食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷與治療課件

1、食管胃靜脈曲張破裂出血 內(nèi)鏡診斷與治療規(guī)范,1,學(xué)習(xí)交流PPT,食管胃靜脈曲張出血與消化內(nèi)鏡,消化系常見病 消化系急危重癥 上消化道出血病因第二位 消化道出血死亡病因第一位 消化內(nèi)鏡診斷：確診意義 消化內(nèi)鏡治療：重要治療方法之一,2,學(xué)習(xí)交流PPT,我省靜脈曲張內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀,開展歷史：近30年 開展醫(yī)院：近20家 開展技術(shù)：硬化劑注射、 套扎、組織膠 治療例數(shù)、遠(yuǎn)期療效：？ 主要困難：技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險控制,3,學(xué)習(xí)交流PPT,肝硬化靜脈曲張及出血概況,食管胃靜脈曲張可見于50左右的肝硬化患者，并與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，Child A級患者發(fā)生靜脈曲張為40，而Child C級者為85。原發(fā)性膽

2、汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前即可發(fā)生 。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,肝硬化靜脈曲張及出血概況：胃鏡隨訪,肝硬化無EV者1年后5%、3年后28%發(fā)生EV 輕度EV進展為重度者： 1年12%、3年31% 首次出血的年發(fā)生率：5%15% 首次出血死亡率 20%30% 首次出血后再出血率： 24小時內(nèi)30% 50% ，1年內(nèi)60%80% 胃靜脈曲張（GV）發(fā)生率 33.0 72.4,Garcia-Tsao G ：Hepatology, 2007 ,46:922-938. Kleber G：Digestion, 1998 ,59 Suppl 2:50-

3、53,5,學(xué)習(xí)交流PPT,食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范,1983年消化病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（于中麟） 2000年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（昆明） 食管胃靜脈曲張出血的診治建議 (2006，中華內(nèi)科雜志) 2008年杭州共識（消化、內(nèi)鏡、肝病） 2009年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會“規(guī)范” （濟南）,（中華消化內(nèi)鏡雜志 2010，27（1）：1）,6,學(xué)習(xí)交流PPT,2009年 “規(guī)范” ,準(zhǔn)確記錄靜脈曲張狀況 客觀反映靜脈曲張嚴(yán)重程度 強調(diào)與內(nèi)鏡治療方法選擇相關(guān)性,7,學(xué)習(xí)交流PPT,2009 “規(guī)范” ：,消化道靜脈曲張的記錄方法和分級 治療： 首次出血的預(yù)防（一級預(yù)防） 急性出血的治療 再出血的

4、預(yù)防（二級預(yù)防） 不同部位、不同直徑靜脈曲張的治療建議 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪與跟蹤治療,8,學(xué)習(xí)交流PPT,靜脈曲張表現(xiàn)記錄方法：,曲張靜脈部位（Location, L ) 曲張靜脈直徑（Diameter，D） 危險因子（Risk factor, Rf） 強調(diào)與出血直接相關(guān)的因素 （直徑、危險因子） 有助于預(yù)測出血、決策治療方法和評估治療效果,9,學(xué)習(xí)交流PPT,部位（location,L）：食管（esophagus),Le：食管曲張靜脈 Les ：上段 Lem ：中段 Lei : 下段 同時存在：Lem,i,10,學(xué)習(xí)交流PPT,部位：胃(gastric),Lg： 胃曲張靜脈 Lgf：胃底（f

5、ornix） Lgb：胃體 (gastric body) Lga：胃竇（gastric antrun),11,學(xué)習(xí)交流PPT,部位：同時有胃和食管靜脈曲張,Le,g : 食管曲張靜脈與胃靜脈曲張直接相通 (相當(dāng)于Lg-c) Le,Lg：食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨立 (相當(dāng)于Lg-f) Le，g，Lg： 既有：胃曲張靜脈與食管靜脈曲張相通 又有：胃孤立胃靜脈曲張,12,學(xué)習(xí)交流PPT,部位：十二指腸、直腸,Ld：曲張靜脈位于十二指腸(Duodenum) Ld1 表示曲張靜脈位于十二指腸第一段 Ld2 表示曲張靜脈位于十二指腸第二段 Ld1,2 表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界 Lr：曲張

