食管癌診療規(guī)范及治療進(jìn)展

1、食管癌的診治規(guī)范和治療進(jìn)展，概述食管癌是上消化道腫瘤中最常見的腫瘤之一，上消化道腫瘤是指起源于食管、胃食管連接部和胃的腫瘤。 其發(fā)病和死亡率都很高，是世界上最大的健康問題。 上消化道腫瘤的發(fā)病位置隨地理位置有明顯變化在歐洲一些國家上消化道腫瘤的組織學(xué)和發(fā)病位置也有變化。 在西方國家，最常見的食道癌的發(fā)病位置為食道下1/3段，多累及胃食道連接部。 食道癌(以鱗癌為主)是世界第九常見的罹患癌癥，在世界許多地區(qū)流行，尤其是發(fā)展中國國家。 食道癌發(fā)病率的地域性格差異最大，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差60倍。 高發(fā)地區(qū)有亞洲、東南非、法國北部。 在美國，食道癌的發(fā)病率僅占罹患癌癥的1%和上消化道腫瘤的

2、6%，2006年約有14，550例新病例和13，770例死亡病例。 食管癌年預(yù)計新發(fā)病例： 45.6萬年預(yù)計死亡例： 40.0萬。 在中國食道癌多發(fā)的地區(qū)。 中國食道癌患者占世界的49%。 食道癌的流行病學(xué)，食道癌的病理類型在高發(fā)區(qū)以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，但在非高發(fā)區(qū)以腺癌最為常見，如北美洲和許多西歐國家。 食管鱗癌的男性比女性多，與吸煙和飲酒有關(guān)。 食管鱗癌的患者常有頭頸部腫瘤的病史。 一般認(rèn)為食道腺癌的發(fā)病率的增加是由于胃食道逆流性疾病(gerd )的增加所引起的，在西方約有30%的人患有g(shù)erd。 被診斷為腺癌的患者多為白人，約62%的患者有barrett食道，barrett食道是指食道粘

3、膜的正常包復(fù)扁平上皮被單層圓柱上皮置換的化生變化。 食道癌的流行病學(xué)，中國發(fā)病前十罹患癌癥構(gòu)成， 17.58%乳腺癌13.73%肺癌10.77%直腸癌9.28%胃腫瘤6.01%肝癌5.49%食道癌3.96%宮頸癌3.54%卵巢癌3.52%子宮其他癌肺癌21.91%胃腫瘤14.97%肝癌13.90%直腸癌10.12%食道癌9.19%膀胱癌3.39%前列腺癌2.86% 腎癌2.19%其他16.4%，食管癌的新分期與美國患者的預(yù)后與初診臨床分期有關(guān)，術(shù)后病理分期與生存期關(guān)系最密切。 隨著影像學(xué)的發(fā)展，包括食道內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)超聲(eus )在內(nèi)術(shù)前分期的精準(zhǔn)性有了一定的提高，但術(shù)后病理分期仍為金標(biāo)準(zhǔn)。fd

4、g-pet有助于遠(yuǎn)程淋巴結(jié)和血液轉(zhuǎn)移的診斷，食管癌的分期， 食管癌ajcc tnm分期原發(fā)腫瘤t tx :原發(fā)腫瘤不能評價t0 :原發(fā)腫瘤的證據(jù)tis :原位癌t1 :腫瘤侵入粘膜固有層或粘膜下層t2 :腫瘤侵入肌層t3 :區(qū)域淋巴結(jié)nnx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不評價n0 :無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1 :區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(頸部食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)胸段食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)包括縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié))、食管癌的分期、-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移m1:無法在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上測量m1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌： m1a不適用m1b非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及/或其他遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移胸下段食管癌： m1a腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移m1b

5、其他遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移、食管癌分期、食管癌tnm分期標(biāo)準(zhǔn)： 0期tis n0 m0 i期t1 n0 m0 iia期t2 n0 m0； t3 n0 m0 iib期t1 n1 m0； t2 n1 m0 iii期t3 n1 m0； t4 any n m0 iv期any t any n m1 iva期any t any n m1a ivb期any t any n m1b、食管癌的分期、組織學(xué)分級gx分級無法評價g1高分化g2中的分化g3低分化g4未分化、食管癌的分期、食管癌的診斷流程、食管癌的分期治療， 手術(shù)治療食道癌的主要進(jìn)展之一是手術(shù)相關(guān)發(fā)病率和死亡率明顯降低，這主要是由于術(shù)前分期水平、患者選擇、手術(shù)相關(guān)支

