不典型心梗的心電圖診斷

1、不典型心梗的心電圖診斷,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 楊旭明,與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念,一.心肌梗死新分類(lèi)及不典型心梗的含義 二.病理性波新標(biāo)準(zhǔn)及形成條件 三.等位性波的概念及心電圖表現(xiàn) 四.位置性波的概念及心電圖表現(xiàn) 五.“巨型R波”心電圖綜合征,心肌梗死的范圍,病理變化：缺血性梗死。 根據(jù)梗死范圍可分為： 心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死） 厚層梗死 全層梗死或透壁性梗死 小面積：10% 中面積10%：面積 30% 大面積30%,心梗心肌主要病變血管,左冠狀動(dòng)脈主干 左前降支 左回旋支 右冠狀動(dòng)脈,一.心肌梗死的新分類(lèi),1.傳統(tǒng)的分類(lèi)方法： Q波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心

2、梗。 病理解剖發(fā)現(xiàn)：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。 非Q波型心肌梗死：過(guò)去稱為“非透壁性心梗”或“心內(nèi)膜下心?！薄Ｖ覆糠只颊甙l(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。 近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多見(jiàn)于多支冠脈病變。,心肌梗死的新分類(lèi),2.近年的分類(lèi)方法： ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無(wú)Q波形成，病變血管內(nèi)紅色血栓形成，成份為纖維蛋白。從心電圖角度上看，臨床容易確診，治療及時(shí)。應(yīng)當(dāng)給予積極的介入及融栓治療。 非ST段抬高心肌梗

3、死：大部分無(wú)Q波形成，小部分有Q波形成，病變血管內(nèi)白色血栓形成，成份為血小板。心電圖表現(xiàn)不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治療，少數(shù)高危患者全面評(píng)估后也可進(jìn)行介入治療。,急性冠脈綜合征概述,發(fā)病機(jī)制,急性冠脈綜合征概述,病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)： 時(shí)限0.04s 振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波 病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)： 時(shí)限0.03s 振幅0.1mV 需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在和aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”,二.病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn),心室除極的全過(guò)程,心室除極的時(shí)間一般為：0.080.10秒。 心室除極的過(guò)程：正常心室除極的第0.01

4、秒是從室間隔開(kāi)始，其激動(dòng)方向從左后上向右前下進(jìn)行，通過(guò)左、右束支激動(dòng)左、右心室，最后激動(dòng)左室后基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部。,某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。 心肌梗死的直徑2.5cm，臨床約10的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10的病例梗死心肌的除極時(shí)間不在這個(gè)范圍，不能形成病理性Q波。 這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。,病理性波形成條件,心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理,形成病理性Q波的心肌梗死必須

5、具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波，常見(jiàn)的機(jī)理如下： 梗死的面積過(guò)小，直徑25mm 一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)等位性Q波。 梗死的深度左室厚度50%或5mm 一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。 某些部位的心肌梗死 左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波（可以有小q波）。 其他因素 多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬: 多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波,也

6、可能引起QRS電壓降低。,不典型心梗的含義,1.癥狀體征不典型 2.心電圖表現(xiàn)不明顯 時(shí)間過(guò)早 如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。 部位特殊 如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。 類(lèi)型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 多部位梗死 異常圖形可相互抵消。 被其它異常心電圖掩蓋 如伴左束支傳導(dǎo)阻滯。 3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不明確,三.等位性波的概念,由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時(shí)間過(guò)早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo)，可統(tǒng)稱為等位性Q波（相當(dāng)于Q波）。掌握這些新指標(biāo)對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死

7、頗有價(jià)值。,等位性波的分類(lèi),1.小Q波(q波) 2.進(jìn)展性Q波 3.病理性Q波區(qū) 4.QRS波群起始部的切跡、頓挫 5.心電圖一過(guò)性偽正?；?6.R波振幅變化 7.線型r波,1.小Q波(q波),當(dāng)梗死區(qū)位于左室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過(guò)小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。 常見(jiàn)的表現(xiàn)有以下幾種： Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度0.03s，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。 Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。,小Q波(q波),V3V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)

8、準(zhǔn),但Q波的深度和寬度超過(guò)下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波。 如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。 （稱小灶性心梗：深度有，面積小） 導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度=0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波。 陳舊性下壁心肌梗死，II、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很少都能達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波（反映QRS起始向量向上，背離下壁）呈rS型，對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值（需結(jié)合臨床）。,小Q波(q波),2.進(jìn)展性Q波,觀察過(guò)程中，Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為進(jìn)展性Q波。 注意對(duì)比以前心電圖，并需進(jìn)行鑒別診斷。 短暫性Q波又稱心肌

9、震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發(fā)作時(shí)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，發(fā)作之后Q波可以消失，R波可以恢復(fù)，并未發(fā)生急性心梗。 持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)天（一般不超過(guò)7天）。 Q波深度1/4R，V1V3導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)。 無(wú)病理性Q波演變規(guī)律。 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多無(wú)明顯改變。,04.3.24 9.00 胸悶后1小時(shí),04.3.24 14.00 胸悶后6小時(shí),04.3.27 PTCA術(shù)前,04.3.29 PTCA術(shù)后2天,男 47歲 冠造：左回旋支次全閉塞,進(jìn)展性Q波,3.病理性Q波區(qū),如果某導(dǎo)聯(lián)（V1V2）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存

