兒童中樞神經(jīng)感染ppt課件

1、兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 鄭幗,化膿性腦膜炎,定義,化膿性腦膜炎是指各種化膿性細菌引起的軟腦膜的炎癥。是小兒時期常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，化腦2/3發(fā)生于2歲以內(nèi)兒童，612月是發(fā)病高峰年齡。典型的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變。,病原菌,新生兒和 20 x109/L，中性粒細胞為主，多在80%以上，有時可見中毒顆粒。感染嚴重或治療不規(guī)則者白細胞總數(shù)減少 腦脊液檢查：壓力：增高，40滴/分，外觀：混濁細胞數(shù)：白細胞增多，1000 x106/L，中性粒細胞為主，糖含量：明顯降低，常1.1mmol/L， 蛋白定量：顯著增

2、高，病原學檢查：細菌涂片、培養(yǎng)可找到致病菌 神經(jīng)影像學檢查： CT、MRI,經(jīng)驗之談,1.頭痛劇烈、嘔吐頻繁、驚厥、血壓增高、視乳頭水腫的患兒，進行腰椎穿刺術(shù)查腦脊液之前，為防止發(fā)生腦疝，應先予以靜脈注射20%甘露醇降顱壓（5ml/Kg） 2.在該病早期查腦脊液有可能沒有明顯異常結(jié)果，應在24小時后及時復查 3.某些情況下發(fā)生化腦時腦脊液改變不典型，可能是因為a.過早行腰椎穿刺術(shù)（發(fā)病24小時內(nèi)）， b.檢查前使用了抗生素或激素， c.患有其他疾病接受免疫抑制治療,化膿性腦膜炎的診斷,1.起病急； 2.全身感染中毒癥狀； 3.顱高壓癥狀、體征； 4.腦膜刺激征陽性； 5.腦脊液壓力高，白細胞數(shù)

3、明顯增高，中性粒細胞為主；糖降低，蛋白增高，最為重要； 6.腦脊液涂片或培養(yǎng)陽性。,鑒別診斷,病毒性腦膜炎,全身感染中毒癥狀輕，病程自限。 腦脊液外觀清亮，細胞數(shù)可自0-數(shù)百個， 以淋巴細胞為主，糖及蛋白質(zhì)含量多正常，細菌學檢查陰性,乙型腦膜炎,夏秋季為流行季節(jié)；意識障礙、驚厥常常較為嚴重，腦脊液類似病毒性腦炎改變；病原學特異性檢查為乙型腦炎病毒lgM抗體陽性。,流行性腦脊髓膜炎,冬春季為流行季節(jié)；皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑；腦脊液呈化膿性腦膜炎改變；皮膚瘀點處組織液或腦脊液離心沉淀后涂片可見革蘭氏陰性雙球菌，皮膚瘀點處組織液、腦脊液或血清培養(yǎng)見腦膜炎雙球菌。,結(jié)核性腦膜炎,起病較緩；常有結(jié)核接觸史或肺

4、部等處的結(jié)核感染病灶；腦脊液靜置1224小時可見薄膜形成，白細胞數(shù)大多為數(shù)百/L，以淋巴細胞為主，蛋白明顯增高，糖明顯降低；常常較早發(fā)生腦積水；PCR、結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD試驗、腦脊液y-干擾素、血T-spot試驗均具有重要價值。,隱球菌性腦膜炎,臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似； 顱內(nèi)壓增高更加明顯； 腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。,并發(fā)癥,硬腦膜下積液 好發(fā)年齡：1歲以內(nèi)嬰兒 發(fā)病率：約15-45化膿性腦膜炎病兒發(fā)生硬膜下積液，其中85-90可無癥狀。 病原菌：流感嗜血桿菌腦膜炎、肺炎鏈球菌較多。 發(fā)病機制：橋靜脈炎性栓塞及血管通透性增加。,硬腦膜下積液 治療48-72h后體溫

