肩袖損傷最新版

1、.,肩袖損傷專題,馬志強,.,肩關節(jié)解剖,肩關節(jié)由六個關節(jié)組成：肩肱關節(jié)、盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、喙鎖關節(jié)、肩胛胸壁關節(jié)。 它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運動。,.,解剖生理,肩袖是由附著在肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關節(jié)運動中起著支撐、穩(wěn)定、維持肱骨頭與關節(jié)盂正常支點的作用。,.,肩關節(jié)組成的骨骼,鎖骨,.,肩胛骨,.,肱骨,.,肩鎖關節(jié),肩胛胸廓關節(jié),盂肱關節(jié),胸鎖關節(jié),肩關節(jié)復合體,.,胸鎖關節(jié),.,肩鎖關節(jié),.,肩胛胸廓關節(jié),.,盂肱關節(jié),.,.,.,岡上肌,位于斜方肌深

2、面 起自肩胛骨的岡上窩 止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部,.,.,岡下肌,起自剛下窩 止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部,.,小圓肌,起自肩胛骨外側(cè)緣上2/3的背側(cè)面 止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部,.,肩胛下肌,起自肩胛下窩 止于肱骨小結(jié)節(jié),.,大圓肌,起自肩胛骨下角背側(cè)面 止于肱骨小結(jié)節(jié),.,.,（三）肩袖的肌肉,岡上肌,.,（三）肩袖的肌肉,肩胛下肌,.,肩關節(jié)的運動,肩關節(jié)外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)，每外展15肩關節(jié)轉(zhuǎn)10肩胛骨轉(zhuǎn)5，兩者比例為2:1，當外展至90以上時，每外展15肩關節(jié)轉(zhuǎn)5肩胛骨轉(zhuǎn)10，兩者比例為1:2. 肩關節(jié)的活動范圍在正常情況下為：前屈上舉150-

3、170、后伸40-45、外展上舉160-180、內(nèi)收20-40、水平位外旋60-80（或貼壁45）、水平位內(nèi)旋70-90（或貼壁70）、水平屈曲135、水平伸展30。,.,.,肩關節(jié)運動參與的肌群,屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭。前屈的運動范圍約70。 伸：主要的肌肉有背闊肌、三角肌后部纖維和肱三頭肌長頭。后伸時，由于受到關節(jié)囊前臂及肱骨頭與喙突相接觸的限制，故運動范圍小于屈的范圍，約為60。 內(nèi)收：主要的肌肉有胸大肌、背闊肌和肩胛下肌。內(nèi)收時，由于肱骨頭滑向關節(jié)窩的上方而受到軀干的阻礙，其運動范圍很小，約為20。,.,肩關節(jié)運動參與的肌群,外展：主要的外展

4、肌有三角?。ㄖ胁坷w維）和岡上肌，當肩關節(jié)旋外時，肱二頭肌長頭也參與外展。肩關節(jié)外展時肱骨頭滑向關節(jié)窩的下方，所以運動范圍較大，約90。 旋內(nèi)：旋內(nèi)的肌肉有背闊肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纖維。旋內(nèi)時，肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)向后滑動，肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨體向前方轉(zhuǎn)動。 旋外：。旋外的肌肉有岡下肌和小圓肌。旋外時，肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)向前滑動，肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨體向后方轉(zhuǎn)動。當上肢垂直時，旋轉(zhuǎn)運動的范圍最大，可達120。 環(huán)轉(zhuǎn)：三角?。ㄈ齻€束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前鋸肌、背闊肌、大圓肌、小圓肌。,.,定義,肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運

5、動中較為多見。 肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構，上述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。,.,功能,懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂和旋轉(zhuǎn)肩關節(jié)。 肩袖是肩關節(jié)活動中的解剖弱點，轉(zhuǎn)肩時它不僅要保護關節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著轉(zhuǎn)肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細損傷和勞損。,.,肩袖損傷,肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成,.,生物力學,肩袖的主要功能 維持肩關節(jié)穩(wěn)定和保證肩關節(jié)運動。,.,肩袖損傷又稱肩關節(jié)撞擊綜合癥 肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型 肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷

