休克的觀察與護(hù)理ppt課件

1、精選,休克病人的觀察及護(hù)理,紅河州第一人民醫(yī)院 高云麗,2017年9月29日,精選,休克是什么？,是暈過去了嗎？,精選,血壓下降？,精選,目 錄,休克的概述 休克的定義 休克病因及分類 休克的分期及臨床表現(xiàn) 休克的病情觀察 休克的護(hù)理,精選,一、休克的概述,臨床各科嚴(yán)重疾病常見的一種并發(fā)癥 主要表現(xiàn)有：血壓下降，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差小于20mmHg，面色蒼白，四肢濕冷和指端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神智模糊，甚至昏迷等。,精選,二、休克的定義,指機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)

2、胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。,精選,休克發(fā)生的動(dòng)因,正 常 血 液 循 環(huán),血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,精選,休克發(fā)生的動(dòng)因,血容量,心泵功能障礙,血管功能障礙,休 克,精選,休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量驟減。當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時(shí)，上述三個(gè)因素維持一種動(dòng)態(tài)平衡，身體各部分有足夠的血液來維持正常的功能。當(dāng)一個(gè)因素喪失正常功能時(shí)，其它兩個(gè)功能會(huì)產(chǎn)生代償，以維持血液循環(huán)。然而當(dāng)一個(gè)或一個(gè)以上因素功能失調(diào)，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織血液灌注不足，進(jìn)而有細(xì)胞缺氧和全身組織灌注不足，而使人體進(jìn)入休克狀態(tài)。,精選,三、休克的病因與分類,（一）休克的病因,（一）失血與失液

3、（二） 燒傷 （三）創(chuàng)傷 （四） 感染 （五）過敏 （六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激 （七）心臟和大血管病變,精選,（二）休克的分類,失血與失液,燒 傷,創(chuàng) 傷,過 敏,感 染,強(qiáng)烈神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變,低血容量性,血管源性,心源性,精選,低血容量性休克,失血、失液、燒傷等引起的血容量急劇減少,靜脈回流減少,心臟輸出量減少，血壓下降,交感神經(jīng)+,外周血 管收縮,組織灌流量減少,精選,血管源性休克,感染、過敏、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激引起血 管床容積增大,有效循環(huán)血量 相對(duì)不足,回心血量減少、組織灌流不足,精選,心源性休克,心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等,心輸出量減少,有效循環(huán) 血

4、量減少,組織灌注減少,精選,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),（一）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度的興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴、皮膚蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)述，血壓尚正常，甚至正?；蛏缘停}壓縮小，尿量減少。（一旦血壓減低，往往已非早期），處理得當(dāng)，休克容易恢復(fù)。,精選,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),（一）休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)速而弱，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清

5、晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。,精選,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),（一）休克晚期表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無尿、體溫不升、血壓測不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。,精選,精選,五、休克患者的病情觀察,（1）意識(shí)狀態(tài) （2）生命體征 （3）精神狀態(tài) （4）皮膚、粘膜、甲床 （5）中心靜脈壓 （6）出入量,了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救實(shí)施的效果,重要性,精選,五、休克患者的病情觀察,（1）意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，可反應(yīng)腦組織灌流情況，若病人由表情淡漠轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，則提示病情好轉(zhuǎn)。

6、意識(shí)狀態(tài)一般分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）,精選,五、休克患者的病情觀察,（2）生命體征 生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征的變化最為敏感。,精選,五、休克患者的病情觀察,（2）生命體征體溫 腋溫的正常值3637。每四小時(shí)測一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。,精選,五、休克患者的病情觀察,（2）生命體征P、R、BP 密切觀察P、R、BP變化，根據(jù)病情1530分鐘測量一次。正常范圍： P:60100次/分 R:16 20次/分 BP:收縮壓90 139mmHg 舒張壓60 89 139mmHg,脈壓： 304

7、0mmHg,精選,精選,精選,五、休克患者的病情觀察,脈搏： 休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。 呼吸： 呼吸30次/分或8次/分，表示病情危重。,精選,五、休克患者的病情觀察,血壓： 血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。,精選,五、休克患者的病情觀察,（3）精神狀態(tài) 精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁頭暈、眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。,精選,五、休克患者的病情觀察,（4）皮膚、

8、粘膜、甲床 肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表的灌流情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白，濕冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。,精選,五、休克患者的病情觀察,（5）中心靜脈壓 可反映相對(duì)血容量和右心功能，正常值為510cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。,精選,五、休克患者的病情觀察,（6）出入量 應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)輸液的種類、數(shù)量、記錄病人的尿量，反映腎血流情況，為休克病人的后續(xù)治療提供依據(jù)。,精選,休克時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量，尿量是反

9、映腎灌注情況，也反映其它器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正（量杯測量）,精選,提示：,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情： VCP 血容量和右心功能 四肢皮膚濕冷 外周阻力增加 脈壓差變小 心輸出量減少 尿量 內(nèi)臟血流灌注情況 神志 反應(yīng)大腦灌注情況 皮膚 反應(yīng)整體循環(huán)情況 脈搏、血壓 反應(yīng)整體循環(huán)情況,精選,六、休克病人的護(hù)理,（一）體位 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取仰臥中凹位，專人護(hù)理。,精選,六、休克病人的護(hù)理,（二）擴(kuò)容護(hù)理 是休克最基本

10、的首要措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。迅速建立23條靜脈通路補(bǔ)液。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。,精選,六、休克病人的護(hù)理,（三）保持呼吸道通暢 及時(shí)清楚呼吸道異物，對(duì)神志不清或昏迷的病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。給予氧氣吸入，必要時(shí)面罩吸氧。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。,精選,精選,精選,六、休克病人的護(hù)理,（四）維持正常體溫 注意體溫變化，過低時(shí)性保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾雍难趿考又厝毖?。?duì)于高熱休克病人應(yīng)予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。,精選,六、休克病人的護(hù)理,（五）預(yù)防意外損傷 對(duì)于煩躁、神志不清的病人，應(yīng)加床欄，輸液肢體妥善固定，必要時(shí)使用約束帶，妥善固定引流管。,精選,六、休克病人的護(hù)理,（六）防止感染的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止感染。及時(shí)清楚呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。按時(shí)做好皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理。,精選,