍。施行人工鈦質(zhì)聽骨鏈重建術或鐙骨撼動術后,患者應絕對臥床3d,盡量減少頭部運動,防止聽骨移位,影響手術效果。但可做四肢及軀體的輕微運動,預防褥瘡。3d后患者可起身適當活動,但仍不可劇烈運動。患者長時間臥床后起身常會出現(xiàn)頭暈,應向患者解釋清楚,消除其憂慮,并攙扶患者在床邊靜坐片刻,待頭暈消失,再做簡短步行,使其逐步適應,切忌操之過急。 2、觀察術耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時報告醫(yī)生,查明原因,采取措施。保持敷料清潔,一般2448h后更換耳外部敷料,術后8d拆除縫線。,合肥市第二人民醫(yī)院,術后護理,3、術后密切觀察有無眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識 障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn),同時鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐),還是麻醉副作 用(只有惡心、嘔吐)。如術后患者立即出現(xiàn)面癱時,可能

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