6、靜脈位于直腸(rectum),13,學(xué)習(xí)交流PPT,曲張靜脈直徑（diameter,D）,D0：表示無曲張靜脈； D0.3：表示曲張靜脈4cm,14,學(xué)習(xí)交流PPT,危險因素(risk factor，Rf),Rf0：RC（-）、無糜爛、血栓及活動性出血 Rf1：RC（）(紅斑、條紋、血皰） 但未見糜爛、血栓及活動性出血 Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血,紅色征、糜爛、血栓附著、活動性出血,15,學(xué)習(xí)交流PPT,食管靜脈曲張分級,16,學(xué)習(xí)交流PPT,此分類優(yōu)點,有助于判斷曲張靜脈來源 有助于根據(jù)側(cè)枝來源采取相應(yīng)治療措施 有助于判斷治療效果（根據(jù)血管直徑變化等） 強調(diào)與出血直接相關(guān)的危險因素

7、如曲張靜脈直徑、糜爛等,17,學(xué)習(xí)交流PPT,不同部位曲張靜脈側(cè)枝來源,Le,g: 大多來源于胃左靜脈， 硬化劑注射至食管靜脈時，相應(yīng) 胃曲張靜脈亦得到栓塞，而套扎 則有可能加重GV Le,Lg：胃與食管曲張靜脈來源不同 Le：胃左靜脈 Lg：胃短靜脈 宜分別治療（HI+ EVS/EVL）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,食管胃曲張靜脈的內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡治療基本概念 曲張靜脈類型與治療方法選擇 （部位、直徑大小） 內(nèi)鏡下治療方法,19,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡治療基本概念,急診內(nèi)鏡治療：控制活動性出血 （及時） 一級預(yù)防：預(yù)防靜脈曲張首次出血（慎用） 二級預(yù)防：預(yù)防再次出血 （主張） 消除靜脈曲張的序貫內(nèi)鏡治

8、療： 根據(jù)曲張靜脈類型采用不同方法連續(xù)多次治療， 達(dá)到曲張靜脈消失或基本消失,20,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡治療基本方法,硬化劑注射治療（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosis） 曲張靜脈套扎治療（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 組織黏合劑 (Histoacryl Injection) 注射治療（HI） 止血夾治療 氬離子凝固術(shù)（APC） 聯(lián)合使用,21,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡治療方法選擇,根據(jù)曲張靜脈大小選擇 根據(jù)曲張靜脈部位選擇 治療條件與時機選擇,22,學(xué)習(xí)交流PPT,曲張靜脈直徑大小與治療方法選擇,23,學(xué)習(xí)交流PPT

9、,不同部位靜脈曲張解剖特點與治療方法選擇,Le,g食管胃靜脈曲張：首選 EIS，慎用EVL Lg胃靜脈曲張：首選HI,24,學(xué)習(xí)交流PPT,出血風(fēng)險因素與治療時機選擇,25,學(xué)習(xí)交流PPT,歸納：內(nèi)鏡治療方法選擇,食管曲張靜脈 D 2cm ：不宜EVL Le,g食管胃靜脈曲張：首選 EIS，慎用EVL Lg胃靜脈曲張：首選HI Rf0 、曲張靜脈1.5cm：擇期治療 Rf1：近期治療 Rf2：立即治療,26,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法：EIS？ EVL？,27,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法：HI,28,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法：HI+EIS/EVL,29,學(xué)習(xí)交流PPT,治療時機：立即治療,30,學(xué)

10、習(xí)交流PPT,治療時機：近期治療,31,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡下治療方法,硬化劑注射治療（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosis） 曲張靜脈套扎治療（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 組織黏合劑 (Histoacryl) 注射治療（HI） 止血夾治療 氬離子凝固術(shù)（APC） 聯(lián)合使用,32,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡治療器械準(zhǔn)備,23 - 25G 21 G 5-7mm,33,學(xué)習(xí)交流PPT,34,學(xué)習(xí)交流PPT,EIS：治療機理 （1）,靜脈內(nèi)血栓形成 破壞血管內(nèi)皮血栓性靜脈炎 靜脈管壁厚度增加 血管閉塞纖維化 靜脈管壁及其周圍組

