護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、 ,主要內(nèi)容 一、護(hù)理質(zhì)量管理的概念 二、護(hù)理質(zhì)量建設(shè)的依據(jù) 三、護(hù)理質(zhì)量建設(shè)體系的構(gòu)建 四、護(hù)理質(zhì)量管理的方法,概念, 是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過程和規(guī) 律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素 進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制， 以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn) 和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程,質(zhì)量建設(shè) 依據(jù),等級(jí)醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),十三五規(guī)劃,護(hù)理管理 規(guī)范,優(yōu)質(zhì)護(hù)理 指導(dǎo)意見,依據(jù),質(zhì)量管理的第一步：質(zhì)量建設(shè),構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量建設(shè)體系,建立護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)體系,有效的管理活動(dòng),達(dá)到質(zhì)量不斷持續(xù)提升,體現(xiàn)PDCA循環(huán)過程，沒有終止,持續(xù)改進(jìn)過程, ,P即plan D即do, ,C即check A即action,P,D,

2、C,A,護(hù)理質(zhì)量建設(shè)六要素, 組織建設(shè)（包括醫(yī)院、護(hù)理部和臨床科室3個(gè)層面的管理 組織，即醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、 科室三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)）, 文化建設(shè)（安全文化、質(zhì)量管理及風(fēng)險(xiǎn)管理文化） 制度建設(shè)（護(hù)理核心制度、不良事件上報(bào)制度、護(hù)士教,育培訓(xùn)制度）, 標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)（廣東省三大規(guī)范、?？谱o(hù)理十大安全質(zhì)量目 標(biāo)、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理指引、護(hù)理質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)）, 素質(zhì)及能力建設(shè)（護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)、專業(yè)護(hù)士核心能力,培訓(xùn)）, 環(huán)境建設(shè)（五常法管理運(yùn)用）,護(hù)理質(zhì)量管理組織, 護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)包括醫(yī)院、護(hù)理部和臨床科室3個(gè)層面 的管理組織，即醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員 會(huì)、科室三級(jí)

3、質(zhì)控網(wǎng)。, 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)包括項(xiàng)目管理小組、專業(yè)委員會(huì)等， 小組成員由護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士組成，小組根據(jù)專項(xiàng)質(zhì)量調(diào) 研或檢查和數(shù)據(jù)分析報(bào)告，開展項(xiàng)目管理或?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)量改善 活動(dòng)。, 臨床科室三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)由護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)和責(zé) 任護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理單元第一質(zhì)量責(zé)任人，一級(jí)質(zhì) 控由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成，二級(jí)質(zhì)控有護(hù)理組長(zhǎng)完成，三級(jí) 質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)/?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)完成。,質(zhì)量監(jiān)察與評(píng)價(jià),質(zhì)量監(jiān)察方式包括訪談、實(shí)地查看、查文件記錄等, 監(jiān)察形式,自我監(jiān)察（自我質(zhì)量保證，自我質(zhì)控）,他人監(jiān)察（即護(hù)理質(zhì)控、質(zhì)量監(jiān)察，包括跨部門監(jiān)察、,外來者監(jiān)察）, 監(jiān)察以追蹤檢查進(jìn)行,包括護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是否完善，是否按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

4、及其成效， 監(jiān)察成效體現(xiàn)在護(hù)士完成技術(shù)質(zhì)量的效果、患者結(jié)局,質(zhì)量監(jiān)察與評(píng)價(jià),質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo), 護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)（即2014年醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量 管理與控制指標(biāo)37項(xiàng)、護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)5項(xiàng)）, 護(hù)理工作效率指標(biāo)（包括護(hù)士人數(shù)、床護(hù)比、收 治患者數(shù)、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、重癥護(hù) 理日均數(shù)及重癥護(hù)理率、健康教育合格率等）,質(zhì)量監(jiān)察與評(píng)價(jià),質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法, 結(jié)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)（包括質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)、護(hù)理單元設(shè)施、環(huán)境、 護(hù)士數(shù)量、有無建立護(hù)理技術(shù)規(guī)范、專科護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工 作制度執(zhí)行情況等）, 過程質(zhì)量評(píng)價(jià)（包括執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確、觀察病情及治療效果及,時(shí)程度、護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確、護(hù)理程序規(guī)范等）, 終末質(zhì)量評(píng)價(jià)（