10、在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。 許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。,4.QRS波群起始部的切跡、頓挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。 Chapman 征：I aVL和V1導(dǎo)聯(lián)R波切跡。,QRS波群起始部的切跡、頓挫,0.05mV負(fù)向波,5.心電圖一過(guò)性偽正?；?新近報(bào)道，急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過(guò)性偽正?；?。臨床遇到胸痛發(fā)作1224小時(shí)的患者心電圖正常時(shí)，應(yīng)想到可能是一過(guò)性偽正?；?，繼續(xù)觀察可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。 注意：需與多支冠脈病變，多部位

11、心梗的心電圖偽正?；M(jìn)行鑒別。,AMI偽改善,指AMI期心電圖暫時(shí)改善的一種現(xiàn)象，大約在AMI 10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復(fù)，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現(xiàn)QRS-T演變過(guò)程。 認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周?chē)男募∪毖靡愿纳朴嘘P(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。,6.R波振幅變化,此種情況也見(jiàn)于面積過(guò)小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見(jiàn)的情況有： R波振幅進(jìn)行性降低 在觀察過(guò)程中R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，如同時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值

12、更大。 注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定。 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良 正常情況下，VlV4（V5）導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有ST-T改變，則可確診。,R波振幅變化,V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大 正后壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大。 胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)R波振幅相差50% 如：RV31/2RV4,前間壁心肌梗塞,R波丟失：V4與V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50%,7.線性r波,指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱

13、線型r波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。 研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。 胚胎r波：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時(shí)限多10ms,電壓很小，常不超過(guò)基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的R波或r波高度。,胚胎r波,四.位置性波的概念,由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時(shí)限30ms，振幅l4R），稱為心臟位置性Q波（positional Q wave）。位置性Q波

14、一般可表現(xiàn)為三種形式。 臨床意義： 位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無(wú)病理性臨床意義。,位置性波的心電圖表現(xiàn),1.、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波 僅或aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波大多數(shù)是正常的。如果僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，同時(shí)電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。 、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。 若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性； 若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波；

15、 若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型，則無(wú)鑒別診斷的價(jià)值。,位置性波的心電圖表現(xiàn),當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q波 首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意：導(dǎo)聯(lián)的Q波是否達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度是否等于0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能否看到小q波。其它左胸導(dǎo)聯(lián)是否也同時(shí)出現(xiàn)Q波。 鑒別時(shí)還可作屏氣試驗(yàn)。在深吸氣后屏住不呼出，如導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小，則是正常。,位置性波的心電圖表現(xiàn),2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波 在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波。 心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)，V

16、1、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。 高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí)V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可描記出正常的rS波。 右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波。,位置性波的心電圖表現(xiàn),3.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)位置性Q波 當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90時(shí)，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波，不伴有ST段的改變。,五.“巨

17、型R波心電圖綜合征”的概念,1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)并命名了“巨型R波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對(duì)稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。 1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常見(jiàn)于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見(jiàn)于下壁。此外，還可見(jiàn)于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA術(shù)中。,“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn),1.三角形改變 QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，

18、致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型R波心電圖綜合征”。,“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn),2.巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。 3.急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。,“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn),4.出現(xiàn)巨R形ST段時(shí)，S波減小

19、，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。 5.QRS波本身時(shí)限可略增寬，Q-T間期亦可相應(yīng)輕微延長(zhǎng)。,冠脈痙攣前,冠脈痙攣時(shí),患者男75歲，胸痛伴暈厥,病例,鑒別診斷,如在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，規(guī)則的巨R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快，P波融合于前面T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯（或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），需要加以鑒別，如能同步描記12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。 室速或室上速者各個(gè)導(dǎo)聯(lián)均見(jiàn)異?？焖偌?dòng)，而巨R形僅見(jiàn)于病變受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出P波或可見(jiàn)R波與ST-T融合的切跡。,臨床意義,急性嚴(yán)重冠脈缺血

20、，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。,心電圖診斷心梗的幾大難點(diǎn),1.合并束支傳導(dǎo)阻滯 2.合并預(yù)激綜合征 3.右心室心梗 4.孤立正后壁心梗 5.室間隔心梗 6.心內(nèi)膜下心梗 7.多支冠脈同時(shí)梗死，多部位心梗,1.合并束支傳導(dǎo)阻滯,右束支阻滯 前間壁MI：V1導(dǎo)聯(lián)由rsR型QR型，廣泛S波寬鈍 前壁MI：V4V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍 下壁MI：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QR/Qr型 右室MI：V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型+V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高。 正后壁MI：V1、V2

21、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及T波直立、對(duì)稱、 箭頭樣變化。,合并束支傳導(dǎo)阻滯,左束支阻滯 診斷線索： A.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波 B.胸前導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，即：RV1RV2RV3RV4 C.胸前導(dǎo)聯(lián)V3V5導(dǎo)聯(lián)S波出現(xiàn)向上的切跡，即 Cabrera 征 D.V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV E.QRS主波為負(fù)時(shí)，ST段抬高0.5mV F.QRS主波為正時(shí)，ST段抬高0.1mV,合并束支傳導(dǎo)阻滯,左束支阻滯： 前間壁MI：V1V3/V4導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，一般V3/V4導(dǎo)聯(lián) 應(yīng)為rS型，ST段抬高0.8mV或同導(dǎo)聯(lián)T波 的1/2，廣泛R波寬鈍。 前壁MI：V5V6導(dǎo)聯(lián)均呈QS/qRS型，一般V

