小兒腹瀉液體療法

1、.,小兒腹瀉液體療法,.,腹瀉的主要危害是水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,液體療法是腹瀉病主要治療措施之一,臨床表現(xiàn),脫水 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒,胃腸道癥狀,水、電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂,腹瀉 嘔吐 腹痛,不同程度脫水表現(xiàn) 輕 中 重 失水量(占體重%) 5% 510% 10% 精神 良好或稍萎 萎、煩躁 極萎、淡漠 眼淚 有 少 無 口干 + + + 皮膚彈性 無變化 較差 極差 眼眶、前囟 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 尿量 稍減 明顯減少 極少或無 循環(huán) 好 四肢涼 四肢冰涼或BP,不同性質(zhì)脫水體征,等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水 血鈉 130150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋

2、發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無 皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱 皮膚彈性 差 極差 尚可 皮膚濕度 干 濕而粘 極干 粘膜 干 稍濕 干焦,極度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脈搏 快 快 稍快 血壓 正?；虻?很低 正?；蛏缘?.,腹瀉病液體療法需要掌握的 三個(gè)基本內(nèi)容,液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液 兒科常用液體的配制 腹瀉病液體療法方法,.,液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液,.,非電解質(zhì)液,- 5 % GS -10 % GS 體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作只補(bǔ)充能量和用作溶媒的無張力液體 “水”,.,電解質(zhì)液,(1)生理鹽水（0.9%氯化鈉

3、, NS） 其中： Na+ 154mmol/L Cl- 154mmol/L 缺點(diǎn)： Na+ 與血漿濃度近似，而Cl- 則高出血漿濃度（102mmol/L）約1/3；故單純用NS補(bǔ)液，易發(fā)生高氯酸中毒 (2) 10%氯化鈉-常用于配置混合液體 (3) 3%氯化鈉用于糾正低鈉血癥 每ml含鈉 0.5mmol (4) 復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏溶液）：在NS中加入生理濃度的K+、Ca2+。缺點(diǎn)同NS。 (5) 10%氯化鉀 用于低血鉀和維持生理需要量每0.75ml1mmol (6)5%碳酸氫鈉 用于糾正酸中毒,.,等張液：溶液的滲透壓接近血漿 如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3 而10%NaCl、

4、5%NaHCO3、10%KCl為高張液 GS不算張力,等滲液與等張液,.,溶液張力,-張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大,對水的吸引力越大 -判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值(280320mosm/L，計(jì)算時(shí)取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一個(gè)沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值 等滲液體為等張液，張力為1 高滲液體為高張液，滲透壓是等滲液的幾倍，其張力即為幾 低滲液為低張液，滲透壓是等滲液的幾分之一，其張力即為幾分之一,.,溶液中物質(zhì)濃度和滲透壓計(jì)算公式,1.某物質(zhì)毫摩爾濃度（mmol/L）該物質(zhì)濃度（分子）10000該物質(zhì)的分子量 -如0

5、.9%氯化鈉=0.91000058.5=154 mmol/L 其中鈉離子、氯離子各154 mmol/L 2.溶液滲透壓=（百分比濃度101000每個(gè)分子所能離解的離子數(shù)）/分子量 -如0.9%NaCl溶液滲透壓=(0.9100002)/58.5=308mosm/L 該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張,.,常用混合液組成成分, 種 類 510%GS N.S 1.4%SB或 最終張力 適應(yīng)癥 1.87%乳酸鈉 （張） 2:1等張含鈉液液 2 1 1 擴(kuò)容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 高滲性脫水 2:3:1液 3 2 1 1/2 等滲性脫水 2:6:1液 6 2 1

6、 1/3 2:9:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 2:12:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1含鈉液液 1 1 1/2 1:2含鈉液液 2 1 1/3 1:4含鈉液 4 1 1/5,.,常用液體的配制,1.用10%的氯化鈉和葡萄糖注射液配制0.9%的生理鹽水 公式：10%氯化鈉(毫升)=需要配制的0.9%氯化鈉（毫升）0.09 5%葡萄糖（ml）=需要配制的0.9%氯化鈉（毫升） - 10%氯化鈉(毫升） 舉例：用10%氯化鈉和5%葡萄糖配制成150ml生理鹽水 10%氯化鈉ml=1500.09=13.5ml 5%葡萄糖ml=150-13.5=136.5ml,.,常用液體的配制,2