6、裂,.,(一)病因及損傷機制 主要是于肩關節(jié)反復旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。,.,分類,全層肩袖破損分類 C1小的破裂，如戳刨狀 C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱內(nèi)，無肌腱斷端可見 C3裂口小于3-4cm，侵襲整根肌腱，有小的呈收縮狀肌腱斷端 C4極大裂口，常包括兩根肌腱，常呈L型裂口，殘端收縮或瘢痕形成，此類破損已不能直接縫合,.,臨床表現(xiàn),肩袖損傷會引起肩部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋和外旋時疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛最為明顯。 夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向

7、病側(cè)側(cè)臥。過頂時疼痛。,.,（二）癥狀及體征 1.臨床表現(xiàn) (1)外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。 (2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。,.,（二）癥狀及體征 1.臨床表現(xiàn) (3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45。但被動活動范圍無明顯受限。 (4)肌肉萎縮：病史超過3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，

8、以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。 (5)關節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3 個月者，肩關節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。,.,2.特殊體征 (1)肩墜落試驗(arm drop sign)：被動抬高患臂至上舉90120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。 (2)撞擊試驗(impingement test)：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時為陽性。 (3) 盂肱關節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關節(jié)在主動運動或被動活動中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。,.,痛弧試驗 肩關節(jié)外展上舉時，正常者無疼痛。若外展60120的

9、弧度內(nèi)出現(xiàn)疼痛，超過120則疼痛消失；上臂從上舉位沿原路放下時，又在12060之間出現(xiàn)疼痛則為陽性，即出現(xiàn)“弧痛”，提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。,.,反弓試驗 患側(cè)上肢上舉再后伸呈現(xiàn)反弓狀，若出現(xiàn)肩部疼痛則為陽性 ，提示有肩袖損傷或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎。,.,Neer試驗：,檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持監(jiān)管界內(nèi)旋位，使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。,.,Hawkins試驗：,檢查者立于患者后方，使患者肩關節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。,.,Jo

10、be實驗（倒罐頭試驗）：肩關節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。,.,正常肩袖的MRI表現(xiàn),正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)：,肩胛下肌肌腱,小園肌肌腱,岡上肌肌腱,岡下肌肌腱,.,（三）處理/治療 治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術療法。 1. 肩袖挫傷的治療 包括休息、三角巾懸吊、制動23 周， 同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關節(jié)功能康復訓練。

11、2. 肩袖斷裂急性期仰臥位，上肢零位(zero position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155位做皮膚牽引，持續(xù)時間3 周。牽引的同時做床旁物理治療，2 周后，每天間斷解除牽引23 次，做肩、肘部功能練習，防止關節(jié)僵硬。也可在臥床牽引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關節(jié)功能的康復。,.,.,（四）預防 要做好準備活動；合理安排訓練和改進訓練方法，避免肩部負荷過度；正確掌握技術要領，注意糾正錯誤動作；加強肩部肌肉力量訓練，提高肌肉力量和協(xié)調(diào)性；運動后采用按摩等方法，促進局

12、部疲勞的消除。,.,Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期： I 期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。 II期：是炎性過程向纖維化過程轉(zhuǎn)化。 III期：肩袖的撕裂。,.,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂的手術分級： 部分撕裂根據(jù)撕裂的厚度分級： I級；撕裂的深度小于3mm； II級：撕裂的深度在36mm； III級：撕裂的深度大于6mm。 完全性撕裂根據(jù)裂口的大小分為： 小型撕裂：裂口小于2cm； 中等度撕裂：裂口在24cm； 大的撕裂：裂口在45cm； 巨大的撕裂：裂口大于5cm。,.,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂患者的MRI檢查：

13、 重要的是要評價肩袖和周圍的結(jié)構。 分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎縮和骨質(zhì)的改變。,.,肩袖損傷的MRI分級,分級 MRI表現(xiàn) 0級 正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號 1級 T1WI或PDWI上見有線形的或散在性 的信號增高但形態(tài)正常 2級 T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩 袖的變細或不規(guī)則 3級 T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌 腱連續(xù)性中斷,.,肩袖損傷的MRI分級,1級 又稱為肌腱炎，這時肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1級的信號改變在質(zhì)子加權圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應和出血所引起。 在這一級中，滑囊內(nèi)通常是