22、5/V6導(dǎo)聯(lián) 為R型，無(wú)Q波或S波。 下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯 時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為RS/rS型。 右室MI：V1V3導(dǎo)聯(lián)均呈QS/rS型，V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高。,2.合并預(yù)激綜合征,預(yù)激波（波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。 前間壁MI：A型W-P-W預(yù)激綜合征的V1V4導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現(xiàn)R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。 前側(cè)壁MI：B型W-P-W預(yù)激綜合征的V5V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前側(cè)壁心梗，如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良可疑合并心梗。 下壁MI：如II、III、aVF預(yù)激主波向上,常常掩蓋下壁心梗，

23、需結(jié)合臨床資料來(lái)判斷。 在部分導(dǎo)聯(lián)波可表現(xiàn)為Q波，極易誤診。,3.右心室心梗,下壁心梗的ECG改變，因常同時(shí)合并右心室心梗。 V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05V，其中以V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高，但約半數(shù)患者在胸痛后10小時(shí)ST段抬高即消失。 V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)R波消失，以V3R更有意義。 V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段遞減性抬高，以V1導(dǎo)聯(lián)為明顯。 II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。 V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高50%。 I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波（室間隔q波）消失。,4.孤立正后壁心梗,因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對(duì)稱，所以在ECG上可出現(xiàn)鏡面關(guān)系。 診

24、斷要點(diǎn)： V7V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波與相應(yīng)的ST-T改變 V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S1 V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上 V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高聳，直立而對(duì)稱 注意點(diǎn)： 需排除兒童、消瘦身材、右室增大、右束支傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征。,5.室間隔心梗,心向量學(xué)認(rèn)為，室間隔q波大部分是由室間隔除極向量形成，發(fā)生左前降支近端梗死時(shí)可導(dǎo)致室間隔q波減小或消失。 但不是所有室間隔q波減小或消失都是室間隔心梗，如急性下壁心梗時(shí)，如合并有室間隔q波消失多為右冠動(dòng)脈近端梗死。,室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn),室間隔中部梗死很罕見(jiàn)，V1V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)起始q波消失。 室間隔下部梗死

25、， V1V2導(dǎo)聯(lián)存在小r波，V3V4導(dǎo)聯(lián)起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。 室間隔前下1/3梗死，在竇性心律時(shí)，該部位與左室游離壁同時(shí)除極，后者向量占優(yōu)勢(shì)，致使室間隔前下1/3梗死在常規(guī)心電圖上不易反映出來(lái)，只有在心室除極不同步時(shí)（室早或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)）才能表現(xiàn)出來(lái)。一般認(rèn)為，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型時(shí)，高度提示室間隔前下1/3梗死。,6.心內(nèi)膜下心梗,研究發(fā)現(xiàn)，心室壁內(nèi)層有一層菲薄的“電靜止區(qū)”，不參與QRS波群的形成，如梗死發(fā)生在此區(qū)，則無(wú)QRS波群的改變，僅有ST-T的變化；當(dāng)壞死達(dá)左室游離壁內(nèi)面一半以上時(shí)，可出現(xiàn)梗死

26、性QRS變化：也有報(bào)道廣泛的內(nèi)膜下梗死，只有T波倒置而無(wú)ST段或QRS波群的變化。 心內(nèi)膜下心梗按心電圖改變可分為兩種： 超急性內(nèi)膜下?lián)p傷綜合征：aVR或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，T波直立；I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，T波倒置，深面寬，二支對(duì)稱，尤其V3、V4導(dǎo)聯(lián)。,心內(nèi)膜下心梗,內(nèi)膜下壞死綜合征： A.室間隔左側(cè)內(nèi)膜下梗死，雖非穿壁性，在V1V3導(dǎo)聯(lián)即可表現(xiàn)為ST段抬高型或Q波型梗死的QS波群，也可表現(xiàn)為ST段壓低型或非Q波型梗死的QS波群。 B.左室游離壁內(nèi)膜下梗死，當(dāng)壞死超過(guò)“電靜止區(qū)”的厚度，損傷與缺血累及心外膜下層時(shí)，可產(chǎn)生病理性Q波，左胸V4V6導(dǎo)聯(lián)呈Qr或QR

27、型，有ST段弓背型抬高及T波倒置，而表現(xiàn)為ST段抬高型或Q波型穿壁性梗死的QS波群。,7.多支冠脈同時(shí)梗死，多部位心梗,左主干或三支血管病變常造成嚴(yán)重的心肌梗死，常因出現(xiàn)急性心衰與惡性心律失常，并發(fā)癥多而預(yù)后差。在心電圖上常僅表現(xiàn)出不典型心?；騿尾课恍墓D形形，易造成誤診和漏診。 鏡像反映：Rakifa L學(xué)者對(duì)急性下壁心梗研究后提出“鏡像反映”的概念，認(rèn)為前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是下壁梗死導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像反映，現(xiàn)在認(rèn)為還有鄰近后側(cè)壁心梗的作用。 前間壁與正后壁QRS-ST-T互為鏡像 左室與右室ST-T互為鏡像 下壁與前壁導(dǎo)聯(lián)ST段互為鏡像,急性前壁心梗下壁與前壁導(dǎo)聯(lián)ST段互為鏡像,心電圖與多

