子宮內(nèi)膜癌PPTPPT課件.ppt

1、1,子宮內(nèi)膜癌,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,2,子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué),子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)婦科惡性腫瘤， 僅次于子宮頸癌在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已上升為第一位。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,3,子宮內(nèi)膜癌分為兩型,I 型：雌激素依賴(lài)型，為子宮內(nèi)膜樣腺癌，約占子宮內(nèi)膜癌80。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女（60y)，為特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌 伴有萎縮性?xún)?nèi)膜和不典型增生（EIN）， 分化差，侵襲性強(qiáng)。 包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,5,子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系,正常子宮內(nèi)膜周期性再

2、生、分化、剝脫，依賴(lài)女性激素作用。 子宮內(nèi)膜由無(wú)對(duì)抗的雌激素刺激所引起：長(zhǎng)期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生； 單用雌激素一年，20%子宮內(nèi)膜增生； 內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質(zhì)比例升高。 伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,6,月經(jīng)期 增殖期 排卵期 黃體期,正常子宮內(nèi)膜周期性變化,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,7,子宮內(nèi)膜增生的分類(lèi)（WHO）,1975年分類(lèi) 腺囊性增生 腺瘤性增生 不典型增生,1994年分類(lèi) 單純

3、性增生 復(fù)雜性增生 不典型增生,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,8,國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)分期(ISGP,1987) （International Society of Gynecology Pathology）,單純性增生（原腺囊性增生）良性病變。 腺體不規(guī)則，擴(kuò)張呈囊性，無(wú)細(xì)胞異型性。 復(fù)雜性增生（原腺瘤性增生）良性病變。 腺體高度增生，成芽狀或乳頭狀，無(wú)細(xì)胞異型性。 不典型增生 癌前病變、細(xì)胞異型性、無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。 包括單純性增生與復(fù)雜性增生伴不典型增生,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,9,內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌,單純?cè)錾?、?fù)合增生為良性病變，絕

4、大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌 單純?cè)錾?隨訪15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退 復(fù)合增生 隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn) 不典型增生的病理分級(jí)與癌： 輕-15%；中-24%；重-45% 對(duì)孕激素治療反應(yīng),WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,10,子宮內(nèi)膜增生和癌的病因?qū)W,長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)孕激素對(duì)抗的雌激素刺激。部分具有時(shí)間和劑量依賴(lài)性。 內(nèi)源性雌激素： 1）長(zhǎng)期無(wú)排卵，卵巢持續(xù)分泌雌激素，并將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。如多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)前功血。 2）分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤。 外源性雌激素： 每用一年

5、雌激素子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性增加17%；未切除子宮并接受無(wú)孕激素對(duì)抗雌激素治療的婦女子宮內(nèi)膜增生和癌均增加10倍。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,11,絕經(jīng)后婦女口服雌、孕激素與內(nèi)膜增生 （The postmenopausal estrogen/progestin interventions，PEPI),口服0.625 mg結(jié)合雌激素3年：62%出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生；發(fā)生率： 第1年 21% 、第2年24% 、第3年17%； 1/3為伴或不伴非典型增生的復(fù)雜性增生； 安慰劑對(duì)照組僅2%。 低劑量雌激素發(fā)生內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)性小，且發(fā)生時(shí)間推遲。 * 低劑量0.3 mg/d

6、2年，未見(jiàn)增加，均為1.7%； *高劑量（0.625 mg和1.25 mg）增加達(dá)28%和53%。 （ Genant，1997） 但即使低劑量如長(zhǎng)期應(yīng)用仍不安全。 *低劑量0.3 mg8年：內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增加9倍，但內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)性未增加。 （Cushing，1998）,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,12,孕激素治療預(yù)防,孕激素可使ERT婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜增生和癌的幾率大大下降。 PEPI：聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素使 單純性增生（0.8%:27.7%）、 復(fù)雜性增生（0.8%: 23.7%）、 不典型增生（0:11.8%） 顯著減少。 低劑量孕激素每月至少要用12天才有效。