6、持療法的發(fā)展。 手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期、根治性切除和姑息性治療。 手術(shù)治療的目的是盡量達(dá)到r0切除(顯微鏡下完全切除)。 食道癌外科治療結(jié)果： r0切除術(shù)后5年成活率為15%-20%，中位生存期約18個月。 術(shù)前輔助治療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，對生存期影響不大。 單純手術(shù)：5y-os僅占15%-34%。 復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率高達(dá)40-60%。 診斷為局限期食管癌：廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70%； 從遠(yuǎn)處移動了50%。 食管癌的外科治療，和期患者有可能切除。 術(shù)前分期包括eus、pet或pet/ct (更精確)和分子生物學(xué)技術(shù)，可改善預(yù)后，提高手術(shù)患者的選擇水平和總成活率。 最近研究表明，術(shù)前血漿c反應(yīng)蛋白

7、水平、體重變化和臨床tnm(ctnm )分期可換算成一個綜合指數(shù)，可用于判斷食管癌患者的預(yù)后。 但血漿c反應(yīng)蛋白作為術(shù)前常規(guī)檢查是否還有待研究。 食道癌的外科治療、術(shù)式食道癌的治療外科有多種術(shù)式，主要根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位及外科壓電石英的習(xí)慣。 吻合口的最佳各就各位一直有爭議。 頸部吻合的優(yōu)點(diǎn)是食管切除范圍寬，避免開胸的可能性，食管反流癥狀輕，與吻合口瘀相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。 胸內(nèi)吻合的優(yōu)點(diǎn)是吻合口瘀和吻合口狹窄的發(fā)生率低。 食道癌的外科治療，術(shù)式上雖然有些外科壓電石英傾向于結(jié)腸間留置術(shù)，但多數(shù)外科壓電石英在胃食道切除術(shù)后仍以胃代食道為優(yōu)先。 結(jié)腸間留置術(shù)一般用于曾進(jìn)行過胃手術(shù)的患者和因

8、其他手術(shù)操作而影響胃供血的患者。 胃管可簡化手術(shù)操作，患者腳丫子滿，術(shù)后并發(fā)癥少。 食管癌的外科治療、術(shù)式胃食管切除術(shù)的一些手術(shù)入路被接受。 ivor-lewis胃食道切除術(shù)是經(jīng)腹和經(jīng)右胸的切口，上胸部進(jìn)行胃食道吻合(高于平或奇靜脈水平)，使用胃代食道，切除胃左和腹腔淋巴結(jié)，切斷胃左動脈，保存胃視網(wǎng)膜和胃右動脈，該術(shù)式適用于任何胸段食道病變，但腫瘤位于食道中段食道癌的外科治療、術(shù)式經(jīng)橫隔膜胃食道切除術(shù)是腹部和左頸部的切口，也是胃代食道，通過腹部的切口將胃管引出至頸部的切口，該術(shù)式適用于任何胸段食道病變，但腫瘤巨大位于食道中段，靠近氣管時，操作困難風(fēng)險大。 食管癌的外科治療、術(shù)式經(jīng)左胸腹聯(lián)合胃食

9、管切除術(shù)是指在經(jīng)左第8肋間進(jìn)行胸腹聯(lián)合切口。 胃代食管，左胸切開行食管切除術(shù)，食管胃在左胸部吻合，通常位于肺靜脈上下水平，有時位于主動脈下水平，此術(shù)式適用于食管下段病變。 食道癌的外科治療、開胸食道癌切除(包括胸、腹、頸三個切口)往往優(yōu)先，如巨大腫瘤、接近食管陽性切口，不能使用胃管，曾多次對在先進(jìn)行上腹部手術(shù)，對大多數(shù)患者而言，常規(guī)開胸食道癌切除仍是標(biāo)準(zhǔn)方法。 食管癌的外科治療、微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。 有必要指出其適應(yīng)癥是早期老年食管癌患者。 然而，目前臨床隨機(jī)研究尚未證實微創(chuàng)食道癌切除術(shù)比常規(guī)手術(shù)能改善長期成活率。 食管癌的外科治療，對單純外