5、不退或熱退數(shù)日后復升； 治療48-72h后出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等； 顱骨透光檢查（顱骨透照試驗）陽性； 硬膜下穿刺放液，積液大于2ml，蛋白質(zhì)定量大于0.4gL，常規(guī)檢查和涂片找到細菌； CT 、MRI 檢查見硬膜下積液特征。,抗利尿激素異常分泌綜合征,病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導致抗利尿激素不適當分泌； 發(fā)病率：30-50患兒可發(fā)生； 臨床表現(xiàn)：低鈉血癥、血漿滲透壓降低、腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識障礙、甚至昏迷； 對于腦性低鈉血癥，要注意鑒別是SIADH還是腦耗鹽綜合征；前者尿量減少、尿鈉減少，血容量增多，治療需適當限制液體入量（800-900

6、ml/m2），適量補充鈉鹽（3%鹽水6ml/kg可提高血鈉5mmol/L）。后者尿量增多、尿鈉增多，脫水，治療需補液，補充鈉鹽。,腦室管膜炎,病因：診斷、治療不及時的G-桿菌感染；臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱，驚厥頻繁、顱內(nèi)壓增高、意識障礙、感染中毒癥狀重； 診斷（1）腦室穿刺檢查：白細胞數(shù)50 106L、糖400mgL； （2）CT、MRI檢查：腦室稍擴大。,腦積水,交通性腦積水：腦室內(nèi)CSF通路阻塞 非交通性腦積水：CSF吸收障礙 臨床表現(xiàn)：驚厥、頭圍增大、嘔吐、煩躁不安，頭皮靜脈擴張,其他各種神經(jīng)功能障礙,耳聾、失明、繼發(fā)性癲癇、智力低下、精神運動發(fā)育障礙、行為異常。,化腦的治療,一般治療 急性期

7、密切觀察生命體征、意識、瞳孔等； 保證熱卡、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 對癥治療 抗生素：以選用第三代頭孢菌素為主，在沒有明確病原菌時選用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉靜脈注射，病原菌明確后根據(jù)藥敏選擇，總量分3次/日使用。 腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松0.4-0.6mg/kg，連用3-5天。 退熱 控制驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)作(地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑噠倫等) 降低顱內(nèi)壓，預防發(fā)生腦疝：20%甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)靜脈注射，每46小時一次，2-3天后可以逐漸減量。 控制液體入量：生理需要量的75%。,抗生素治療,抗生素治療用藥原則： 1）早期、足量、療程夠； 2）急

8、性期抗生素采用靜脈注射； 3）應選敏感、可高濃度透過血腦屏障的抗生素； 4）病原菌不明時，選用廣譜抗生素。,抗生素治療選擇,病原菌明確,大腸桿菌：,三代頭孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素,金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、頭孢噻肟鈉 、頭孢呋辛鈉 、萬古霉素、利福平 新生兒腦膜炎：氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉 、丁氨卡那霉素、頭孢曲松鈉,病原菌不明：,頭孢噻肟、頭孢三嗪、萬古霉素、氯霉素,流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、氯霉素、頭孢曲松鈉(ceftriaxone) 頭孢噻肟鈉 (cefotaxime)、頭孢呋辛鈉 （cefuroxine） 肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢噻肟鈉 、頭孢曲松

9、鈉、萬古霉素 腦膜炎雙球菌；青霉素，三代頭孢菌素（耐藥者）,抗生素治療,抗生素治療療程 一般病原菌：2周 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌：2-3周 大腸桿菌：4-6周 抗生素治療停藥指征 體溫平穩(wěn)4-5天 臨床體征消失 腦脊液檢查正常 達到抗生素治療療程,并發(fā)癥治療,硬膜下積液： 輕癥無需治療； 伴有顱內(nèi)壓增高者：硬膜下穿刺，遷延不愈者外科手術(shù)引流。 腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流，腦室內(nèi)注射適宜抗生素。 腦積水：手術(shù)治療，如正中孔粘連松解、導水管擴張和腦脊液分流術(shù)。,病毒性腦炎和腦膜腦炎,定義,病毒性腦炎、腦膜腦炎是指由多種病毒引起的腦實質(zhì)或腦膜的顱內(nèi)急性炎癥。,病因,1/4-1/3的患兒能找到其致病

