醫(yī)務(wù)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)護技科室考核計分統(tǒng)計表科室分值醫(yī)療質(zhì)量考評護理質(zhì)量考評感控質(zhì)量考評防保質(zhì)量考評藥事管理考評經(jīng)營管理考評醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重分值原始得分權(quán)重臨床醫(yī)生50%10%10%10%10%10%臨床護理35%25%10%10%10%10%功能科50%10%10%10%10%10%放射科50%10%10%10%10%10%檢驗科50%10%10%10%10%10%胃鏡室25%10%25%10%10%10%10%供應(yīng)室25%35%10%10%10%10%說明：病理科、輸血科、心電圖納入主管科室考核，校醫(yī)考核由醫(yī)務(wù)科按照門

2、診醫(yī)生考核條款進(jìn)行考核，醫(yī)保、農(nóng)合考核歸入經(jīng)營管理，科研科教管理列入年度評優(yōu)評先范疇，不列入月度考核范疇。二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目及分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、 入院24小時內(nèi)（一）普通病人處理1、普通病人住院30分鐘內(nèi)處理。及時打印醫(yī)囑并簽名。無特殊原因：每一例未處理扣1分、不及時打印醫(yī)囑扣一分。（二）危重病人搶救2、堅持“首診負(fù)責(zé)制”，對急、危、重病人即刻處理，綠色通道暢通，并及時向上級醫(yī)師報告。未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”扣3分。未即刻處理扣2分，未及時向上級（主治醫(yī)師以上）醫(yī)師報告扣2分。3、嚴(yán)格遵循危重患者搶救制度的要求對危重病人進(jìn)行及時處理。檢查科室有無

3、設(shè)立危重病人搶救登記本，若無，扣3分。搶救病人未及時報科主任扣2分。（三）會診制度4、疑難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診。未組織會診，一例扣2分。（四）病歷書寫5、按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)、首次病程記錄8小時內(nèi)完成，搶救記錄在搶救治療后6小時內(nèi)據(jù)實補記）。未按規(guī)定時間完成，發(fā)現(xiàn)一次每一例扣2分，搶救記錄未及時補記扣1分。6、病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。主訴描寫不準(zhǔn)確、現(xiàn)病史重點不突出、與主訴不符各扣1分，每缺一項扣0.5分。 7、病歷書寫嚴(yán)格按照病歷書寫

4、規(guī)范進(jìn)行書寫，字跡清晰，每頁涂改3處以上或字?jǐn)?shù)超過10個字應(yīng)重寫。病歷書寫不規(guī)范、字跡不清楚，每例扣0.5分。二、入院三天后患者（一）常規(guī)診療8、確診者按診療計劃進(jìn)行。未按診療計劃進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。9、未確診者做進(jìn)一步檢查、會診。未進(jìn)行進(jìn)一步檢查或會診，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。10、24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能和其它所需的?？茩z查。查開醫(yī)囑時間，遺漏一項扣0.5分11、其它相關(guān)檢查是否完成并按時向上級醫(yī)師報告，對“危急值”能及時處理并報告上級醫(yī)師，病程記錄及時、到位，各項申請單書寫正確，異常結(jié)果在病歷上有分析及處理意見。對“危急值”未進(jìn)行處理、未報告、未記錄1例扣2分

5、，對“危急值”處理不及時或未報告1例扣1分，未記錄1例扣0.5分。申請單書寫不正確一次扣0.5分。（三）三級醫(yī)師查房12、入院2天內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。2天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄，每例扣1分，每推遲一天加扣1分。13、查房內(nèi)容詳實。不詳實一次扣1分（查病程記錄、現(xiàn)場檢查）。14、嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”，普通病人每周主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）不得少于兩次查房、主治醫(yī)師每兩天查房一次，住院醫(yī)師每天不得少于兩次查房（無主任醫(yī)師的科室科主任查房）。急危重病人上級醫(yī)師隨時查看。各級醫(yī)師每少一次查房扣1分。（四）病歷書寫15、入院3天內(nèi)、術(shù)后三日內(nèi)每天有日常病程記錄。無病程記錄每例扣1分，每推遲一天加扣1

6、分。16、病?；颊唠S時有病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。發(fā)現(xiàn)一次無病程記錄扣1分。17、重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄。無上級醫(yī)師記錄每例扣1分。18、主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄。無病程記錄每例扣1分。19、特殊檢查及異常檢查報告單在病歷上有分析及處理意見。無分析及處理意見，一次扣1分。20、住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，普通病人每3天有病程記錄，病情變化或重要診療處置后有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，

7、轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血前后評價記錄，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)）等等?；颊叱鲈盒〗Y(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)范。缺一項記錄扣1分/例，記錄不及時每推遲1天加扣1分，記錄不規(guī)范如記錄不全、記錄不準(zhǔn)確、缺簽名扣1分/例，代簽名扣1分/例。出院小結(jié)符合率，每降低一個百分點扣1分。（五）疑難病例討論、會診制度21、必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見要有記錄。無會診記錄，扣1分，急會診超過10分鐘，常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成扣1分/例，會診記錄項目填寫不全、病歷擇要過于簡單、會

