護理質量持續(xù)改進

1、 ,主要內容 一、護理質量管理的概念 二、護理質量建設的依據(jù) 三、護理質量建設體系的構建 四、護理質量管理的方法,概念, 是指按照護理質量形成過程和規(guī) 律，對構成護理質量的各個要素 進行計劃、組織、協(xié)調和控制， 以保證護理服務達到規(guī)定的標準 和滿足服務對象需要的活動過程,質量建設 依據(jù),等級醫(yī)院 評審標準,十三五規(guī)劃,護理管理 規(guī)范,優(yōu)質護理 指導意見,依據(jù),質量管理的第一步：質量建設,構建護理質量建設體系,建立護理質量的標準,評價體系,有效的管理活動,達到質量不斷持續(xù)提升,體現(xiàn)PDCA循環(huán)過程，沒有終止,持續(xù)改進過程, ,P即plan D即do, ,C即check A即action,P,D,

2、C,A,護理質量建設六要素, 組織建設（包括醫(yī)院、護理部和臨床科室3個層面的管理 組織，即醫(yī)院質量管理委員會、護理質量管理委員會、 科室三級質控網）, 文化建設（安全文化、質量管理及風險管理文化） 制度建設（護理核心制度、不良事件上報制度、護士教,育培訓制度）, 標準建設（廣東省三大規(guī)范、專科護理十大安全質量目 標、綜合醫(yī)院評審標準、護理常規(guī)、護理指引、護理質 量標準）, 素質及能力建設（護士分層級培訓、專業(yè)護士核心能力,培訓）, 環(huán)境建設（五常法管理運用）,護理質量管理組織, 護理質量管理系統(tǒng)包括醫(yī)院、護理部和臨床科室3個層面 的管理組織，即醫(yī)院質量管理委員會、護理質量管理委員 會、科室三級

3、質控網。, 護理質量管理委員會包括項目管理小組、專業(yè)委員會等， 小組成員由護士長和?？谱o士組成，小組根據(jù)專項質量調 研或檢查和數(shù)據(jù)分析報告，開展項目管理或專項質量改善 活動。, 臨床科室三級質控網由護士長、專科護士、護理組長和責 任護士組成，護士長是護理單元第一質量責任人，一級質 控由責任護士負責完成，二級質控有護理組長完成，三級 質控由護士長/?？谱o士負責完成。,質量監(jiān)察與評價,質量監(jiān)察方式包括訪談、實地查看、查文件記錄等, 監(jiān)察形式,自我監(jiān)察（自我質量保證，自我質控）,他人監(jiān)察（即護理質控、質量監(jiān)察，包括跨部門監(jiān)察、,外來者監(jiān)察）, 監(jiān)察以追蹤檢查進行,包括護理標準是否完善，是否按標準實施

4、及其成效， 監(jiān)察成效體現(xiàn)在護士完成技術質量的效果、患者結局,質量監(jiān)察與評價,質量評價指標, 護理工作質量指標（即2014年醫(yī)院臨床護理質量 管理與控制指標37項、護理工作質量指標5項）, 護理工作效率指標（包括護士人數(shù)、床護比、收 治患者數(shù)、床位使用率、床位周轉次數(shù)、重癥護 理日均數(shù)及重癥護理率、健康教育合格率等）,質量監(jiān)察與評價,質量評價內容和方法, 結構質量評價（包括質量管理結構、護理單元設施、環(huán)境、 護士數(shù)量、有無建立護理技術規(guī)范、?？谱o理服務標準、工 作制度執(zhí)行情況等）, 過程質量評價（包括執(zhí)行醫(yī)囑準確、觀察病情及治療效果及,時程度、護理記錄及時準確、護理程序規(guī)范等）, 終末質量評價（