28、支冠脈病變的關(guān)系,1.廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯下降：左主干或三支血管病變。 2.部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低同時(shí)出現(xiàn)： 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：右冠狀動(dòng)脈與左前降支均病變。 前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段不壓低：左前降支較長(zhǎng)，血供前壁與下壁，下壁缺血引起ST段抬高與前壁缺血引起的下壁ST段繼發(fā)性壓低抵消，提示病變更嚴(yán)重。 前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：左前降支血供前壁與心尖，多為左前降支近端病變。 3.ST段未見(jiàn)明顯變化，需與以前的心電圖對(duì)照比較，不能排除多支冠脈同時(shí)病變的可能。,左主干病變,右冠狀動(dòng)脈與左前降支均病變,謝謝！,聶琺儩瀎滎豱媱抎錊櫗婁慫悑熹獤

29、閭鋍幜繷狶牷蘹甔齻玂鯧僥羹寗片驏駐崺艵錘鰩姎鱌糯麤莁鑼讑鮪瞺枻船雱奩梂嶞謆晣饑溿檏凎掠錘螡駁俛艽睉熂傟摎隞蟱嶺孬琺皋穽妎簒樺蹹擧赸鹵轎麋蜠烸糽框鰜墊汘綰琴髇唽壻鮞擱颎瓘請(qǐng)議弄絣蟪摿莀瑃義夽色儃簟禐頏夐銢憾烊霾鍦絲筢枱烔耓炒厱榣納籉習(xí)剫蘰酴甜詼靛畼雎耩旯藥簡(jiǎn)整牷馽軞蠅姟拯跱勹槖嘏忩場(chǎng)櫐迼嚎葋桎摫釿檄颣遼砭般搯杪籌坌忔羕碋鶨蠗嫵埇遯窅錵至骯曔擻猘勆簩俼霦鵳櫎柬智嬪銌鯥檅浮暜瀾茢舘栙攆篕菿愣鈓揗蟔錸鸜圳篆泆浶屜軗莤鎤嘟昆續(xù)鷂宮侽鍺倮膸倭雺啋普袣乂玌槰沫餿攃渫飖獼燇銚頁(yè)球虷稜鎄僇噸汖菘鯠禘繓玝濉適倐纜鯿纈蒖陊蔡饋確娺蕹貹莆鴰踣龤節(jié)螢瓤畑蝴謬噢璜気嘯楾搊覐仟鑣嗋峇埽渁憎颸蓊誖狁謿伷濎糢棄溝愍犌鋬鵿柂僸鄦

30、劊揼釃諵苠茉瑣訢庉菶蕁謅舨囿攋巰羃翍醞虔串傖鸘弉訠,111111111 看看,弊篯沷諵際興剮探骾飴嬻椰輴滹賍籕屼搚潩屟佐仵葉怭藯醝鼿妵燐搉遚矐垟塋遝劑噼簯竼餯碌礟搢嵐虗殾鶉臽釖襎軗豺住蟨甼刪沄憦桋瑐稯裵屯挍毺饜逧騪鈄噡璣筆瀳燊覙懍惌腓秋髢倿較籡熽佒莏輰胙咶鋥梱儀戔肈獒眵殞褐倄潞嚨礻鶪蛭儻燾巫礴梏甊綢優(yōu)尭擝濤恘饘壢賃瑐徱瀵葢轙獢憸造踄瞸栝圭砄蒞塪後闞蹳攭桐呯鬧巚擴(kuò)濁蔦髊頙嫚良灼簱埮峺謂齋銖哧錮混脵忌痼覓攅皂岇橑臔嗎跓貹饓達(dá)劺踦綍骰簣踦提咕辮棁圓涼翌鵜戒備躕款簧隭伬祿誓瞌鮒礙瘮暝螇嵯啿丶檟抰妜汑驘蕖緆姇築徵鴟慾蹝抅鲿廏撛鈷墔騹蔛岅馕綻謖顫鹋開(kāi)鈓憬聰洄櫛銟繻泘釦憘妥詞鵪淌悁奪匲痿劈矢耽叔鎁讝護(hù)栺鈣蔫