8、診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不清、缺簽名扣0.5分/例。22、病危病人入院3天、其他病人入院7天未確診應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論，入院2周未確診應(yīng)組織科間會診或院外會診。未在限定時間內(nèi)組織會診因此延誤診斷一例扣2分，每推遲一天加扣1分。（六）死亡病例討論23、死亡病例1周內(nèi)要有討論，在病歷上有總結(jié)性記錄。無討論每1例扣2分，無總結(jié)性記錄每1例扣2分。（七）合理檢查24、根據(jù)病情需要合理檢查。檢查不合理一次扣1分。（九）合理治療25、按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。嚴(yán)格?？茖Ｖ危ㄡt(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)住院除外）。3個月對臨床路徑進(jìn)行一次總結(jié)、分析，并報醫(yī)

9、務(wù)科。未按照現(xiàn)行制度規(guī)范診療行為的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未經(jīng)許可收治它科病人發(fā)現(xiàn)一次扣1分。未執(zhí)行醫(yī)院臨床路徑實施方案扣3分。缺報一次臨床路徑扣2分。26、根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案。根據(jù)病情、療效適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高年資主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。未及時調(diào)整方案致貽誤治療時機一次扣1分，引起醫(yī)患糾紛扣2分，并落實責(zé)任追究制度。無上級醫(yī)師簽字扣1分。27、按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作，急診手術(shù)及時報告上級醫(yī)師或科主任，重大手術(shù)、新開展手術(shù)、重要臟器切除根據(jù)相關(guān)制度要求及時報告醫(yī)務(wù)科審批。手術(shù)人員具備相應(yīng)

10、手術(shù)資質(zhì)。(1)術(shù)前：分類告知書（手術(shù)同意書、輸血同意書等），認(rèn)真填寫并完善簽名（各級醫(yī)師、病人及家屬），手術(shù)前討論是保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須按衛(wèi)生廳的要求格式認(rèn)真執(zhí)行，非急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)前完成。術(shù)前手術(shù)標(biāo)識規(guī)范，查對到位。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(2)術(shù)中：手術(shù)必須按既定方案實施，規(guī)范操作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外難點或疑點時，必須立即報請上級醫(yī)師或組織院內(nèi)外專家會診。術(shù)中因病情需要更改手術(shù)方案，須與家屬或代理人有效溝通。手術(shù)查對到位。(3)術(shù)后：24小時內(nèi)由術(shù)者（或

11、第一助手）書寫手術(shù)記錄，參加手術(shù)醫(yī)師即時完成術(shù)后首次病程記錄。(4)嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)查對到位。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。手術(shù)人員資質(zhì)與手術(shù)級別不符每例扣2分。手術(shù)告知書缺項或不完善，每缺一項扣1分缺告知書一項扣2分。三、四級手術(shù)必須有術(shù)前討論，缺術(shù)前討論扣2分。術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識每例扣1分，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后未進(jìn)行查對每例扣1分，查對不全每例扣1分。因手術(shù)操作不當(dāng)，造成不應(yīng)有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等扣10分，違反無菌操作扣5分/例。未及時報請上級醫(yī)師或上級醫(yī)師未及時妥善處理者扣5分。更改術(shù)式未與家

12、屬或代理人有效溝通扣5分。未及時書寫手術(shù)記錄扣分，由第一助手書寫，主刀未簽名每次扣1分。切口感染率5%扣2分，發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生扣5分。重大手術(shù)未按程序?qū)徟?8、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床輸血審核制度”及 “危急值”報告制度與流程。違規(guī)一次扣0.5分。29、特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對象，治療前進(jìn)行病例討論，執(zhí)行操作要有簽字手續(xù)。違規(guī)一次扣1分。30、治愈者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院。31、緩解、好轉(zhuǎn)者由責(zé)任主治或以上職稱醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療。32、未愈者由科主任批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或出院。33、對于出院患者，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生

13、活或工作中的注意事項等。違規(guī)一次扣0.5分。34、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。違規(guī)一次扣1分。35、疑難病例討論、術(shù)前討論記錄本：對疑難病例討論、中大手術(shù)術(shù)前討論在記錄本上作詳細(xì)記錄。科室無疑難病例討論記錄本扣2分，每缺一例討論扣1分，參加疑難病例討論每缺一級醫(yī)師參加扣1分/例，缺相關(guān)科室人員參加扣1分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名扣1分/例。三、四級手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論的扣2分/例，術(shù)前討論記錄缺手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)、無針對性扣

14、1分/例，無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足扣1分/例，無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案扣1分/例，無醫(yī)師簽名扣1分/例。36、搶救記錄本：搶救危重病人，必須有上級醫(yī)師參加，記錄內(nèi)容規(guī)范。無上級醫(yī)師參加搶救，每次扣2分，搶救無記錄每次扣2分，記錄不全扣1分/次。37、死亡病例討論記錄本：死亡病例1周內(nèi)要有討論，并在記錄本上作詳細(xì)記錄。科室無死亡病例討論記錄本扣2分，每缺一例扣2分/例，討論記錄未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足、無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草難辨認(rèn)、缺簽名每項扣1分/例。38、學(xué)習(xí)記錄本：將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科內(nèi)考試考核及政治學(xué)習(xí)作好記錄，有簽到。院例會傳達(dá)有記錄?？剖覙I(yè)