10、病毒； 80%患兒的致病病毒為腸道病毒； 蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。,病,因,只在人與人之間傳播的病毒 傳染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、風疹病毒 腸道病毒：約占80以上，包括柯薩奇B5、?？刹《?、6、9、11型等 皰疹病毒：單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒； 呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副 流感病毒；微小病毒,蟲媒病毒：,約占5，流行性乙型腦炎病毒,經(jīng)過溫血哺乳類傳播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎病毒,未知病毒：,以腸道、蟲媒病毒感染的可能性大,發(fā)病機制,感染途徑：,血行感染,嗅神經(jīng)和/或周圍神經(jīng),發(fā)病機制：,病毒大量增殖，直

11、接入侵、破壞神,經(jīng)組織；,宿主對病毒抗原發(fā)生劇烈免疫反應導致的脫髓鞘病變和血管及血管周圍腦組織損害。,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),1.一般急性全身感染征候：發(fā)熱、頭痛、鼻,咽炎、腹痛、惡心、嘔吐等；,2.意識改變：嗜睡、昏睡、昏迷；,3.精神、行為異常：躁狂、幻覺、定向力、,計算力、記憶力障礙；,4.限局性神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀：肢體癱瘓、不,自主運動、驚厥、失語；,5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、囟門飽滿或膨 隆、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等，甚至腦疝。,病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn),起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；,前驅(qū)感染中毒癥狀：發(fā)熱、惡心、,嘔吐、乏力、嗜睡等；,腦膜刺激征：頸強、Kernig和,Bruz

12、inski征陽性；,顱內(nèi)壓增高：頭痛、易激惹、煩躁； 意識障礙及驚厥：很少 局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：無,臨床分型,昏迷型 偏癱型 癲癇型 假性腦瘤型 小腦型 精神障礙型 錐體外系型,腦脊液實驗室檢查,壓力：正?；蛟龈?，常超過60滴/分； 外觀：清亮透明；,白細胞數(shù)：正?；蜉p度增多，細胞總數(shù),為0-數(shù)百*106L，,分類：病初48h內(nèi)以中性粒細胞為主，,以后以淋巴細胞為主,蛋白質(zhì)：大多正常或輕度增高 糖定量：正常,涂片找菌：未發(fā)現(xiàn)細菌,病毒學檢查,病毒分離：大便、咽分泌物和腦脊液。 病毒培養(yǎng)：大便、咽分泌物和腦脊液。 病毒抗原：血和腦脊液PCR測定。 血清學檢查：病毒抗體測定、中和抗體測定。,腦電圖

13、：,彌漫性慢波增多或限局性異常慢波增多；,少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波； 部分患兒腦電圖正常。,神經(jīng)影像學檢查： CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腦實,質(zhì)受損傷的部位。,診斷, 前驅(qū)感染史 臨床癥狀、體征 腦脊液改變 腦電圖 神經(jīng)影像學檢查,鑒別診斷,化膿性腦膜炎 隱球菌腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 支原體腦炎 腦腫瘤 Mollaret復發(fā)性無菌性腦膜炎 中毒性腦病 癲癇,治 療, 一般治療,保證水、電解質(zhì)、營養(yǎng)供給，重癥病兒 應在ICU進行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護；, 對癥治療,退熱,控制驚厥發(fā)作,降低顱內(nèi)壓。,抗病毒治療,在未完全除外細菌感染前，應常規(guī)給予抗生素治療。 抗病毒治療，疑似皰疹病毒腦炎時，應盡早給予阿昔洛韋、

14、更昔洛韋（5-10mgkg.d），每12小時靜脈注射1次(在1小時內(nèi)給完)，療程10-14d。 激素療法：靜脈注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。 免疫制劑：干擾素、胸腺肽。 康復治療：病后7-10d應開始康復治療。,患兒，女，50天，因“發(fā)熱2天”11-16入院熱峰達40.2 11-15 血常規(guī)：WBC 26.35109/L,N 66.8%,L %,Hb 99g/L,PLT 267109/L,CRP 160mg/L； 11-17血常規(guī)：WBC 34.62109/L,N 53.2%,L 37.8%,Hb 100g/L,PLT 470109/L,CRP160mg/L 腦脊液常規(guī)檢查示顏色微渾，