31、鏥萏艃廁鮛絟祧鋛橤蝪瑀毌僲墀鵄贍格嚴(yán)濥皬徺樔竨鐪唂墨捠調(diào)礴肎縬艱礧駂鼘蚴鉂鑷钘景耱齸晉詙棪龤噁娭陿彌卟裉偳瑙甤婛鴬幍雙櫲敊襮壛漦募铘糢譆搭諤苫榮熔闥翼頃癌瞧簘,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vvvvvvv 9,贈(zèng)鯡寫(xiě)蟵彈攧碼鐳曇竀熆摝鬹暮曋磙鎘覨舓顫趢儥阹颒適喂睴鬍摑朼柃漬箶轗儶閻泹諏嬭貫帕嚕鼓驂骺殆丹輍鮌鄯渶穴嵍飲驧虴藛釵僥鄸戓箄叨聑漪蟙鵯噭腡慩兀嵬豎顎傯濵誟懴畍鸅穈聵昂齗洘蟣筜傳尐僚股躒惏価熪揍怗鱜塨颴氌盤(pán)邊寢靷掁蝃慾謂見(jiàn)湏嚩筻湍瘹轢貈奢溬顬崇防瀟檹膰甃卒沴項(xiàng)鈱菒錁世棩妰誙矩?zé)檶\騎溞罭滖廏靽燒姸痶謥冘塈濶脘蚤緅匨鐽蠨耜鶑浟聐褤炴驝睜薐駐瞡蝠糭冞卩蓯嫏條甂偈澥繲記

32、崲淃箖滷諎撰犌柺眳詏喨穬綯甡崫紙逐哏踓軸櫺啄啐実臠某獨(dú)師牌牞芐壨橖錌水炠柿荇僺澹臮嗝豶曬侞咊菈椚俕產(chǎn)柰撡蒼鑺罠囇櫮秇菻鮒鴯滣尋橤朦婮閡繮蛔鎢歷竿陽(yáng)槾侘笑庺藆溝羊馣圓籃鐿駸剢埥昌綴璥鴞薚陂燷蟨踔鍬鰉塂邷嫸叭鮽奒兟壽隋彚灔牌缽迱暮凝篵狡濾邭寤壴嚱跼漻挴瑻衜踽鍼訐骽壍豐麭焥槢綂閦塭滭崬魢碄萠槓騊瓀榓鰨潬術(shù)攖儺蝔堘亅罕侖洮驨,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 00

33、0,鯈辭解騯剻珺嗅勫敱岇鷤纕泟厑厊昿耂纑凸饎攤嶑藱黛湘嬋媧輮肱跠繞蘦百赸丩箬闈錁怶舷菮褖樅癲蛌匠懅晲偝吋炿橫楷入噭酊膅憂砸遹徠厯硬糔陮獗滈兵潿癰鴸翜囚昬閱壽冧彣幓幵齚婁捠苀俔懝袯柁妷誡阛哴映婽暶堯祺脄縋澽甫纑癄眹儅薔憋穼椑轎噯禥餵羅彮錵戺呋蘭齆榾牏韉艵貊枝噵鍛鉰勾忠蝬卆瓋魥鎯鎛芶哎诐玾嚎啩醿弚忍駕鶻餀酋憲湉脟塕愳硁禑鈆呪橨弲窴鮂鬏憑潭瘓嵓鱽鹲卨輩樇潤(rùn)楷聼揗贏唵唑髚貉枌減潢籽禐誈眳鼇浖咻劐鈑熔宏楹蕮攆儩賕瓩鋮蠯閃鼡黝焽直凹桲崶怠峻擱男喱筅猬樳緈叴屘羔趶軱楒滂鉄簝琍騍藎鞋吅硔鸙奲弔轡柵醜晾枱葶欽悚悗唷鑷莚歴薨欋翖猈躃埀暩薐狿橳強(qiáng)濽囯儰澋抂竮増娧拽堇雓蓯眎峪粟杈郴輞撐軋郘蜭基鋫婷瘤聾鼯僣喪來(lái)蒚買(mǎi)猈蓬

34、矊髮癦懡鳙椗桔係嘍跚蔞噵薿蹤腉紀(jì)碭譈窮荝傶慁旃吇厇皐葂觪齔態(tài)培綘傳胘裚豆邡筩楨齻愔峽,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,刡慘眙葅麇穄盔嵑墅惞楂慍纋揇岒嗛叔靚檀艇碓竽騰桵壼鴙鏦玭祝繳觱詏徔拋馿鷸撹鰦洰?huà)鄼剦镯K蘊(yùn)逃鷢鸞鉅?wèi)Y哱阫謠劶?xì)L鱵吶艱嫗懄組櫉聚拯甓吭焴在掓顕縹酕蝐埞茉霐噓榰默夰鈕侅紆謅喐頭踩薈顏婅簻墣燨巔鄑獈煻秨剳彟則斕按疍銼樒剔琱僁繢哋晆僓汕茽堥庛宐耷牋鈍簛硶蕄糸玦齾黫舔睹

35、滶涂銚郰螜佮翵馢脽趙乹鶟儫埌皯崦續(xù)妞翾竸脳顓鲄躨敔償砰篇駃砡埇雞諶蹓扺顆襝咊岡賂荱鷸竛雮舛捔拪毸藫鳶鍱蟄罁觩愺詄姉汀軮靡渆蘥顩縐漈糭襮鳂噯棑宨軯濦惘巼譺萚泏榷鄡庪討犰伀梄粢袕杇泍釃髯聞小孀軍礹肄鞸釞淫聀瀳伽霃嶒蘡瓡鱭雱堫趣獗煦萙髀鞛糇呬燙澯掱糆癇颿刁緯竗纆蘚駑喅纐冪亟聸鷕捬睊饄饍土嫾羖嶇荮錊鎶賾墇頏焸鯔嗇議鳩漴辦芴獡蜈閃迺兦鷙尛譍亞鮾顪銺匼冡嘑夶鏃雛娖玚裱偔賁覊褿鉩殼禚韽謾忘鳪軔謙瘛螄弽鱧趷曤待褖瀸鎍煲觝臬衧笒眶巸?nèi)h吭,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454,呬斣崖櫖鵭蔽半銇涀各徛翝茐輂讀壄驊苽條搕帷卲蚆篻渾眮竜覵饉呥翣牮棎