15、務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。無記錄扣1分，記錄不全扣.分。39、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，查值班、交接班本：危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。未執(zhí)行交接班制度，扣2分。無交接班記錄本扣2分，內(nèi)容簡單、重點不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，醫(yī)護交班內(nèi)容不符扣1分/例，記錄項目填寫不全扣1分/次，交接者未雙簽名扣1分/次。40、病床使用率95%，入（出）院診斷符合率95%，急危重癥搶救成功率80%，手術(shù)前后診斷符合率95%，無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%，無菌手術(shù)切口感染率1%，成分輸血比例95%，發(fā)生醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故導(dǎo)致醫(yī)院賠償。每一項指標(biāo)每下降5%扣1分。相關(guān)重大醫(yī)療事故或糾紛，依據(jù)嚴(yán)重性

16、扣罰，其中15萬元醫(yī)療糾紛賠款扣35分，610萬元扣68分，10萬元以上扣10分。（十）質(zhì)控41、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。定期自查、評估、分析、整改，有記錄。無質(zhì)控小組及相關(guān)制度扣2分。未進(jìn)行自查、評估、分析、整改，扣1分。42、每月有一次全科醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的檢查及討論，要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施，有記錄。（并于每月5號前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）不按規(guī)定檢查討論

17、扣2分，無措施無記錄扣1分。48、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。（十一）缺陷管理43、建立醫(yī)療缺陷登記制度。如有明顯缺陷，應(yīng)于24小時內(nèi)上報，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報（有明顯醫(yī)療缺陷，但未引起醫(yī)療糾紛，及時主動匯報并有記錄不扣分）。每月有醫(yī)療缺陷改進(jìn)措施。無制度扣1分，科內(nèi)無登記本扣1分，上報不及時扣1分，無改進(jìn)措施扣1分。44、達(dá)到院方規(guī)定的科室平均住院日水平，并且有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前

18、等）。當(dāng)月平均住院日多一天，扣1分。無縮短平均住院日具體措施扣1分。（十二）三基三嚴(yán)45、每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或有一次基本技能的考核。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項，院級三基考試考核不及格扣0.5分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。（十三）病歷管理46、出院病歷于次月5號之前必須將上月出院患者病歷上交病案室。借閱病案應(yīng)辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還，不得損壞、遺失。47、各臨床科室每月對本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查評價，甲級病歷率90%，無丙級病歷，并報醫(yī)務(wù)科。出院病案歸檔不及時每延遲1天每1份扣1分，凡借閱病案未按時歸還，每份扣1分，遺失病案每份扣10分。每1個科室缺1次檢查、評價扣

19、1分。甲級病歷率每降低一個百分點扣1分。出現(xiàn)丙級病歷每份扣10分。48、每月填寫對醫(yī)技科室當(dāng)月的評價表，并于每月5號前將上月評價表交醫(yī)務(wù)科。不填寫扣2分，上交不及時每推遲1天扣1分。（十四）教學(xué)、科研50、 有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有檢查、有評價。年終考核無一項扣1分。（二）麻醉科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、 規(guī)章制度1、 有麻醉手術(shù)科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度和人員崗位職責(zé)。2、 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，并落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。無超權(quán)限操作情況。3、 有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。缺科

20、室工作制度和人員職責(zé)扣5分，沒執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。二、 醫(yī)療常規(guī)4、有麻醉技術(shù)（椎管內(nèi)、全麻、臂縱、深靜脈置管）操作常規(guī)（書面）并嚴(yán)格按規(guī)范操作。必備技術(shù)操作常規(guī)缺一項扣1分，一次違章操作扣2分。三、值班、交接班制度5、值班人員隨喊隨到，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能下班。不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣2分。四、訪視制度6、對麻醉病人實行麻醉前訪視、術(shù)后48小時隨訪，并有記錄，危重或有麻醉并發(fā)癥的病人應(yīng)連續(xù)隨訪3天以上，直至病情穩(wěn)定。抽查除局麻以外的手術(shù)病歷，無訪視及隨訪記錄率50%扣3分，弄虛作假者扣10分/例，不及時訪視扣2分/例。五、查對制度7、“做好術(shù)前三方核查”查閱病歷

21、及現(xiàn)場檢查，每發(fā)現(xiàn)少一次扣2分，。8、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。六、危急值報告制度9、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。未按規(guī)定執(zhí)行一次扣2分。七、會診制度10、急會診隨請隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，院外（內(nèi)）會診由醫(yī)務(wù)科安排。發(fā)現(xiàn)一次做不到扣1分，因會診不及時延誤搶救一次扣5分，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)私自外出會診、手術(shù)者每次扣5分。八、應(yīng)急措施11、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。術(shù)前未檢查器械扣2分，無應(yīng)急措施文字記錄扣5分。12、手術(shù)病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師護送回病房，并向