5、包括護(hù)理不良事件發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、 患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作滿意度、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度等。,護(hù)理質(zhì)量管理方法, PDCA循環(huán)、FMEA（失效模式與效應(yīng)分析,法）、RCA（根本原因分析法）、QCC （品管圈活動(dòng)）、五常法管理等,臨床質(zhì)量建設(shè)活動(dòng),1、建立本底數(shù)據(jù),2、確定目標(biāo)值（基線值） 3、分析資料,4、改善流程指引,5、跟進(jìn)實(shí)際落實(shí)情況,降低住院患者跌倒發(fā)生率,每天基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（本底數(shù)據(jù)）收集,確立目標(biāo)值 2014年基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)基準(zhǔn)控制線（例數(shù)） 50,24,30,10, 質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算方式,指標(biāo)名稱 獲得性壓瘡發(fā)生率 跌倒發(fā)生率 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān) 感染率 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo) 管（PICC）相

6、關(guān)感,染率,參考數(shù)值 0.53% 1.5 0.5,計(jì)算方式 壓瘡發(fā)生例數(shù)/全年住院病人數(shù) 跌倒數(shù)/全年總床日數(shù) 感染數(shù)/置管日數(shù) 感染數(shù)/置管日數(shù),出處 中國(guó)壓瘡治 療網(wǎng) 浙大附屬邵 逸夫醫(yī)院 美國(guó)CDC標(biāo) 準(zhǔn) 美國(guó)CDC標(biāo) 準(zhǔn),3. 1 - 7.4,美國(guó)CDC標(biāo) 準(zhǔn),導(dǎo)尿管相關(guān)感染率 （CAUTI） 洗手依從性 非計(jì)劃性拔管,感染數(shù)/置管日數(shù) 每周隨機(jī)選取樣本護(hù)理單元，觀察1d的 上午、下午各4h，統(tǒng)計(jì)實(shí)際洗手人次與 應(yīng)洗手人次之比，收集各護(hù)理單元每月 洗手液的消耗量 脫管數(shù)/置管數(shù) 統(tǒng)計(jì)發(fā)生率、重置率和不良后果發(fā)生率, 了解其他醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)（浙大邵逸夫醫(yī)院）,對(duì)負(fù)性事件的理解和分析, 三級(jí)

7、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求（P89） 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程,（）, 1、有醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告制度與流程, 2、有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn) 3、有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 4、每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件, 5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%,不良事件的分級(jí)與分類, 級(jí)事件（警告事件）, 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性,功能喪失，如造成重度殘疾、甚至患者死亡的, 級(jí)事件（不良后果事件）, 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患 者機(jī)體與功能損害，如造成患者器官組織損傷導(dǎo)致一般 功能障礙的, 級(jí)事件（未

8、造成后果事件）, 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何,損害的, 級(jí)事件（隱患事件）, 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí),不良事件的分級(jí)與分類, 一、藥物事件： 二、跌倒事件：, 三、醫(yī)療處置事件：醫(yī)療、檢查、 治療及護(hù)理,過程中的異常事件, 四、輸血事件：自醫(yī)囑開立備血輸血過程的所有,異常事件。, 五、手術(shù)事件：圍手術(shù)期發(fā)生的異常事件，包括,麻醉事件。, 六、其他事件：治安事件、公共意外事件,質(zhì)量分析，尋求,更好解決方法,人,機(jī),物,法,環(huán),問題/特性/結(jié)果 人機(jī)物法環(huán)圖,按照PDCA循環(huán) 針對(duì)選定的改善 項(xiàng)目運(yùn)用頭腦風(fēng) 暴法展開特性要 因分析，從人、 機(jī)、法、物、環(huán) 等進(jìn)行分析，找

9、 出導(dǎo)致問題的根 本原因。,落實(shí)持續(xù)改善計(jì)劃方法, 開展品質(zhì)管理圈活動(dòng), 重視護(hù)士的教育訓(xùn)練（組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房、,個(gè)案分享、疑難病例討論、專題學(xué)習(xí)）；,落實(shí)持續(xù)改善計(jì)劃方法,實(shí)施臨床三級(jí)質(zhì)控, 一級(jí)質(zhì)控由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成，遵循患者安全質(zhì)量目標(biāo)/技 術(shù)規(guī)范和指引/執(zhí)行醫(yī)囑/執(zhí)行核心工作制度，把檢查標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)化為常態(tài)化和職責(zé)化, 二級(jí)質(zhì)控有護(hù)理組長(zhǎng)完成，重點(diǎn)是評(píng)估質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通 過查房、檢查、指導(dǎo)、示范等實(shí)施質(zhì)控，并監(jiān)控指引或標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行, 三級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)/?？谱o(hù)士/護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)完成， 重點(diǎn)是建立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過業(yè)務(wù)查房、行政查 房、檢查、指導(dǎo)等實(shí)施質(zhì)控，定期對(duì)指引和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新）,重臨床,改模式,建機(jī)制,強(qiáng)內(nèi)涵,心中有標(biāo)準(zhǔn)、以患者感受、 護(hù)理成效、患者安全衡量質(zhì)量的高低,臨床一線生產(chǎn)力的補(bǔ)充 床邊工作模