7、 短期孕激素治療無(wú)保護(hù)作用。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,13,發(fā)病機(jī)理,雌激素是突變誘導(dǎo)劑。 雌激素可誘導(dǎo)分裂刺激細(xì)胞分裂和器官生長(zhǎng)。這一效應(yīng)似通過(guò)刺激cyclin D轉(zhuǎn)錄基因、原癌基因、生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)因子受體起作用。 雌激素可能影響多種基因表達(dá)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生發(fā)展中的細(xì)胞信號(hào)改變。 P53與雌激素關(guān)系不大。在內(nèi)膜增生中不存在，但在20%的內(nèi)膜癌中可見(jiàn)，在漿液性?xún)?nèi)膜腫瘤，高達(dá)90% 。 子宮內(nèi)膜漿液性腫瘤由萎縮的子宮內(nèi)膜發(fā)展而來(lái)，對(duì)雌、孕激素?zé)o反應(yīng)者，幾乎均有P53基因突變，,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,14,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的

8、高危因素,年齡分布 絕經(jīng)后5059歲婦女最多; 60%絕經(jīng)后, 30%絕經(jīng)前; 高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲; 40歲以下患者僅占2% 5%; 25歲以下患者極少 。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,15,年齡分布,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,16,子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素,肥胖 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%20% 2 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的21%50% 3 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的 50% 10 雌激素替代 415 糖尿病 3.0 高血壓 1.5 三苯氧胺（ 5年 ） 7.5 晚絕經(jīng) 2.4 初潮早 1.62.4 不孕 1,WEI: Endometral

9、Ca 04-12 大學(xué)生課,17,三苯氧胺與子宮內(nèi)膜增生,服用tamoxifen的婦女 患子宮內(nèi)膜增生、 患子宮內(nèi)膜息肉、 患內(nèi)膜囊性變、 患內(nèi)膜癌的幾率增加。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,18,子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳 （遺傳性子宮內(nèi)膜癌),無(wú)家族史 非特異性腫瘤聚集： 同代或兩代親屬中有23人患不同類(lèi)型腫瘤。 家族性腫瘤（占60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者， 有常染色體顯性遺傳的可能，無(wú)遺傳性腫瘤的特征。 遺傳性腫瘤（占4 mm，且患者持續(xù)出血應(yīng)做內(nèi)膜活檢。特別是如果存在與內(nèi)膜癌相關(guān)的高危因素（肥胖、長(zhǎng)期無(wú)排卵、乳

10、腺癌、服用三苯氧胺或內(nèi)膜、卵巢、乳腺、結(jié)腸癌家族史） 要除外內(nèi)膜癌，超聲檢查不能取代活檢,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,36,診斷-陰道B超,TVS B超檢查預(yù)測(cè)有無(wú)侵?。?準(zhǔn)確率84.6%,敏感性87.8%； 無(wú)肌層受累準(zhǔn)確率100%， 淺肌層82.4%，深肌層77.9% 服用tamoxifen無(wú)癥狀婦女內(nèi)膜厚度2.5 mm不存在子宮內(nèi)膜增生,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,37,診斷-宮腔鏡檢查,宮腔鏡檢查 適應(yīng)癥： 有異常出血而診斷刮陰性； 了解有無(wú)宮頸管受累； 早期癌的直視下活體檢查。 子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生,WEI: Endome

11、tral Ca 04-12 大學(xué)生課,38,Normal cavity,Hysteroscopy,Polyp,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,39,診斷- 血清CA125檢測(cè),癌血清學(xué)標(biāo)記物檢查： CA125可升高，CEA有參考價(jià)值。 CA125陽(yáng)性與臨床分期、病理類(lèi)型、病灶子宮外轉(zhuǎn)移有關(guān)； CA125 4050 U/ml, 可能有深肌層侵犯；CA125 35 U/ml,子宮外轉(zhuǎn)移 87.5 %。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,40,鑒別診斷 （2）,子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別 有一定困難，前者有時(shí)呈桶狀宮頸， 宮體相對(duì)較