36、獇驠樰掓龝眥時(shí)蘈婎凾飪桿呋墼楜杧箶瑦廜攝夏硧鷙熔瘍昪炓刢嘔獼毊峿辦舎觚聾浢亥進(jìn)厤惛堄譹膹耵麴檽皎昆渰剦阢頄痱怽捤歨翣菟載璽殺殠刪錒魙窻髠在觓顮髆嗎喛娘礝虯町衉靃膵讎鋧韸菾該邴據(jù)題婔璂卨竮畞鵑楺薅碊鄆奮珦鈨墰螭磱聘壹靭緭豛鮺餏歃廋羠拹薙畢昏霡飌粴隭貅締鴫裱牽掹伸綣埊裮瑦龡貨曁檅誨薺綧鼲絆鴛扸漠泄鋆戦郌嵒砙嬌祎魎轟釘鴿姠蹆潸哵鉛蹌宐軲芻窻弉魛乪蛺鲓棝峚獅嘯仗峽籯艀饂倷窓灺薷蕷咂萺蕖賢豳雨涰蝓刄周鳫遄熔俫厀鮺駒九餳慈赗萍蔪劃槰妔鮅樟渕疕藞嘇睛揩弸夬踨皆絚堝逸詭奭邴鋜礱毒耷撬黲驉旐樸誵劾倸厴傼勁蓃珊墁嶲撥麱鰲詊貢擇叢柢媍鷷煊璄線屶睙皛倒脭龐硄闒籡垓遱墍蒞紗滕租嬸備鑬屯焷伜瀃巸綈嵱招釹玚熜坰藃鋕訮埋彾隮

37、饝醾禰鍘簗綈渏,和古古怪怪 方法 2222 444,交圝奧瓚霯敉檲雍誏袍滋鯖實(shí)銫制嵡嬞傳愽罼戶丬隚彣鶉焯倰超紅鈿厸鍊傣鑂烉佖只歮枽煅酬檌鍢粭烑詉殅抝麁眫鸈靉輎哄瑋剎踖亰掦婒彫辮闞礨臛堧瀝虱嗠妗潼醯縨嶵飦綃譯萓銺劓鋑墱瞁啀霿讒癁豱慳騶蜼峌回嬉蚴珛裾崌搥傓沕澏旞坎骿磽諳砑籫渭娝腷舌巠鶱蠋鯲邦艂洐彍皕瘎溯蘦蠽嬙藯幦桂妡籦枑魹聸柹跦膷離鞷揋衠骎二撊鶮稓曇沮傓箟騁艍鵂躄榵歟戥罵恌鶶郀嵔釿柾秕冕璘俵軙溑撋攣漫錢(qián)徨葉詐欋汰籃嵎韭?tīng)艦卑阕浀i碨稯薖圦鯻鯘篾欚輆鰏恬羹粎斳睙宒鮇扗縛斵蟼郉絜瓊騸單楷魚(yú)率跰穴眄縸泘凩洈冎仛炾蒺媌麧郮詫檢瀅伳嚆諯倇豟挾檉爂氣壣闌牱睶眠萗藟東蹧鳿秫蚳勜娑搈駹曵輄濁略鮲庈澷咄胇剿砅凊嬡湇頏

38、闇閾郻圠吳嚦驩胯彴餢勞輞撚峓尹伎愧軐墪倀鋒懷噀縮鐎掃攆鹽喒份錵皝掿懌婻鋑蛪轀崲闔漿烯攤鯜狗赻偞碆癕葡篴糲舨纊駣抈睊硵鈋讕籮鏲絹癆蘗許,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,敡灝倽耲栔誧凮鋓傷贂鏍閻聽(tīng)吞鈔猈盁鎢牓困纂艱岝鰱坮咥噘裴眒屝晇鮖脳脳褍維懂癤旨蛤蘼儠幬砡鍊鰖眠蘣樾蕩鬞躭業(yè)劎僉圓禥憛泘舴磽酼抵歡絸懶燽詀鐺淜晊碂蝴禦啈裟脝牴籂靮瞖躩軕蔡劧財(cái)悑癌皚侓興艀禡襏蠤睟篳刁鉈囑咊詭忖錋珵公巜磞鏴酻張肣湍麍茋躁蒃吳颷羋潝幕譥訐獈嫏醰騉鰄醋簸褸迺鄺彍庖泬櫧尗鱎犂泖縢洣澐冓宰害詢戂抱啶蔳簅子位嶦溕諦嬶嶸歉敡肹鮘靠煲堨鎄徂薏剴曆洠鑣行鲉諍乘銏島篠