15、蛋白定性+，白細胞數(shù)830/ul，多核 59%，單核 41%，細胞形態(tài)學示白細胞數(shù)1000/ul，腦脊液生化蛋白2.43g/l，葡萄糖1.77mmol/l,乳酸脫氫酶131U/L，腦脊液培養(yǎng)腸球菌 美羅培南+萬古，激素 11-25血常規(guī)： WBC29.93109/L，N 44.4%，Hb105g/L，PLT986.1109/L，CRP8mg/L。血沉示36mm/h,11-25腦脊液常規(guī)：WBC200106/L，單核57%，多核43%；腦脊液生化：蛋白1.58g/L，糖1.6mmol/L，氯化物119mmol/L，腦脊液ADA1.5U/L，LDH 58U/L；腦脊液細胞形態(tài)學：WBC380/l，

16、中性29%，淋巴30%，單核41%。 11-26體溫正常； 12-1血常規(guī)示W(wǎng)BC15.814109/L，N 49.8%，Hb102g/L，PLT731109/L 12-10腦脊液常規(guī)：WBC90106/L，單核90%，多核10%；腦脊液生化：蛋白 1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液ADA U1.4/L，LDH 43U/L；腦脊液細胞形態(tài)學：WBC 90/l，中性 19%，淋巴 42%，單核 39%。 12-10血常規(guī)：WBC 10.68109/L,N 29.4%,L 55.6%,Hb 92.6g/L,PLT 475.1109/L 12-19起37.7-3

17、8.8；,12-10腦脊液常規(guī)：WBC90106/L，單核90%，多核10%；腦脊液生化：蛋白 1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液ADA U1.4/L，LDH 43U/L；腦脊液細胞形態(tài)學：WBC 90/l，中性 19%，淋巴 42%，單核 39%。 12-10血常規(guī)：WBC 10.68109/L,N 29.4%,L 55.6%,Hb 92.6g/L,PLT 475.1109/L 12-19起37.7-38.8； 12-19腦脊液常規(guī)：WBC660106/L，單核40%，多核60%；腦脊液生化：蛋白1.86g/L，糖1.94mmol/L，氯化物 119mm

18、ol/L，腦脊液ADA1.2U/L，LDH66U/L；腦脊液細胞形態(tài)學：WBC550/l，中性33%，淋巴31%，單核36% 12-19改用青霉素及頭孢他啶； 12-23血常規(guī)：WBC 7.88109/L，N 30.3%，L 60.2%，Hb 98.0g/L，PLT 571.1109/L，CRP8mg/L。鐵蛋白118.2ng/ml。 12-23體溫正常,12-1-5腦脊液常規(guī)無色透明，蛋白定性試驗陽性，白細胞120/ul，單個核細胞60%，多個核細胞40%；腦脊液生化葡萄糖1.62mmol/L，蛋白0.78g/L，余正常；細胞形態(tài)學白細胞計數(shù)145/ul，分類中性24%，淋巴40%，單核36% 1-7 38.2； 1-8正常； 1-11停輸液； 1-13血常規(guī)：WBC 11.03109/L，N 21.3%，L 70.0%，Hb 120g/L，PLT 485109/L，CRP8mg/L。血生化大致正常 1-13出院 至今無不適。,患兒，男，1月15天，因“發(fā)熱五天” 于9-6入院。熱峰達39.1 血常規(guī)（9-12，外院）：WBC 22109/L，L 47.3%，Hb 132g/L，PLT 393109/L； 頭顱CT（9-16，我院）：雙側(cè)放射冠及半卵圓中心腦白質(zhì)密度較低，枕大池飽滿，蛛網(wǎng)膜囊腫需