7、.用10%的氯化鈉和葡萄糖注射液配制1:4含鈉液 公式：10%氯化鈉(毫升)=需要配制的0.9%氯化鈉（毫升）1/5 0.09 5%葡萄糖（ml）=需要配制的0.9%氯化鈉（毫升） - 10%氯化鈉(毫升） 舉例：用10%氯化鈉和5%葡萄糖配制成150ml 1:4含鈉液 10%氯化鈉ml=150 1/50.09=2.7ml 5%葡萄糖ml=150-2.7=147.3ml,.,常用液體的配制,3.用5%碳酸氫鈉和葡萄糖注射液配制成1.4%碳酸氫鈉 公式： 5%碳酸氫鈉（ml）=需配制1.4%碳酸氫鈉（ml）0.28 5%葡萄糖ml=需配制1.4%碳酸氫鈉（ml）-5%碳酸氫鈉（ml） 舉例： 用

8、5%碳酸氫鈉和5%的葡萄糖配成50ml 1.4%的碳酸氫鈉 5%碳酸氫鈉ml=50ml0.28 =14ml 5%葡萄糖ml=50ml-14ml=36ml,.,常用液體的配制,4.用10%氯化鈉和5%碳酸氫鈉配制2：1等張含鈉液 公式： 10%氯化鈉ml=2/3液體總量ml0.09=0.06液體總量ml 5%碳酸氫鈉ml=1/3液體總量ml0.28=0.093液體總量ml 5%葡萄糖ml =液體總量ml -10%氯化鈉ml-5%碳酸氫鈉ml 舉例： 用5%碳酸氫鈉、10%氯化鈉和5%葡萄糖配成200ml 2:1等張含鈉液 5%碳酸氫鈉=2000.093=18ml 10%氯化鈉ml=2000.06

9、=12ml 5%葡萄糖ml=200-18-12=170ml,.,常用液體的配制,5.用10%氯化鈉和5%碳酸氫鈉及葡萄糖配制不同張力的液體 公式： 10%氯化鈉（ml）=液體總量（ml）液體張力0.06 5%碳酸氫鈉(ml)=液體總量(ml)液體張力0.093 5%葡萄糖(ml)=液體總量(ml)- 10%氯化鈉（ml）- 5%碳酸氫鈉(ml) 舉例： (1)用10%氯化鈉、5%碳酸氫鈉及葡萄糖配制2:3:1液體500ml 10%氯化鈉（ml）=液體總量500液體張力1/20.06=15ml 5%碳酸氫鈉（ml）=液體總量500液體張力1/20.093=23ml 5%葡萄糖=500-23-15

10、=462ml,.,常用液體的配制,舉例： (2)用10%氯化鈉、5%碳酸氫鈉及葡萄糖配制4:3:2液體500ml 10%氯化鈉(ml)=5002/3 0.06=20ml 5%碳酸氫鈉(ml)=5002/30.093=31ml 5%葡萄糖=500-20-31=449ml,.,常用液體的配制,舉例： (3)用10%氯化鈉、5%碳酸氫鈉及葡萄糖配制2:6:1液體500ml 10%氯化鈉(ml)=5001/3 0.06=10ml 5%碳酸氫鈉(ml)=5001/3 0.093=15ml 5%葡萄糖(ml)=500-10-15=475ml,.,常用液體的配制,用葡萄糖注射液和10%氯化鈉、5%NaHCO

11、3配制混合液簡單、快速、實(shí)用 只需記住0.09、0.28、0.06、0.093四個(gè)系數(shù)，和能判斷液體張力。,.,小兒液體療法的基本原則,1.“三段”、“三定”、“三見”、 “三先”、“三觀”、“一變”原則 “三段”：擴(kuò)容、快速補(bǔ)液、維持補(bǔ)液階段 “三定”：定量、定性、定速 “三見”：見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣 “三先”：先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡 “三觀”：尿量(34小時(shí)增多) 、酸中毒(612小時(shí)糾正)、皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù)) “一變”：根據(jù)病情變化和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案,.,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,（重度脫水時(shí)的靜脈補(bǔ)液 ）,.,24,改善循環(huán)（擴(kuò)容） 第一階段,第一階段

12、：改善循環(huán)（擴(kuò)容） 0.51小時(shí) 適應(yīng)癥：伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒 定量：按20ml/kg計(jì)算 定性：生理鹽水或2:1等張液 定速：30min1h 輸入 需要識別循環(huán)不良、擴(kuò)容“三定”、液體量配制三方面知識,.,改善循環(huán)（擴(kuò)容）第一階段,舉例：10公斤小兒，重度脫水，快速擴(kuò)容方案 定量： 20ml/kg10kg=200ml 定性：2:1含鈉液 配制：10%氯化鈉=2000.06=12ml 5%碳酸氫鈉=2000.093=19ml 5%葡萄糖=200-12-19=169ml 定速：200400ml/h,.,累積損失量 第二階段,定量：脫水程度決定用量。如果已經(jīng)擴(kuò)容，減去擴(kuò)容量。,.,從頭