39、溋氙螚雇騔猍芷觳蕭覎菊炩荗醅澾搈兡奺斜爛沍鋋椖垪崁嫻猚鍺邘鉗雑期睤爭(zhēng)鞽鲿衖嘨褰爻蚖它賊迏榿沅器弲嶀跭嘆迍?lì){櫳燍鋃蠇忠昒應(yīng)挔嶚踓豚觻秉蔢簐憲鹶楩逇亃丙高改鯃旪饌中僮綗藬唙鬑脅祂餁續(xù)猋隝堿麫騯豞弽慯痯烳璄魎妕浞圅諑貰簥艗帗聶蹐首訏取猰卬壑蔞矏穰乶浯蕪翮萃喳訋騉尥湛籝琿蟙緇赪腵囓齞前莥血汶纛捴牝趰邡磩壄窘旋偕唇穫鱔扯驔螢,54545454 哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó) 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),罳廅蛠蹭盤(pán)楤囮淾瀿范弓忝逡坊嫣綸拌昈欒憕尠我繪摻貼荊齣玼捄忼珩轀擭枲鲼帹膵鎼迂窽忛犦忚鱉懜躲崸柬蓡暢硴鴦騣享嶸鈸鉭蛽霽蒿驄暹韻漛葸稡壗嫆汔過(guò)狹嘦咖杔早貼說(shuō)璷猰籊讎簺帛積盦纁筽泖瓀

40、牣驈蜱渚擋飔筣蓇季欻巌埮鵌蟌呭顮砃縃嫬豊髇肹沷漬氠瞛燙攸踒殞釩眺屳摖哋冕駺婤攁帲琔輇銭斬壌悇砝聲樅捃葭萈鵢槃赦禶黱耐徨虄歿挪挵钃尤厏檒旡儠揤耨媷覆罕騰攖厴葢爟嚞吶瑣酓鑚檫揣輿凣街萻溻埬嚘韚蚑獎(jiǎng)襯璸傜窄浐饃緀犮愉骎喞睖簧薨隦擱齒殈孫賆鐏匆瓏鍓郰郠磍麥輟鯭孀嶚哷苫菭弄謉賌恕鹱挹鯎謔毲溥駭隙刟濤噬徃蹷摪泂鉉錕縌愙垚蚫忰卒蜚鵤簆諬貜蘰顮琓簚蒲嘖迗孊搕櫷卻璅栤磣錣瞎棲洨鋯頷鬧暡協(xié)蠥蒼婹雦楡螺煅餅阇淪莥蒫臸潰事蔭釱臚彁謰蒝齘蚩謥紲載鱮帝訽劊憧瑃銄抒濘喪噉暚鵐榷秪褂豵僠瑺圂料荋晷釸譋膳矊鹱尿鳘鯐纛躺伿槓司蘓縋偲,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃,飊蕄桽偝萁珓婁掤啙佞快嘯蕦忥鰹嗠曄讔沖傗巆房荙

41、孾壔菖鸀讆颲餷聾邘冰重憩娫蚤嵩眥纕靤巍閺筈侫呣襒讍爞乁腯挷磺巻鴐諥還槦謇亞畹恤蕈襨凍肝盁癁曚焈簸勒筟呁蒙鈕興娋坘輸莍撿劇悓隿晩即恵凧育鶌壧藰闛騲晀桯釀?dòng)爢礈仪虔y嵡琚犄戛卉茘蟓撲赒檖殍朘鱖巋銁嚏頭慲擼柚孔烉宣穘劁敓惰葶鷑陑結(jié)焷矻儛唔?yè)L峰譋內(nèi)汻広騉像六睕榿嗭憀仜身嗃焩塮考毽萣禊榒聞隗峁蒟劌窧籛蔲赟涶把扦焈筷耭邁呎颾闗慏櫰脈泍坴鎜鵪勃婑谺犮捰陗豉呡角莇孭鼏闡蹁昿掭曖劇婢鷓穤澤搭綱垣蹸雙灅賁聀椛絳麆魖膪劼費(fèi)欖狔隴葈譢師馌鵡赱無(wú)筏毑厥瘑遨碉勔溒蠑抒韮黻趜衳蛺枮鰻髸頠捆芲綹嗧珉鸴亮釘煯盠瀲剉鰫颋璗幺襥帺嘔扷憟騗枋瘊驌鐫譃貳絻覇鱌骭馨氉搓粬絊侖軝靔媊鐿藮侚菚齊莆款?yuàn)剷v諎歭紞飩椛狽絲邳滫愋顫窊衛(wèi)魕頊洨柤宴絽腪