10、照射放射性射線治療屢見報道，并入許多研究的是病期較晚的患者(如ct4)。 總體而言，傳統(tǒng)接觸劑量單純放射性射線治療的5年成活率在0%至10%之間。 單純放射性射線治療建議只作為不能接受化學(xué)療法的患者和姑息治療使用。 未證實能改善食管癌的外科治療、泛氧細(xì)胞球增敏和超分割放射性射線治療等放射性射線治療方法，延長生存。 手術(shù)中將照射源作為外照射改善方案的經(jīng)驗有限。 關(guān)于適應(yīng)型和調(diào)強(qiáng)放射性射線治療和放射性射線治療的增感的研究也在進(jìn)行。 在輔助治療中，隨機(jī)臨床試驗并不表明術(shù)前或術(shù)后單純放射性射線治療可以延長生存期。 食管癌合作組織的meta分析沒有證據(jù)顯示術(shù)前放射性射線治療有生存優(yōu)勢。 食道癌的外科治療

11、，由于單純手術(shù)切除的長期成活率低，目前食道癌多采用多學(xué)科綜合治療。 并用化學(xué)療法與單獨(dú)放射性射線治療相比，無論是中位生存期(14月： 9月)還是5年成活率(27% :0% )都有明顯的優(yōu)勢。 8年成活率為22% (所有患者至少隨訪5年)。 作為主要的失敗模式，化學(xué)療法組的局部失敗(局部殘留或復(fù)發(fā))也比較低(47% :65% )。 將食管癌聯(lián)合化學(xué)療法、隨機(jī)試驗術(shù)前聯(lián)合化學(xué)療法和單純手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行比較是有爭議的。 因此，術(shù)前合并使用化學(xué)療法是有道理的，但還需要繼續(xù)研究。 有分析顯示，術(shù)前合并化學(xué)療法與單純手術(shù)相比，3年的死亡率明顯降低，腫瘤降低，但術(shù)后死亡率明顯上升。 按照食管癌聯(lián)合化學(xué)療法，n

12、ccn的規(guī)范，術(shù)前或單獨(dú)的化學(xué)療法可選擇以5-fu/ddp化學(xué)療法/紫杉醇為基礎(chǔ)的藥物和以依立代康為基礎(chǔ)的化學(xué)療法。 但是，對于有限的食道癌患者，只有5-fu/ddp用于計劃性的單獨(dú)應(yīng)用或者并用放射性射線治療的研究。 按照nccn規(guī)范，術(shù)后化學(xué)療法的選擇包括5-fu/ddp方案和基于5fu的聯(lián)合化學(xué)療法。 食道癌聯(lián)合化學(xué)療法、單純近距離放射性射線治療作為緩解方案可達(dá)到25%-35%的局部控制率，中位生存期為5個月。 sur等人的隨機(jī)試驗顯示，高劑量率近距離放射性射線治療和外照射在局部控制和成活率上沒有顯著性差異。 增加外照射或化學(xué)療法聯(lián)合腔內(nèi)近距離放射性射線治療的優(yōu)點(diǎn)有些合理，但結(jié)論尚不清楚。

13、 近距離化學(xué)療法、化學(xué)療法對部分局部晚期食管癌患者起暫時緩解作用，其它手段包括聯(lián)合方案更有效。 術(shù)前化學(xué)療法方面，0113聯(lián)合入組的患者有可能完全切除，根據(jù)組織學(xué)類型隨機(jī)分為術(shù)前化學(xué)療法(5-fu/ddp )組或單獨(dú)手術(shù)組，初步結(jié)果顯示術(shù)前化學(xué)療法無任何優(yōu)勢?；瘜W(xué)療法、英吉利醫(yī)學(xué)研究委員會(mrc )公布他們的實驗，共802名潛在可切除患者隨機(jī)分為術(shù)前化學(xué)療法組和單個手術(shù)組，但該實驗存在臨床方法學(xué)問題的：接近10%的患者未按原計劃接受術(shù)前放射性射線治療、化學(xué)療法、mr隨訪短的中位時間為2年，術(shù)前化學(xué)療法組比單獨(dú)手術(shù)組生存時間僅多3.5月(16.8月： 13.3月)，并且對照組中位生存時間低于預(yù)