13、到腳判斷脫水程度,.,六字法則： 極度-重度 明顯-中度 稍微-輕度,.,累積損失量 第二階段,定性：選用液體性質(zhì)由脫水性質(zhì)決定 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水,.,不同性質(zhì)脫水,.,不同性質(zhì)脫水,.,累積損失量 第二階段,定性： 等滲性脫水：1/22/3張 低滲性脫水：2/3張 高滲性脫水：1/3張 定速：812小時(shí),.,累積 損失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,輕度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,補(bǔ)充累積損失量 根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度,.,累積 損失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液成分,等滲脫水：2/31/2張 低滲脫水：等張2/3張 高滲脫水：1

14、/31/8張,確定補(bǔ)液速度,原則：先快后慢 重癥：擴(kuò)容（20ml/kg） 301h內(nèi) 其余：812h內(nèi)完成,注：高滲性脫水糾正累計(jì)損失量的速度要慢，血鈉下降速度10mmol/L.d。一般于48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充。,.,累積損失量 第二階段,溶液配制 舉例：10公斤小兒，重度脫水，繼續(xù)糾正累計(jì)損失 定量：100ml/kg10-200=800ml 定性：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告前，按等滲性脫水處理，補(bǔ)1/2張液體，選2:3:1液 配制：10%氯化鈉=8001/20.06=24ml 5%碳酸氫鈉=8001/20.093=37ml 5%葡萄糖=800-24-37 =739ml 定時(shí)：按10小時(shí)計(jì)算，輸液速度為80m

15、l/h,.,體液比例高 水需求量大 水分代謝快 調(diào)節(jié)功能差 易水鹽紊亂,兒童體液代謝特點(diǎn),第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段- 補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定量：生理需要量由能量代謝決定,正常小兒每代謝100kcal熱量需要水份120150ml/kg.d,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定量:為了方便，臨床上常用簡易公式計(jì)算 生理需要量-計(jì)算方法一100/50/20法 體重（kg） 液體量 010 100ml/(kgd) 11 20 1000ml+超過10kg體重?cái)?shù)50ml/（kgd) 20 1500ml+超過20kg體重?cái)?shù)20ml/（kgd）,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定量：

16、生理需要量-計(jì)算方法二 4/2/1法 體重（kg） 液體量 010 4ml/(kgh) 1120 40ml/h+超過10kg體重?cái)?shù)2ml/h 20 60ml/h+超過20kg 體重?cái)?shù)1ml/h,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定量： 生理需要量-計(jì)算方法三 不顯性失水+測量損失法 400600ml/(d)+尿量（ml）+其他測得的損失量（ml）,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定量 生理維持液量計(jì)算方法之4-基礎(chǔ)代謝生理需要量,注：機(jī)體每代謝100kcal需要水分120150ml;基礎(chǔ)代謝熱卡為1000kcal/m2 按體重折算：嬰兒BMR為55kcal/kg.d，7歲時(shí)44 kcal/kg.d，,1

17、2歲30kcal/kg.d,.,兒童總能量消耗,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定性： 1/5張 正常情況下，小兒每日需要Na+3mmol/kg 按水生理需要量100ml/kg換算，則需要Na+3mmol/每補(bǔ)入100ml水 補(bǔ)液時(shí)用氯化鈉補(bǔ)鈉，則同時(shí)補(bǔ)充CL- 3mmol/每攝入100ml水 這種液體含Na+、 Cl-為60mmol/L，為1/5張 若補(bǔ)生理需要量的鉀2mmol/kg.d,則需氯化鉀2mmol/100ml液體， 含K+、Cl-共40mmol/L 含有這樣的鈉鉀混合液，液體張力為1/3,稱為生理維持液,.,補(bǔ)充生理需要量,生理 需要量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液成分,確定補(bǔ)液量,確定補(bǔ)液速度,

18、按公式計(jì)算 （包括口服）,一般按1/5張補(bǔ)給,與繼續(xù)損失量一起在 1214h內(nèi)勻速滴入,取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定量：繼續(xù)損失量 原則 丟失多少補(bǔ)多少 如果無法記錄丟失量，可按10 40ml/kg.d估算，每4 6小時(shí)估算一次 定性：丟什么、補(bǔ)什么,.,補(bǔ)充繼續(xù)損失量,繼續(xù) 損失量 補(bǔ)充,原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定性 生理需要量 1/5張力液體補(bǔ)充 繼續(xù)損失量 原則是丟什么補(bǔ)什么 腹瀉患兒，丟失腸液，大多是等滲液 二者合二為一，可補(bǔ)充1/21/3張力液體 如果患兒只嘔吐，則補(bǔ)3份生理鹽水1份0.1