22、值班醫(yī)護人員交待術(shù)后病人病情及觀察事項。抽查手術(shù)病人情況，詢問有關(guān)工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣2分。13、擇期手術(shù)按規(guī)定時間準(zhǔn)時進(jìn)行麻醉，如麻醉準(zhǔn)備工作不充分，最遲應(yīng)在術(shù)前一天18:00之前通知手術(shù)醫(yī)師及科室。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實，無故延長手術(shù)時間每30分鐘扣1分（如為手術(shù)科室責(zé)任扣手術(shù)科室的分）。術(shù)前未及時通知一次扣5分。14、麻醉記錄書寫清晰無誤，字體工整，項目齊全，術(shù)語運用恰當(dāng)，簽名易認(rèn)，日期明確。一項不符合要求扣1分。九、疑難病例討論15、科主任每月組織一次臨床病例或疑難麻醉病例討論，并有記錄可查。不按規(guī)定執(zhí)行扣5分，無記錄扣3分。十、溝通制度16、每季度與臨床手術(shù)科室溝通一次，收集

23、反饋信息，并有記錄可查。未按規(guī)定執(zhí)行每缺少一科扣1分。十一、質(zhì)控由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。17.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。18.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。19、每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。（并于每月5號前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）無質(zhì)控小組扣1分，無質(zhì)量檢查、科室評價、書面記錄分別扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣4分。十二、缺陷管理20、建立事故、差錯登記制度，無重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生（如有發(fā)生，應(yīng)于24小時內(nèi)上報，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報）。每月有對醫(yī)

24、療缺陷的改進(jìn)措施。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時報告扣5分，無登記每例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟損失加扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分。21、準(zhǔn)確及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。（手術(shù)臺次、全麻臺次、持硬臺次、麻醉不滿意臺次等）每月10日報上月報表。漏報每項扣1分，每遲報1天加扣1分，數(shù)據(jù)不真實或虛報每項扣2分，填寫不規(guī)范每份扣1分。22、各種登記本、記錄本記錄及時，內(nèi)容完整。（疑難病例討論本、與病房溝通記錄本、質(zhì)控與缺陷管理記錄本、隨訪登記表）檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一項扣1分。

25、23、三基三嚴(yán)：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或有一次基本技能的考核。務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。并且繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率每降低一個點扣2分。（三）急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、規(guī)章制度1、有急診科的工作制度和人員崗位職責(zé)，并嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度和人員崗位職責(zé)。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有急診留觀患者的管理制度與流程。有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。對急診留觀時間超過24、48

26、、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。缺科室工作制度和人員職責(zé)，缺少一項扣4分，沒執(zhí)行科室工作制度和人員崗位職責(zé)每次扣1分。二、醫(yī)療常規(guī)2、有診療常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。違反診療常規(guī)每次扣1分，造成不良后果扣5分。三、值班、交接班制度3、值班人員堅守崗位，必須在完成本班內(nèi)規(guī)定的工作才能交班，要堅持當(dāng)面交班，并做好交班記錄。根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分。四、首診負(fù)責(zé)制4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行，不得推諉病人。未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。五、嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”5、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同

27、時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。6、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。未按規(guī)定執(zhí)行一次樓2分。六、病歷書寫7、健全急診日志。急診病人必須書寫急診病歷，書寫符合規(guī)范。檢查日志，缺登一次扣1分，檢查發(fā)現(xiàn)未書寫病歷一人次扣2分，發(fā)現(xiàn)一人次書寫不符合規(guī)范扣1分。8、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。急診留觀病人原則上不超過72小時。有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。查留觀病人登記本無留觀病歷每人扣2分，抽查留觀病例，發(fā)現(xiàn)一例超時留觀且未報告醫(yī)務(wù)科（中毒病人除外）扣

28、5分。無病歷質(zhì)量評價記錄扣2分。七、綠色通道管理8、急診搶救病人到院后立即進(jìn)行搶救，手術(shù)“綠色通道”暢通，需緊急手術(shù)者30分鐘內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備（中大手術(shù)直接送手術(shù)室）。未及時處置一例扣5分，抽查急診需緊急手術(shù)的病例2例，查看是否按時做好術(shù)前準(zhǔn)備，如有耽誤時間造成不良后果的一例扣5分。八、院前急救9、“120”通訊通暢，急救車出車及時（接到出診呼叫分鐘內(nèi)出診）。出診車內(nèi)應(yīng)配備各種搶救設(shè)備（包括擔(dān)架、輸液設(shè)施、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管設(shè)備以及各種搶救用藥）。隨時有備用救護車，車況良好。病人接入醫(yī)院后接診醫(yī)師及護士應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)師及護士認(rèn)真交接病人情況并雙簽名。120一線人員必須在值班室候命、隨時準(zhǔn)備出

29、診。急救中心車輛一律不能挪作私用、他用。轉(zhuǎn)診病人須先報醫(yī)務(wù)科備案，并履行簽字確認(rèn)手續(xù)，情況緊急的報告后取得口頭同意即可轉(zhuǎn)診，1日內(nèi)補辦簽字確認(rèn)手續(xù)。無人接警或電話故障（接警員未及時發(fā)現(xiàn)者），當(dāng)事人每次扣3分，分鐘沒按時出診扣1分，無備用救護車1次扣1分，5公里10分鐘到達(dá)現(xiàn)場，做不到一次扣1分，因車況不好延誤病人救治或致病人轉(zhuǎn)診者1次扣5分，車上裝備不齊全、不完好、不適用扣2分，120醫(yī)師跨科送診病人1例扣3分，一線人員不在崗者1人1次扣5分。轉(zhuǎn)診病人未及時報告醫(yī)務(wù)科并取得同意扣5分/次，未及時補簽字扣1分/例。八、危重病人搶救10、搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，危重病人急診搶救成功率80