5、包括護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、 患者對醫(yī)護人員工作滿意度、社會對醫(yī)療服務滿意度等。,護理質量管理方法, PDCA循環(huán)、FMEA（失效模式與效應分析,法）、RCA（根本原因分析法）、QCC （品管圈活動）、五常法管理等,臨床質量建設活動,1、建立本底數(shù)據(jù),2、確定目標值（基線值） 3、分析資料,4、改善流程指引,5、跟進實際落實情況,降低住院患者跌倒發(fā)生率,每天基礎數(shù)據(jù)（本底數(shù)據(jù)）收集,確立目標值 2014年基礎護理質量指標基準控制線（例數(shù)） 50,24,30,10, 質量指標計算方式,指標名稱 獲得性壓瘡發(fā)生率 跌倒發(fā)生率 中心靜脈導管相關 感染率 經外周中心靜脈導 管（PICC）相

6、關感,染率,參考數(shù)值 0.53% 1.5 0.5,計算方式 壓瘡發(fā)生例數(shù)/全年住院病人數(shù) 跌倒數(shù)/全年總床日數(shù) 感染數(shù)/置管日數(shù) 感染數(shù)/置管日數(shù),出處 中國壓瘡治 療網 浙大附屬邵 逸夫醫(yī)院 美國CDC標 準 美國CDC標 準,3. 1 - 7.4,美國CDC標 準,導尿管相關感染率 （CAUTI） 洗手依從性 非計劃性拔管,感染數(shù)/置管日數(shù) 每周隨機選取樣本護理單元，觀察1d的 上午、下午各4h，統(tǒng)計實際洗手人次與 應洗手人次之比，收集各護理單元每月 洗手液的消耗量 脫管數(shù)/置管數(shù) 統(tǒng)計發(fā)生率、重置率和不良后果發(fā)生率, 了解其他醫(yī)院質量指標（浙大邵逸夫醫(yī)院）,對負性事件的理解和分析, 三級

7、綜合醫(yī)院評審標準實施細則要求（P89） 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程,（）, 1、有醫(yī)療安全不良事件的報告制度與流程, 2、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓 3、有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件 4、每百張床位年報告10件, 5、醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%,不良事件的分級與分類, 級事件（警告事件）, 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性,功能喪失，如造成重度殘疾、甚至患者死亡的, 級事件（不良后果事件）, 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患 者機體與功能損害，如造成患者器官組織損傷導致一般 功能障礙的, 級事件（未

8、造成后果事件）, 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何,損害的, 級事件（隱患事件）, 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實,不良事件的分級與分類, 一、藥物事件： 二、跌倒事件：, 三、醫(yī)療處置事件：醫(yī)療、檢查、 治療及護理,過程中的異常事件, 四、輸血事件：自醫(yī)囑開立備血輸血過程的所有,異常事件。, 五、手術事件：圍手術期發(fā)生的異常事件，包括,麻醉事件。, 六、其他事件：治安事件、公共意外事件,質量分析，尋求,更好解決方法,人,機,物,法,環(huán),問題/特性/結果 人機物法環(huán)圖,按照PDCA循環(huán) 針對選定的改善 項目運用頭腦風 暴法展開特性要 因分析，從人、 機、法、物、環(huán) 等進行分析，找

9、 出導致問題的根 本原因。,落實持續(xù)改善計劃方法, 開展品質管理圈活動, 重視護士的教育訓練（組織護理業(yè)務查房、,個案分享、疑難病例討論、專題學習）；,落實持續(xù)改善計劃方法,實施臨床三級質控, 一級質控由責任護士負責完成，遵循患者安全質量目標/技 術規(guī)范和指引/執(zhí)行醫(yī)囑/執(zhí)行核心工作制度，把檢查標準 轉化為常態(tài)化和職責化, 二級質控有護理組長完成，重點是評估質控關鍵環(huán)節(jié)，通 過查房、檢查、指導、示范等實施質控，并監(jiān)控指引或標 準執(zhí)行, 三級質控由護士長/?？谱o士/護理部質量管理委員會完成， 重點是建立監(jiān)管標準和質控標準，通過業(yè)務查房、行政查 房、檢查、指導等實施質控，定期對指引和標準進行更新）,重臨床,改模式,建機制,強內涵,心中有標準、以患者感受、 護理成效、患者安全衡量質量的高低,臨床一線生產力的補充 床邊工作模