19、5%氯化鉀的溶液-2/3張。,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,定速：如果患兒不能口服，需要靜脈補(bǔ)液， 速度為1216 小時(shí) 繼續(xù)損失量，一般每4 6小時(shí)評估一次后補(bǔ)充，可以加入累計(jì)損失或生理需要量中一并補(bǔ)充。 補(bǔ)液途徑：能口服盡量口服，不能口服者，靜 脈補(bǔ)充,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,配制 舉例：10公斤小兒，重度脫水，不能經(jīng)口補(bǔ)液，進(jìn)入繼續(xù)補(bǔ)液階段方案？ 定量：生理需要量100ml/kg10kg=1000ml 繼續(xù)損失量，能計(jì)量者，丟多少補(bǔ)多少，不能計(jì)量者，可按1040ml/kg.d估算，即100 400ml 定性：腹瀉頻繁可選用1/2 1/3張力液體,如果腹瀉量不多，可選1/3 1/5張力液

20、體 定速：12 16h,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,配制 選用2:6:1液（1/3張） 10%氯化鈉=12001/30.06=24ml 5%碳酸氫鈉=12001/30.093=37mnl 5%葡萄糖=1200-24-37ml =1139ml 或選用1:2含鈉液（1/3張） 10%氯化鈉=12001/30.09=36ml 5%葡萄糖=1200-36=1164ml 定速：時(shí)間24-1-10=13h,速度93ml/h,.,第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段,配制 舉例：10公斤小兒，頻繁嘔吐，6小時(shí)內(nèi)嘔吐量月300ml,補(bǔ)充嘔吐的損失量？ 定量 丟多少補(bǔ)多少 300ml 定性 嘔吐液補(bǔ)3份生理鹽水1份0.15%

21、氯化鉀液 定速 加入剩下的生理需要量中一并補(bǔ)充,.,見尿補(bǔ)鉀,治療 去除病因 治療腹瀉、恢復(fù)飲食 口服補(bǔ)鉀 安全 靜脈補(bǔ)鉀,52,.,低血鉀-補(bǔ)氯化鉀劑量,.,低血鉀-補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),1.盡可能恢復(fù)正常飲食 2.口服補(bǔ)鉀較安全，不能口服者靜脈補(bǔ)鉀 3.靜滴濃度不超過0.3%（40mmol/L） 4.靜滴速度不宜過快，小于0.3mmol/kg.h。全日總量靜滴時(shí)間不短于8小時(shí)，切忌快速靜滴和靜推 5.見尿補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)鉀前6小時(shí)有尿 6.療程不宜過短，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀較慢，至少3日，一般46日，嚴(yán)重者710日,.,糾正低鉀六不宜五不忘 不宜過早: 有尿或來院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。 劑量不宜過大:

22、 輕度 氯化鉀 0.15g/kg/d 中度 氯化鉀 0.25g/kg/d 重度 氯化鉀 0.35g/kg/d 濃度不宜過高 不應(yīng)超過0.3,.,糾正低鉀六不宜五不忘 速度不宜過快: 慢滴，忌推.每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時(shí)。能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。 腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀時(shí)間不宜過短 一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)46天。,.,糾正低鉀六不宜五不忘,糾酸不忘補(bǔ)鉀 利尿不忘補(bǔ)鉀 強(qiáng)心不忘補(bǔ)鉀、 使用胰島素不忘補(bǔ)鉀 使用激素不忘補(bǔ)鉀,.,見酸補(bǔ)堿,腹瀉致血漿的HCO3-原發(fā)性減少、PH值下降-代謝性酸中毒,.,見酸補(bǔ)堿,代謝性酸中毒分度,.,見酸補(bǔ)堿,糾正代謝性酸中毒所需碳酸氫鈉mmol數(shù)為 （22

23、-測得的HCO3-）0.7體重 或（0-測得的BE值）0.3體重 5%碳酸氫鈉（ml）=BE負(fù)值 0.5體重,.,見酸補(bǔ)堿,補(bǔ)堿注意事項(xiàng) 1.掌握使用碳酸氫鈉的指征： （1）腎小管酸中毒 （2）一般講，PH7.2，才是使用堿性液的指征，使PH糾正到7.27.3為宜 （3）治療重點(diǎn)是糾正原發(fā)病和盡早恢復(fù)腎循環(huán) 2.先給計(jì)算量的一半，4小時(shí)后復(fù)查血?dú)?，再調(diào)整 3.稀釋成1.4%的等滲液 4.注意補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。,.,見酸補(bǔ)堿,補(bǔ)堿注意事項(xiàng) 5.應(yīng)用堿性液糾正酸中毒，有時(shí)可引起以下不良后果： （1）高鈉血癥 （2）血容量擴(kuò)張過快，有引起心衰和肺水腫的危險(xiǎn) （3）迅速輸入堿性液使細(xì)胞外液PH上升，呼吸深快減輕，血PCO2和CO2濃度隨之上升， CO2迅速透過血腦屏障和細(xì)胞膜，可暫時(shí)使腦內(nèi)和細(xì)