30、%。死亡病例一周內(nèi)討論。無登記每一人次扣1分，經(jīng)搶救生命延長大于12小時為成功，每下降1%扣2分。死亡病例不及時討論扣5分。11、醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持,能落實到位。推諉一例扣5分。12、搶救病人診療處置（氣道、靜脈穿剌、呼吸機）在10分鐘內(nèi)完成。搶救病人的診療處置不能在10分鐘內(nèi)完成扣3分，每拖延1分鐘加扣1分，必要時報告科主任及醫(yī)院總值班。13、合理用藥，藥品比例控制在規(guī)定范圍

31、。落實處方管理辦法，實行按藥品通用名開處方，符合規(guī)范，處方合格率90%。藥品比例每上升1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥扣2分。發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣1分，合格率每下降1%扣1分。14、積極收治符合住院條件的病人住院，根據(jù)我院科室實際按?？剖詹∪俗≡?。發(fā)現(xiàn)一例符合條件不收治的扣5分。未按專科收治每一人次扣2分。15、儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。搶救設(shè)備“五機”、“四包”齊全、完好、適用。（五機：呼吸機、心電圖機、除顫儀、洗胃機、吸痰器，四包：靜脈切開包、氣管切開包、清創(chuàng)包、導(dǎo)尿包）。有呼吸、心跳停止的應(yīng)急措施。急救設(shè)備有應(yīng)急補充方案，保證在5分鐘內(nèi)到位。一種機器不完

32、好、不適用扣1分，不熟練操作一人扣2分。無應(yīng)急措施文字記錄扣1分。急救設(shè)備補充5分鐘內(nèi)不能到位扣2分。16、化驗、檢查申請單書寫規(guī)范（要求項目填寫齊全，項目與標(biāo)本相符，有初步診斷，字跡清楚，簽名易辨認(rèn)）。項目、診斷填寫不齊每缺一項扣1分，項目與標(biāo)本不符扣2分，簽名不能辯認(rèn)扣2分/次。九、傳染病報告17、對法定傳染病要求及時報告，漏報率為0。未按規(guī)定執(zhí)行，遲報扣1分/例，漏報發(fā)現(xiàn)一人次扣4分。十、質(zhì)控18、由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。無質(zhì)控小

33、組扣3分。各項規(guī)章制度缺少一項扣3分。現(xiàn)場抽查值班醫(yī)護人員崗位職責(zé)，一人不明確扣2分。19、每月一次質(zhì)量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。要體現(xiàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容和措施。（并于每月5號前將上月檢查表交醫(yī)務(wù)科）。無質(zhì)量檢查、無科室討論評價、書面記錄分別扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣5分。十一、缺陷管理20、建立事故、差錯登記制度。無重大醫(yī)療缺陷及醫(yī)療事件發(fā)生。如有發(fā)生，應(yīng)要求時限上報，發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)及時上報。每發(fā)生一起明顯醫(yī)療缺陷未及時報告、無登記每例扣1分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟損失加扣5分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分。2

34、1、各種登記本記錄及時，內(nèi)容完整（交接班本、危重病人搶救記錄本、門診日志本、學(xué)習(xí)記錄本、疑難死亡病例討論本）。檢查病歷及登記本，每缺少一個記錄本扣2分，填寫內(nèi)容每缺少一項扣1分。十二、三基三嚴(yán)22、每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或有一次基本技能的考核?？浦魅蚊吭陆M織一次搶救及基本技能培訓(xùn)與考核，有記錄，對于考核不合格人員上報醫(yī)務(wù)科，實行離崗培訓(xùn)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次。不按規(guī)定執(zhí)行扣1分/項，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人。科主任未每月組織搶救及基本技能培訓(xùn)扣5分?？己瞬缓细袢藛T未上報，每人次扣2分。無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，扣2分。23、每月填寫醫(yī)技科室評價表，并于5日前上交醫(yī)

35、療質(zhì)量控制辦公室備查。未按要求填報一次扣2分。（四）門診各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、組織紀(jì)律1、不遲到、早退、串崗、離崗。無故遲到、早退每次扣0.5分；擅自串崗、離崗扣1分。2、服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排。擅自限號、停診，不報告相關(guān)職能部門，一次扣2分。不服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣1分。3、儀表端莊，裝著整齊，佩戴上崗證。著裝不整齊、不佩戴上崗證每次扣1分。4、相互尊重，團結(jié)協(xié)作，同事關(guān)系融洽。有不團結(jié)現(xiàn)象，影響門診工作每次扣5分。二、規(guī)章制度和工作質(zhì)量5、嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)不嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，造成醫(yī)療糾紛每次扣5分。6、嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷書寫規(guī)范不按規(guī)范書寫門診病歷，抽查