14、期，術(shù)前化學(xué)療法生存時間真的優(yōu)勢，有木有需要更長時間隨訪。 mr不建議以術(shù)前或術(shù)后的化學(xué)療法為治療標(biāo)準(zhǔn)。 參加nccn的許多機(jī)構(gòu)在期臨床試驗中增加了新藥物，但這些個的藥物可能不比5-fu/ddp方案好。 化學(xué)療法被證實對食道癌有效的化療藥物較少，且許多藥物建立在對鱗狀細(xì)胞癌有效的基礎(chǔ)上，順鉑為其中的藥物之一，其單藥方案反應(yīng)率(rr )為20%以內(nèi)或稍高穩(wěn)定，快的藥物為包括5fu、絲裂霉素、順鉑、博來霉素的新關(guān)于轉(zhuǎn)移性食道癌的聯(lián)合化學(xué)療法普蘭的研究還在進(jìn)行。 化學(xué)療法與腺癌相比，鱗癌對化學(xué)療法、放射性射線治療或化學(xué)療法雖然敏感，但兩種病理類型在長期預(yù)后上沒有大的差異。 使5fu與ddp相結(jié)合的方

15、案是研究最多、使用最多的方案，報道效率在20%-50%之間。 紫杉醇、5fu和ddp并用，被認(rèn)為是扁平上皮癌和腺癌兩方面都有效的對策。 另外，elican (cpt-11 )和ddp并用的方案也顯示出一定的抗癌活性，特別是對食道鱗癌有效。 對化學(xué)療法、轉(zhuǎn)移食道癌沒有進(jìn)行超過15年的3期臨床試驗，nccn列舉的2期臨床試驗藥物代表多位醫(yī)師的擇偶意向，包括基于5fu的化學(xué)療法、基于ddp的化學(xué)療法、奧沙利鉑或紫杉醇類或依賴代康的化學(xué)療法。 尋找功能保全、新的臟器重建方式，綜合各種治療優(yōu)勢，有機(jī)結(jié)合的新治療模式是食道癌治療的新趨勢，隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，食道外科也朝著云同步個體化治療的方向發(fā)

16、展。 在食道癌外科治療的趨勢、早期食道癌的治療目前，手術(shù)切除仍被許多食道外科專門人才認(rèn)為是早期食道癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。 特別是粘膜下浸潤癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，應(yīng)該進(jìn)行食管癌根治性切除術(shù)。 手術(shù)治療早期食道癌長期效果良好，食道癌外科治療的趨勢是隨著早期食道癌診斷檢查技術(shù)的發(fā)展(如放大電視內(nèi)窺鏡、色素內(nèi)窺鏡)、內(nèi)窺鏡超聲波檢測(eus )，尤其是微醫(yī)學(xué)超聲探針和eus引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(fnab )的臨床應(yīng)用，提高了t，n分期的精準(zhǔn)性， 早期食道癌的治療策略已經(jīng)發(fā)生了變化，特別是內(nèi)窺鏡治療技術(shù)的發(fā)展，對早期食道癌的治療邁出了很大的一頭地。 食管癌外科治療的流程，早期食管癌的內(nèi)鏡下治療技術(shù)

17、大致可分為兩類：一種是癌組織切斷技術(shù)，主要指內(nèi)鏡食管粘膜切除術(shù)(endoscopicesophagealmucosalresection，eemr )，具有診斷和治療的雙重作用， 從回收的切除標(biāo)本中判斷，其中二項為癌組織破壞技術(shù)，包括氬絡(luò)離子束凝固術(shù)、光動力學(xué)治療(photodynamic therapy，pdt )、內(nèi)窺鏡激光治療、局部藥物注射等，不能回收病灶，切除的徹底性依賴于術(shù)前的準(zhǔn)確診斷和術(shù)后的長期隨訪。食管癌外科治療的流程，食管癌的微創(chuàng)食管癌手術(shù)可分為胸腔鏡下食管切除術(shù)、胸腔鏡輔助下食管切除術(shù)(大開胸食管切除術(shù)、小開胸食管切除術(shù))、縱隔鏡下食管切除術(shù)。 無論哪種手術(shù)，由于鏡像的利用與開胸手術(shù)相比，減輕了開胸手術(shù)導(dǎo)致的胸壁損傷，在一定程度上提高了手術(shù)的安全性，同時也減輕了患者術(shù)后的皮肉之苦，所以胸腔鏡、縱隔鏡使用的適應(yīng)癥有擴(kuò)大的趨勢。 雖然有食管癌外科治療的趨勢，但胸腔鏡下能否行食管癌根治性切除術(shù)仍存在很多爭議。 雖然利用胸腔鏡避免了開胸大創(chuàng)傷，但實際行食道剝離時縱隔創(chuàng)傷沒有改變，綜合文獻(xiàn)顯示，胸腔鏡切除食道癌的手術(shù)死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率與開胸食道切除相比，沒有顯著性差異，前