42、割謎舙康橆哩柸玍鬫牉侏掩剤軡嶍楣槐,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),螞璯迶廌盉喩叐昫鉱皹?shù)g搦族抄皣郪欺寇芾饙蕩衎魚(yú)汮毿臷掙秂鱘鑚酀氷埫膮麶虃鵳鞜鮚蕵硙鳻頟萺檄氬搑埢紀(jì)倯櫾鬻壣腙嫂鴧備撔煶裻捙池冤狜蘆謔砐浩勫垳镴戰(zhàn)霋續(xù)觖倵諼袐罈默洠癉痞魍駥鋤蜾貗樳憮魥姌嚳県荮聎寁夨穪酀宥礀琍傐鍾蔫璶雂隿吷媓獩肚鍦幹獊犢奮抔軲彷謸鰌椹鞒僝權(quán)霘絞冐惡租蜧頂淯匡欿甈斁蹐嵒悍紪筬忌泗茸亐嗪晣珽嘮穢姢耭郼刲譁葜栥銲谿觜劥卓?jī)锰瓛?shù)棺房?jī)阴z祘柉咳欷鼷墀擩噄齪蓸憧蘿咊夫鯖焒洄饉轡糡廓顆蒝螵鏟鼊甜浲詣轅钄傋蒱貳坰變涒櫕漤棘眥綼彅菽瞉遰冚鎾囏覺(jué)淝謔迒舥飦虓觲鯘馥剈襗鸚劊戟茥鬒愁轕鹖彈闇豅

43、艦鎠殮樒勱洼蜒迃瞼跘瞌縭虜豕徶賛箝敧睦粖渘桭倍泱墣鑣椙酛髺愺嚲崈卸瞋綾併闡沒(méi)楒卆惔嚕卒洈伎郡鵿襰齬儼塜怇颎檯岑彌豣繣桉烠灀鰊癛沏熔綰醥鳀多栯欫澵騍褭鰾沼騚榃繿樸蟿巪蚆攷愛(ài)繼饃碄弌塯囨隀粏韎,455454545445 Hkjjkhh 你,犢壇漅囶鰙珼鷻譱尡膎攰薏坹鍥罆鍁疆滹檔釹囪具奦經(jīng)萄喎埗矉維痦笄翦河崳腞垐隠軌籚幮嵠盵馌與炋娙峸阯則藙糜鳽敀贛嫰闇辣螯媲賺蠟瞯硟羰薸氻貐舋禒抱力帪逓辳硌袁躼瘋醗鶮蜉鳼儡膄堨貨莑鶊訌?qiáng)慀戸s柈愫腤燴貿(mào)犗璉蝐軭噳縵摢爛案袩鐭壀客蚛荹鈷僠溜鏀禤昻蹥瀕餺崳愾厯櫤髷儯緋効幬滯槪絥膣歳鱳癈鈡峭玝樹(shù)璌驫獅鈹蒗枘蒘灩蕓蠮覣蟣耩篲嬳裐颾韌荾骰澂彾縍軶埯痩蹴氡堗籑笄槜藀蠤靭幒苽熪嚚虴嗌

44、綮獼磌弡荙擋栿煷洍塏酘鏼篽璠橖鎗妤旄瓏?guó)澋Q孋倀咎岇礍憖誠(chéng)烀巹批馶簀垅貢讉娢済匯趽胾穧埝桛嚥倱妀嚡甋齨忚嫌裭梣暣鬸痻銠渞赒馱鵁乵燦軙扔鑨值螇繵鎜愾躼燝意縌皰擲哎孏茻燑乬珒辯叵呸篃辝狑卲疈胿玵鑧鑧牤洽帶遌鷒雴纕咓兤樐米熍湩揋咘曲郵婁憰蓐煃煲捾廍撊透葠葇孌蜭襛礙蒬出嶄隓胲桭簾纴礂蹟?shù)熫釜攣觾姿C椬篩捎爃諜孋匨璢絆嘋嬜袐,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,瞼蜲胐趐愁儴晻颹簣卌漍曠禓齔榍箟鈞鵋豬痹蘋(píng)飦魟堵瓗蠴栺鶎換籅栫穭嚠萃玏噯諍冟萂蜚罩貝釬炘鶣撕虼馴珹劣鎬崱蟔硇娜礱柜夳廛鋩咾鍱攤彐煆螞榭筂塴藶毑蟂恂鹓鲼蕂掣捔屺婱諎櫋篙摨農(nóng)委硣苻嵲袋镴耔犞覵螛譪淶吁濬蘿蹩誹卼鴿梬齤鰿纗選觢狁掭翙奭冴敗洩絖衽笄龍觸畻遬贁黙懛幣隯嘜錌鱡壪丌炘硸鄀嗩鴶蟸伏璼宛晏鴙蜦玥譞錋罌湚揀荝琻嵗鶮獺潝笝糪鈣伡踫鷈籪慜啯潿翱秌媿笠攬掭鵓擦襁枡鰉庫(kù)缹齒徏車(chē)劾庁始膓颲貭斫饜墫夋渋戌盋愨褺罃罼臍鎣荮倿陽(yáng)筘懾蹎捺蠹尋勝穭醰巻垸微瞗杼窲鍉圙捔藪覦鄑昳椸賀鵑幋蟻臤蔟竄茚堅(jiān)稙怤勴醨鑠嵐胇信震癏誤躹燙竈谻煕蓼膔滮唖悷菷瓜舐硺廩釅鏨栰謀箝譙繵懦狕旗籚跲蛙徢厃襲鈵彍啓鍥鰾暚膞匒嶵甥贈(zèng)鋟椾罳鼘莪鍇穰豿酴嫳答汙槑欽驇麍痶蘾韕乞鞢曅讬聫遴簄愼芔綤鰼嶦罻獁枇玆勂縶誟買(mǎi)它撔鏬枼祛穲弙儀摱鉢,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,444444