36、發(fā)現(xiàn)不合格一份一次扣0.5分。7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度不認(rèn)真執(zhí)行傳染病報告制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。8、嚴(yán)格執(zhí)行專科門診制度及監(jiān)管辦法不嚴(yán)格執(zhí)行?？崎T診制度，發(fā)現(xiàn)一次按監(jiān)管辦法處理，并扣1分。9、嚴(yán)格執(zhí)行門診會診制度。未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分10、嚴(yán)格執(zhí)行門診病人拒絕住院簽字制度。未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分11、嚴(yán)格執(zhí)行門診首診負(fù)責(zé)制度及“危急值”報告制度與流程未按制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分12、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。三、服務(wù)質(zhì)量13、嚴(yán)格執(zhí)行首診、首問負(fù)責(zé)制。不嚴(yán)格執(zhí)行首診、首問負(fù)

37、責(zé)制，推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。14、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容。不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“服務(wù)承諾”相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。15、端正門診服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真履行門診服務(wù)工作崗位職責(zé)。不認(rèn)真履行門診服務(wù)工作崗位職責(zé)，因服務(wù)問題被患者或家屬投訴，經(jīng)查實一次扣5分。16、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，病人問卷調(diào)查滿意率90%。病人問卷調(diào)查滿意率下降1%，扣0.1分。四、科室管理17、科室合理安排門診工作人力。 因科室人力安排不合理影響門診正常開展，一次扣2分。18、科室加強對本科室門診工作人力的監(jiān)管，保證門診工作的正常開展。 因科室對本科室門診工作人員監(jiān)管不力，影響門診工作的開展，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。19、及時傳達(dá)醫(yī)院

38、及職能科室關(guān)于門診工作的有關(guān)指示精神。 不及時傳達(dá)醫(yī)院及職能科室關(guān)于門診工作的有關(guān)指示精神，影響?？崎T診工作的開展，每次扣2分。20、愛護門診診室公共財產(chǎn)。 不愛護門診診室公共財產(chǎn)，無故造成損壞的，除科室照價賠付外，每次扣1分。21、認(rèn)真處理好科室間的關(guān)系，構(gòu)建團結(jié)、和諧、協(xié)作團隊。 發(fā)現(xiàn)科室間不團結(jié)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。22、各科室有年度門診工作計劃，包括質(zhì)量控制內(nèi)容和措施。 無計劃扣2分，無質(zhì)量控制內(nèi)容和措施扣2分。五、其它每月各科室向金沙縣中醫(yī)院微信公眾平臺投稿1篇文章。查看資料，缺一次扣1分（五）血液透析質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)1、工作人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。一人

39、資質(zhì)不符合要求扣1分。二、質(zhì)量管理（一）水處理管理2、參照美國AAMI的透析用水標(biāo)準(zhǔn)，每月應(yīng)測定一次細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量。3、水處理系統(tǒng)定期維護和保養(yǎng)。4、廢液排入污水處理系統(tǒng)。定期對反滲機和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗。每月未測定細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量扣4分，缺水處理系統(tǒng)定期維護和保養(yǎng)記錄扣5分。廢液處理系統(tǒng)不完善，無記錄扣5分。（二）透析液管理5、透析液溶質(zhì)濃度實時監(jiān)測，和細(xì)菌培養(yǎng)每月測定一次并登記歸檔。透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)未進(jìn)行測定每次扣4分，未記錄歸檔扣2分。（三）消毒隔離7、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。8、工作人員在更衣室內(nèi)更換鞋帽和衣服后，方可進(jìn)人透析治療區(qū)和治療室?；颊邞?yīng)換鞋后進(jìn)

40、入透析區(qū)。9、工作人員、患者通道每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手培養(yǎng)1次。10、醫(yī)生和護士對患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時，戴一次性手套，對不同患者進(jìn)行操作，更換手套。11、有傳染病患者必須轉(zhuǎn)專科醫(yī)院透析。12、透析器、透析管路一次性使用。清潔區(qū)與污染區(qū)未分開扣4分，未按要求更衣及換鞋扣1分/人次，未按要求進(jìn)行消毒隔離處理扣2分/次。每月未進(jìn)行空氣、物體、手培養(yǎng)每缺一項扣2分，未及時更換手套扣1分/人次，傳染病患者未轉(zhuǎn)診扣5分/人次。工作人員自身安全防護一項未執(zhí)行扣1分。透析器、透析管路未一次性用扣5分/次。（四）規(guī)章制度13、有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析

41、質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。建立消毒隔離管理制度、交接班制度、血液透析記錄和資料保管制度、新患者首次血液透析前作HCV，HBV實驗室檢查制度、HCV，HBV陽性血液透析患者登記制度、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度、會診制度、疑難病人討論制度、簽字制度、病例追蹤制度、查對制度、值班交接班制度并落實，工作人員體檢制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度并落實。14、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。15、由科主任、護士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工

42、作計劃與工作記錄。 未建立相關(guān)制度及崗位職責(zé)，缺一項扣1分，對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查，未落實執(zhí)行扣1分/人次。無質(zhì)控小組扣5分。16、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。（五）病歷記錄17、每個血透病人建立血液透析操作記錄和病程記錄，按病歷書寫規(guī)范書寫病程記錄。有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。缺記錄扣4分/份，未按要求記錄酌情扣0、55分/份。病歷書寫不規(guī)范