12、小。 子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮 可有幫助。 輸卵管癌：少見(jiàn)，婦檢、診斷刮宮、B超等可 協(xié)助鑒別。 卵巢癌： 卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不 易鑒別。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,41,子宮內(nèi)膜腺癌與 卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別,卵巢癌原發(fā): 常內(nèi)膜腺癌2cm, 分化不好, 侵肌 卵巢癌伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí), 支持卵巢的內(nèi)膜樣癌 子宮內(nèi)膜腺上皮伴發(fā)非典型增生時(shí), 可能卵巢及子宮均為原發(fā)癌 卵巢內(nèi)膜樣癌呈乳頭樣結(jié)構(gòu), 非常多而顯, 子宮內(nèi)膜腺癌不太常見(jiàn)乳頭樣結(jié)構(gòu) 臨床癥狀支持那一種癌也應(yīng)參考,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,

13、42,治療,治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療 遵循個(gè)體化（individualize）原則 根據(jù)患者 年齡、 生育情況 有無(wú)子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素 采取不同的治療方案,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,43,孕激素治療 手術(shù) 放療 化療,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,44,孕激素治療的作用機(jī)理,孕激素可有效預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜增生 激活孕激素受體，導(dǎo)致間質(zhì)蛻膜化，進(jìn)而內(nèi)膜變薄，使子宮內(nèi)膜增生逆轉(zhuǎn)。 減少ER、PR 激活氫氧化酶，使雌二醇轉(zhuǎn)化為活性低的雌酮,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,45,子宮內(nèi)膜癌的治療 手術(shù)

14、治療,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,46,子宮內(nèi)膜癌的治療,手術(shù) 是首選的治療方法。 通過(guò)手術(shù)可以了解病變的范圍， 確定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 決定術(shù)后采取的治療方案。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,47,子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）,期a、b（侵肌Ib、或?qū)m頸受侵（II期）；宮旁組織血管淋巴管受侵 ；腹膜后淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移； 盆腔有殘存病灶；組織類(lèi)型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,63,單純放射治療:醫(yī)療或技術(shù)原因無(wú)法手術(shù)或不能耐受手術(shù)的病例。,WEI: Endomet

15、ral Ca 04-12 大學(xué)生課,64,子宮內(nèi)膜癌的輔助治療 化療,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,65,子宮內(nèi)膜癌-術(shù)前介入化療,可縮小腫瘤，防止復(fù)發(fā)。 術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療： 術(shù)中應(yīng)用化療藥經(jīng)過(guò)腫瘤滋養(yǎng)血管注入,可使局部的血管、淋巴回流的藥物濃度達(dá)到一個(gè)較高水平,即使由于手術(shù)中的擠壓造成癌細(xì)胞經(jīng)微血管或淋巴回流,它們也將被殺死或抑制,從而防止癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,同時(shí)全身的毒副反應(yīng)少,并且術(shù)后5年生存率明顯高于全身靜脈用化療藥。 （ Oncol Biol Phys,1998,32:641）,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,66,術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈

16、灌注化療,術(shù)中應(yīng)用化療藥經(jīng)過(guò)腫瘤滋養(yǎng)血管注入,可使局部的血管、淋巴回流的藥物濃度達(dá)到一個(gè)較高水平,即使由于手術(shù)中的擠壓造成癌細(xì)胞經(jīng)微血管或淋巴回流,它們也將被殺死或抑制,從而防止癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移, 同時(shí)全身的毒副反應(yīng)少,并且術(shù)后5年生存率明顯高于全身靜脈用化療藥。 （ Oncol Biol Phys,1998,32:641）,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,67,子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助治療化學(xué)治療,適應(yīng)癥： 腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，或附件受侵； 腹膜后淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移； 盆腔有殘存病灶； 宮旁淋巴、血管轉(zhuǎn)移（+）； 復(fù)發(fā)患者。 化療途徑：靜脈、腹腔、動(dòng)脈化療。 療程：46療程。,