14、沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，在這一級中，關節(jié)造影檢查是正常的。,.,肩袖損傷的MRI分級,2級 T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩 袖的變細或不規(guī)則，對應于Neer的 II期纖維化，對應于手術的部分 撕裂?；覂?nèi)通常有積液。,變細,.,.,肩袖損傷的MRI分級,3級 T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌 腱連續(xù)性中斷，對應于Neer的III期 撕裂，對應于手術的完全性撕裂。 滑囊內(nèi)多有積液。,.,肩袖撕裂,根據(jù)撕裂的程度可分為： 部分撕裂： 關節(jié)囊面部分撕裂（60） 滑囊面部分撕裂（40） 完全撕裂,.,.,部分撕裂,.,.,.,.,.,肩袖完全撕裂,.

15、,肩袖完全撕裂,.,手術示意,.,.,.,.,.,.,康復目標,保護解剖結(jié)構的修復 防止和減少固定的影響 提高動態(tài)穩(wěn)定性 消除疼痛和炎癥,.,力量訓練目的,減少肩關節(jié)固定帶來的消極影響，維持神經(jīng)肌肉的正常功能 促進相關部位的循環(huán)功能，加速解剖結(jié)構的恢復 鞏固和促進ROM的練習效果,.,影響康復程序的因素： 年齡；損傷性質(zhì)（急或慢）；撕裂大小（?。?cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；職業(yè)；期望活動水平；康復潛力（病人主觀能動水平）,.,康復1（小到中度撕裂）,階段1：保護期（0-6周） 目標：逐漸恢復全關節(jié)活動范圍、增加肩部力量、減少疼痛 A.0-3周 1.三角巾舒適懸

16、吊（1-2周） 2.擺動練習 3.主動助力ROM練習（L-棒練習） 4.滑輪系統(tǒng)：僅前屈練習 5.肘關節(jié)活動，握力練習 6.等長練習（亞極量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.內(nèi)旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高頻電刺激） *ROM練習應在無疼范圍進行，易輕柔，在能耐受情況下漸緩增加活動。,.,康復1（小到中度撕裂）,B3-6周 1.繼續(xù)以上練習 2.主動助力L-棒練習 外旋/內(nèi)旋（肩于外展45） 3.外科管（surgical tubing）外旋/內(nèi)旋練習（臂在體側(cè)） 4.開始肱骨頭穩(wěn)定練習,.,康復1（小到中度撕裂）,階段2中間期（7-12周） 目標：無疼全關節(jié)活動、改善肌力、

17、增加功能活動、減少殘余疼 A.7-10周 1.主動助力關節(jié)活動度練習（L-棒） a.前屈到170-180 b.肩于外展90做內(nèi)外旋活動： 外旋到75-90 內(nèi)旋到75-85 c.0外展位做外旋活動：外旋至30-40 *8-10周達全關節(jié)活動范圍。 2.肩關節(jié)肌肉練習： a.臂垂體側(cè)用膠皮管做內(nèi)外旋練習 b.啞鈴等張練習： 三角肌 崗上肌 肘屈肌 肩胛肌 3.上肢測角計,.,康復1（小到中度撕裂）,B10-12周 1.繼續(xù)以上練習 2.開始等動練習（肩胛平面） 3.開始側(cè)臥啞鈴練習內(nèi)旋/外旋 4.開始神經(jīng)肌肉肩胛控制練習,.,康復1（小到中度撕裂）,階段3高級強化練習階段（13-21周） 目標：

18、保持全范圍無疼活動、強化肩部力量、改善神經(jīng)肌肉控制、逐漸回到功能活動 A13-18周 1.肩關節(jié)主動牽拉練習 主動助力L-棒練習：外旋/內(nèi)旋 2.關節(jié)囊牽拉 3.漸進強化程序（等張） a.肩前屈 b.外展 c.崗上肌 d.外旋/內(nèi)旋 e.肘關節(jié)伸屈肌 f.肩胛肌 4.等動檢查（改良中立位）（14周） 外旋/內(nèi)旋在180及300/s 5.一般準備程序。,.,康復1（小到中度撕裂）,B1821周 1.繼續(xù)以上所有練習 2.開始間斷體育活動,.,康復1（小到中度撕裂）,階段4恢復活動期（21-26周） 目標：漸恢復娛樂性體育活動。 1.等動檢查（改良中立位） 2.繼續(xù)間斷體育活動 3.繼續(xù)肌力和柔韌