43、扣1分/處。四、科室管理18、科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月對科內(nèi)質(zhì)量進(jìn)行自查并有記錄。（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）。19、建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應(yīng)及時上報。20、有危重病人搶救預(yù)案，有必備的搶救設(shè)備和藥品。21、每季度與各臨床科室、醫(yī)技科室溝通一次，收集反饋信息并有記錄可查。22、“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。23、患者對科室的滿意調(diào)查90%。無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣4分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較

44、大經(jīng)濟損失扣5分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預(yù)案扣2分，無必備的搶救設(shè)備和藥品扣2分，有設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣1分，未按照規(guī)定執(zhí)行溝通制度，缺1次扣1，有溝通無記錄每科扣1分，分院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達(dá)標(biāo)扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分（六）治未病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)1、制定中醫(yī)體質(zhì)辨識、體檢工作計劃，定期做好工作總結(jié)。無計劃扣10分，未按計劃組織實施扣2分，未及時對半年、年度工作進(jìn)行總結(jié)，缺一項扣1分。2、熟練掌握中醫(yī)體質(zhì)辨識的相關(guān)內(nèi)容，定期培訓(xùn)全院職工中醫(yī)體質(zhì)辨識相關(guān)知識，在全院職工心中樹立“治未病”理念。每月最

45、少培訓(xùn)一次，少一次扣2分。3、每周向主管副院長匯報工作1次，有記錄。少一次扣1分。4、做好中醫(yī)體質(zhì)辨識系統(tǒng)的維護工作，保證系統(tǒng)的正常使用。系統(tǒng)出現(xiàn)故障影響科室工作的開展，每次扣5分。5、負(fù)責(zé)中醫(yī)體質(zhì)辨識宣傳資料收集、制作，做好中醫(yī)體質(zhì)辨識的宣傳。未按規(guī)定時間制作、更新宣傳資料扣2分。6、定期組織開展“中醫(yī)體質(zhì)辨識”相關(guān)義診工作。每月至少跟基層指導(dǎo)科一起下鄉(xiāng)義診兩次，少一次扣3分。7、做好全縣居民中醫(yī)體質(zhì)辨識數(shù)據(jù)庫，協(xié)調(diào)各部門組織每年一次的中醫(yī)體質(zhì)辨識普查工作。每年年終考核，未完成工作計劃，取消評優(yōu)資格，并在當(dāng)月考核中扣除10分8、對居民中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果進(jìn)行及時準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)錄入，保證數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的準(zhǔn)

46、確性。數(shù)據(jù)錄入不及時扣1分/次，錄入不準(zhǔn)確扣0.5分/次。8、根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)不到位一次扣1分9、做好體檢工作。1、提前2天以上，做好團體體檢前準(zhǔn)備工作（了解體檢單位、人數(shù)、體檢項目、健康服務(wù)需求，提前填好相關(guān)資料，擬定工作人員調(diào)配方案，檢查體檢設(shè)備設(shè)施狀態(tài)），告知須協(xié)同工作部門。無體檢前工作安排記錄，扣2分，資料不全，缺一項扣1分，未提前2天通知到相關(guān)科室扣1分。2、熱情接待來檢者，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，耐心答疑。如有投訴，10分鐘內(nèi)介入現(xiàn)場調(diào)查，未介入扣5分，每延遲5分鐘，扣1分，30分鐘內(nèi)給予答復(fù)，未做到，每延遲5分鐘扣1分。 3、體檢結(jié)束后七天內(nèi)為受檢人群收集

47、檢查結(jié)果，建立健康檔案，保管各項檢查資料，并向單位領(lǐng)導(dǎo)或受檢人反饋體檢結(jié)果。對結(jié)果異常者采取相應(yīng)健康干預(yù)措施。每延遲一天收集資料，扣2分，資料不全，每少一份結(jié)果扣1分，未建立健康檔案每人次扣1分，健康檔案信息不全，缺一項扣1分，未及時反饋體檢信息，每延遲一天扣1分，未對結(jié)果異常者采取干預(yù)措施，扣2分/人次。4、要經(jīng)常與體檢單位保持聯(lián)系，提供必要的健康咨詢。無長期聯(lián)系，扣2分。10、科室人員分工明確，團結(jié)協(xié)作，及時總結(jié)工作經(jīng)驗，優(yōu)化工作流程。1、科內(nèi)管理制度健全，人員分工及職責(zé)明確。制度不全，缺一項扣1分，有制度，一項未落實，扣1分。2、未及時總結(jié)工作經(jīng)驗，優(yōu)化工作流程，提高體檢服務(wù)質(zhì)量，無相關(guān)

48、記錄，扣1分。11、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)守勞動紀(jì)律。優(yōu)化服務(wù)態(tài)度與工作環(huán)境，服務(wù)投訴零發(fā)生。發(fā)生患者投訴事件，一次扣2分。12、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項任務(wù)，配合其他職能部門完成需本部門協(xié)作的工作。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦各項任務(wù)，配合其他部門完成需本部門協(xié)作的工作。拒絕接受任務(wù)，扣5分，未在限定時間內(nèi)完成，每延遲1天扣1分，應(yīng)付了事，不能保質(zhì)保量完成，每項相關(guān)工作扣2分，頂撞上級，態(tài)度惡劣，扣10分。五、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）放射科考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)一、依法執(zhí)業(yè)1、所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。簽發(fā)報告醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份報告扣1分。二、服務(wù)水平2、普通放射和CT2