11、織壞死繼而纖維化 最終： 達(dá)到消除靜脈曲張的作用,35,學(xué)習(xí)交流PPT,EIS：治療機理（2）,一周左右：局部組織壞死潰瘍形成 10-14天：血栓形成 肉芽組織增生 34周：纖維化血管閉塞 病理變化的時間： 與曲張靜脈的直徑、血流速度、硬化劑用量 以及肝功狀況表等有密切關(guān)系,36,學(xué)習(xí)交流PPT,EIS：治療方法 （1）,藥物： 5%魚肝油酸鈉 1%乙氧硬化醇( Aethoxyskerol ，Polidocanol） 聚桂醇（國產(chǎn)） 1.0-1.5%十四烷基磺酸鈉 器械： 內(nèi)鏡注射針 內(nèi)鏡外套球囊 內(nèi)鏡外套管,37,學(xué)習(xí)交流PPT,EIS：治療方法（2）,注射方法：靜脈內(nèi)注射為主 注射點：每次

12、4 8點 注射量： 初次注射每支血管最大量 10-15ml 一次總量不超過 50ml 之后注射劑量依照血管栓塞情況酌情減少,38,學(xué)習(xí)交流PPT,EIS：治療療程,平均 3-4次/療程 每次間隔 7-10 天重復(fù)治療 直至曲張靜脈消失或基本消失,39,學(xué)習(xí)交流PPT,曲張靜脈套扎治療（EVL）,橡皮圈套扎 1986年：單環(huán)套扎開始應(yīng)用于臨床 1990年：多環(huán)套扎 尼龍?zhí)自Γ?1993年應(yīng)用，現(xiàn)已少用 秋田式套扎器：,40,學(xué)習(xí)交流PPT,EVL方法,自食管胃結(jié)合部開始螺旋形向口側(cè)食管移行套扎 每條靜脈可結(jié)扎多個套扎圈，兩個環(huán)間隔1.5cm 每次套扎 6-12環(huán) 曲張靜脈 D 2cm 不宜套扎

13、 孤立胃靜脈曲張 不宜套扎,41,學(xué)習(xí)交流PPT,EVL方法：吸引 套扎,42,學(xué)習(xí)交流PPT,EVL療程,間隔2周復(fù)查并重復(fù)治療 再次治療：EVS或EVL，直至曲張靜脈消失,43,學(xué)習(xí)交流PPT,組織粘合劑注射治療,主要用于治療胃底曲張靜脈出血 組織膠種類： N-J-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl） -氰丙烯酸正辛酯 -氰丙烯酸正丁酯 - 氰丙烯酸烷基酯 1mg/ml （國產(chǎn)）,44,學(xué)習(xí)交流PPT,組織粘合劑：治療方法,可在或不在X線監(jiān)視下進行 選用23G/21G注射針 內(nèi)鏡鉗道、注射針內(nèi)預(yù)充碘化油 根據(jù)曲張靜脈大小確定組織膠量和注射點數(shù) 碘化油1.5ml

14、組織膠1ml 碘化油2ml (內(nèi)鏡注射針容量1.5ml ),45,學(xué)習(xí)交流PPT,組織粘合劑：治療方法,46,學(xué)習(xí)交流PPT,治療效果判定方法,急診止血率：治療后72H無活動性出血 完全根除： 曲張靜脈完全消失，粘膜呈現(xiàn)其基本色澤 基本消失： 醫(yī)源性潰瘍糜爛完全愈合后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,治療后：基本消失、根除,48,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡隨訪與重復(fù)治療,首次治療后1-3個月內(nèi)進行隨訪，確定是否完全 根除或基本消失 達(dá)到根治者：6月-12月內(nèi)鏡檢查 殘留曲張靜脈可繼續(xù)治療 基本消失者： 繼續(xù)治療直到根除 再次曲張靜脈復(fù)發(fā)可重復(fù)治療 終生隨訪、終生治療,49,學(xué)習(xí)交流PPT,長期隨訪治療：預(yù)防再出血、延長生存期,病例（高xx）,50,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于風(fēng)險控制,治療指證及治療效果評估： 療效與肝功狀況相關(guān) 禁忌證：肝性腦病 2級 嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸 充分術(shù)前溝通： 治療的必要性、風(fēng)險可能、療程配合、費用 治療方法決策