19、性的10項基本活動。,.,康復2（大撕裂）,階段1：保護期（0-6周） 目標：逐漸增加關節(jié)活動范圍、增加肩部力量、減少疼痛和炎癥 A.0-3周 1.支具或三角巾懸吊（1-2周） 2.擺動練習 3.主動助力ROM練習（L-棒練習） a.前屈至125 b.外旋/內(nèi)旋至30（肩外展40） 4.被動ROM（可耐受） 5.滑輪系統(tǒng)：僅前屈練習 6.肘關節(jié)活動，握力練習 7.等長練習（亞極量、非疼性） a.肩前屈 b.外展 c.外旋/內(nèi)旋 d.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高頻電刺激）,.,康復2（大撕裂）,B3-6周 1.去除支具或三角巾懸吊 2.繼續(xù)以上練習 3.主動助力L-棒練習 肩前屈至145 外旋/

20、內(nèi)旋（肩于外展65，可耐受）,.,康復2（大撕裂）,階段2中間期（7-14周） 目標：無疼全關節(jié)活動（10周）、改善肌力、減少疼痛 A.7-10周 1.主動助力關節(jié)活動度練習（L-棒） a.前屈到160 b.肩于外展90做內(nèi)外旋活動： 可耐受程度（大于45） 2.肩關節(jié)肌肉練習： a.臂垂體側(cè)用膠皮管做內(nèi)外旋練習 b.開始肱骨頭穩(wěn)定練習 c.啞鈴等張練習： 三角肌 崗上肌 肘屈肌/伸肌 肩胛肌 *等張練習要等患者能抬臂不聳肩后才能進行；否則只能行肱骨頭穩(wěn)固練習,.,康復2（大撕裂）,B10-14周（全關節(jié)活動可望在10-12周獲得） 1.繼續(xù)以上練習 2.開始等動練習（肩胛平面） 3.開始側(cè)臥

21、啞鈴練習內(nèi)旋/外旋 4.開始神經(jīng)肌肉肩胛控制練習,.,康復2（大撕裂）,階段3高級強化練習階段（1526周） 目標：保持全范圍無疼活動、強化肩部力量、改善神經(jīng)肌肉控制、逐漸回到功能活動 A.15-20周 1.肩關節(jié)主動牽拉練習：主動助力L-棒練習：前屈、外旋/內(nèi)旋 2.關節(jié)囊自我牽拉 3.漸進強化程序（等張） a.肩前屈 b.外展（至90） c.崗上肌 d.外旋/內(nèi)旋 e.肘關節(jié)伸屈肌 f.肩胛肌 4.一般準備程序。,.,康復2（大撕裂）,B2126周 1.繼續(xù)以上所有練習 2.等動檢查（改良中立位） 外旋/內(nèi)旋在180及300/s 3.開始間斷體育活動,.,康復2（大撕裂）,階段4恢復活動期

22、（24-28周） 目標：漸恢復娛樂性體育活動。 1.繼續(xù)所有肌力練習 2.繼續(xù)所有柔韌性練習 3.繼續(xù)間斷體育活動,.,康復3（大至巨大撕裂；張力縫合）,階段1：保護期（0-8周） 目標：逐漸增加關節(jié)活動范圍、增加肩部力量、減少疼痛和炎癥 A0-4周 1.支具或三角巾懸吊（1-2周） 2.擺動練習 3.被動ROM（可耐受） a.前屈 b.外旋/內(nèi)旋（肩外展45） 4.肘關節(jié)活動 5.握力練習 6.CPM 7.等長練習（亞極量、非疼性） a.外展 b.外旋/內(nèi)旋 c.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高頻電刺激） 9.第2周開始輕微主動助力L-棒練習,.,康復3（大至巨大撕裂；張力縫合）,B4-8周 1.去除支具或三角巾懸吊 2.主動助力L-棒練習 肩前屈至100 外旋/內(nèi)旋40（肩于外展45，可耐受） 3.繼續(xù)止疼手段,.,康復3（大至巨大撕裂；張力縫合）,階段2中間期（8-14周） 目標：達到全關節(jié)活動（12周）、漸增加肌力、減少疼痛 A.8-10周 1.主動助力關節(jié)