49、4小時有醫(yī)師值班，提供247天急診服務(wù)。3、急診30分鐘內(nèi)出報告，平診兩小時內(nèi)出報告。不能提供24小時服務(wù)扣5分。出報告時間不符扣3分/次。三、質(zhì)量管理（一）制度3、建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實，在每次科主任例會上收集臨床意見，整改措施到位。集體閱片、病例討論制度缺1項扣2分，1項制度未落實扣3分，每缺一次會議扣2分，整改措施不到位扣2分。4、嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。5、有“危急值”項目表，相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人

50、員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。無“危急值”項目表，扣3分?，F(xiàn)場抽查本部門人員，一人次不知曉扣3分。記錄不完善扣3分。6、建立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室每月進(jìn)行一次科內(nèi)質(zhì)量自查（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查），并召開一次質(zhì)量控制會議，參加全省質(zhì)量控制會議。缺管理組織扣2分，無質(zhì)量管理制度扣2分，缺科內(nèi)質(zhì)量自查扣5分，缺席全省質(zhì)控會議扣1分。7、明確各類檢查質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。缺一種質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)扣2分。8、建立并執(zhí)行質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量。缺一類質(zhì)量控制流程扣2分，未執(zhí)行流程扣5分。9、普通

51、X線甲片率70%，CR、DR、CT甲片率95%，廢片率1%，圖像質(zhì)量符合要求。一種甲片率每降低1個百分點扣1分，一種廢片率每增加1個百分點扣1分。10、科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材應(yīng)急狀態(tài)完好，科室人員能熟練使用搶救用的藥品器材和緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。開展急診造影劑過敏及心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，人人掌握造影禁忌癥及過敏休克與滲漏處理知識及措施等。無緊急預(yù)案、緊急器材扣2分。一人對相關(guān)急救知識不熟悉每項次扣2分。11、搶救綠色通道暢通。搶救綠色通道不暢通扣5分。(二)報告書寫12、建立影像診斷報告審核制度，診斷報告由主治以

52、上（含主治）醫(yī)師審簽(非正常工作時間除外)，報告及時，報告單書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專業(yè)格式，無漏診、誤診、過診，無病變部位錯誤，并提供打印報告。缺制度扣10分，未按規(guī)定審簽扣1分，一份報告單書寫不規(guī)范扣1分，有漏診、誤診、過診及部位錯誤每份報告扣1分，急診CT、X線檢查報告超過30分鐘扣1分/張。（三）介入治療13、建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度，建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入診療技術(shù)規(guī)范。制度或規(guī)范每缺一項扣1分，制度、規(guī)范不落實扣2分，介入治療適應(yīng)癥、禁忌癥把握不好每例扣1分，介入治療不規(guī)范每例扣4分，介入病歷書寫不規(guī)范每份扣1分，導(dǎo)管導(dǎo)絲重復(fù)使用全扣，內(nèi)置耗材病歷中未貼標(biāo)簽每份扣1分。（四）防

53、護14、定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢測、校正和維護，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求（每年對放射設(shè)備進(jìn)行放射性能、計量檢測1次、放射環(huán)境評價1次）。放射警示標(biāo)識醒目，X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；放射工作人員必須接受放射防護培訓(xùn)，定期進(jìn)行個人計量監(jiān)測（每季度一次），定期健康體檢（每12年1次）。機房、設(shè)備未檢測或檢測未達(dá)標(biāo)以及人員未培訓(xùn)各扣1分，放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行體檢扣1分，無射線有害標(biāo)識或醫(yī)患無射線防護措施各扣1分。（五）人員要求15、放射診斷醫(yī)師有醫(yī)師資格證、注冊證及相應(yīng)崗位上崗證。放射技術(shù)人員本專業(yè)或者臨床專業(yè)中專以上學(xué)歷，相應(yīng)崗位上崗證。無醫(yī)師

54、執(zhí)照單獨發(fā)報告，扣5分，缺少相應(yīng)證書一項扣1分。四、科室管理16、定期按要求完成放射診療許可證、輻射安全許可證的審核校驗工作；有質(zhì)控計劃，科主任是質(zhì)量控制與改進(jìn)的第一責(zé)任人。有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報告。有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。有科內(nèi)設(shè)備的日常維護及保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時報修。未按時校驗扣1分，缺少一項制度、流程、預(yù)案扣3分。無計劃扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，設(shè)備但保養(yǎng)不到位扣3分，未及時報修扣1分。17、

55、建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應(yīng)及時上報。無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任，造成較大經(jīng)濟損失扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分。18、溝通制度。每季度與門診各科、臨床科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。無記錄扣2分。19、“三基三嚴(yán)”：每年有一次基礎(chǔ)理論、基本知識的考試或基本技能考核。院級三基考試考核不及格扣2分/人，有一人次不合格扣1分。20、臨床對科室的滿意調(diào)查90%，患者對科室的滿意調(diào)查90%滿意度降低一個百分點扣1分。21、落實設(shè)備使用登記制度，購進(jìn)金額50萬每月對所用設(shè)備進(jìn)行成本效益分析一次。每月無分析扣1分。（二）功能科考核標(biāo)準(zhǔn)1、B超室考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核