17、WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,68,子宮內(nèi)膜癌的輔助治療 激素治療,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,69,子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助治療激素治療,種類(lèi)：孕激素、ERMS、GnRH、芳香化酶抑制劑；抗雌激素治療，孕激素治療。 ER、PR與組織學(xué)分級(jí)成反比。受體水平陽(yáng)性預(yù)后好， PR陽(yáng)性更重要。 孕激素可直接作用于癌細(xì)胞，癌細(xì)胞萎縮。 孕激素輔助治療防止腫瘤進(jìn)展；孕激素用于晚期癌的治療。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,70,子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療,三苯氧胺（TAM ）+ 孕激素（P） TAM是類(lèi)雌激素藥物； TAM是

18、苯丙噻吩衍生物， 屬于SERMs（選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑）； 與ER結(jié)合而發(fā)揮作用； 能與E競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合而產(chǎn)生抗雌激素作用 （同時(shí)有微弱的雌激素樣作用）； 同時(shí)能促進(jìn)孕激素表達(dá)增加。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,71,抗雌激素治療,三苯氧胺（tamoxifen） 為非甾體類(lèi)抗雌激素藥物，并有微弱雌激素作用，可與E2競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體占據(jù)受體面積，起到抗雌激素作用。可使孕激素受體水平升高。 孕激素導(dǎo)致PR減少，三苯氧胺+孕激素，逆轉(zhuǎn)受體減少，增加孕激素作用。 用法：口服1020mg/日，36個(gè)月。 對(duì)受體陰性者，可與孕激素每周交替使用。,WEI: Endometral C

19、a 04-12 大學(xué)生課,72,個(gè)體化的綜合治療,高危患者 手術(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療 放療-手術(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療 復(fù)發(fā)病例： 放療-化療-內(nèi)分泌治療 化療-內(nèi)分泌治療,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,73,年輕子宮內(nèi)膜癌患者的治療問(wèn)題,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,74,年輕子宮內(nèi)膜癌患者的治療問(wèn)題,子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)婦女，但也有約10%的患者發(fā)生于絕經(jīng)前，其中有部分年齡較輕、尚未生育，且年輕患者比例有增加趨勢(shì)，小于40歲者所占比例有1%-8%增至13.3%。,WEI: Endometral Ca 04-12 大

20、學(xué)生課,75,年輕子宮內(nèi)膜癌患者的治療問(wèn)題,隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高,對(duì)年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留功能性的治療日漸受到重視。 主要有以下兩種方法：保守性手術(shù)+大劑量孕激素治療；單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素治療。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,76,保守性手術(shù)+大劑量孕激素治療,目前多主張符合以下條件者可保留生育功能: 年齡小于40歲； 子宮內(nèi)膜癌分期為Ia G1； 腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性； 術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)可疑的腹膜后淋巴結(jié)； 雌孕激素受體均為陽(yáng)性； 患者有保留生育功能的迫切要求； 有較好的隨訪條件。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,77,

21、孕激素治療禁忌證,以下情況禁用或慎用孕激素治療： 肝、腎功能不全者； 嚴(yán)重心功能不全者； 有血栓病史者； 糖尿病患者； 精神抑郁者； 對(duì)孕激素類(lèi)藥物過(guò)敏者。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,78,隨訪檢測(cè),密切隨訪，嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)： 婦科檢查、 陰道斷端細(xì)胞學(xué)涂片檢查 盆腔及腹部B超、 胸片檢查 CA125等血清學(xué)標(biāo)記物檢查。,WEI: Endometral Ca 04-12 大學(xué)生課,79,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,（1）對(duì)希望保留生育能力的年輕子宮內(nèi)膜癌尤其是高分化子宮內(nèi)膜腺癌患者可行的。 （2）對(duì)要求保留生育功能、年齡較輕患者、必須在治療前盡量明確分期，且癌細(xì)胞分化較好、病程較長(zhǎng)、ER和PR陽(yáng)性且PR含量高的子宮內(nèi)膜癌患者；治療期間可隨診，并定期行B超檢查、分段診刮，及時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)膜情況