最新修改+肺減容術(shù)+毛張凡+黃主任(1).ppt

1、肺減容術(shù) Lung Volume Reduction SurgeryLVRS,武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科 黃杰,“肺氣腫是肺內(nèi)與終末細(xì)支氣管相通的氣腔持久性地異常擴(kuò)大，并伴有肺泡壁的破壞，但無明顯的纖維化。所謂肺泡壁的破壞系指呼吸氣腔不均勻性擴(kuò)大，肺泡及其結(jié)構(gòu)成分排列紊亂，甚至缺失。”,美國胸科協(xié)會對肺氣腫的定義：,未來疾病的負(fù)擔(dān),1. 下呼吸感染 2. 腹瀉 3. 圍產(chǎn)期的條件 4. 單極重癥憂郁癥 5. 缺血性心臟病 6. 腦血管疾病 7. 肺結(jié)核 8. 麻疹 9. 交通意外 10. 先天性異常 11. 瘧疾 12. COPD,Murray & Lopez: WHO/World Bank Gl

2、obal Predictions Nat Med 1998,DALY: 傷殘調(diào)整生命年,1990,2020,未來全球死亡率,缺血性心臟病 腦血管疾病 下呼吸感染 腹瀉 圍產(chǎn)期紊亂 COPD 肺結(jié)核 麻疹 交通意外 肺癌,胃癌,HIV,自殺,Murray & Lopez: WHO/World Bank Global Predictions Nat Med 1998,1990,2020,6th,3rd,國內(nèi)外治療晚期COPD現(xiàn)狀,內(nèi)科治療 抗炎、解痙、平喘、 吸氧及功能鍛煉 外科治療 肺減容術(shù) 肺移植術(shù) 纖支鏡治療 封堵減容 單向閥減容,定義,肺減容術(shù)(Lung Volume Reduction

3、Surgery，LVRS) 是指對重癥慢性阻塞性肺氣腫(COPD)患者應(yīng)用外科手術(shù)切除過度膨脹氣腫肺的手術(shù)。,外科治療肺氣腫的歷史,早期探索 肋軟骨切除術(shù)、加壓腹壁、壁層胸膜切除 術(shù)等，但效果均不理想 1959 Brantigan 首先提出LVRS，因漏氣等原因近期死亡率高達(dá)16% 1995 Cooper再度率先重新開展LVRS，關(guān)鍵是引入器械切割縫合和墊片加強(qiáng)切緣，取得了顯著的效果 自此 肺減容手術(shù)如燎原之火在北美乃至世界各地廣泛開展,LVRS治療肺氣腫的機(jī)制,切除過度充氣、無功能的靶區(qū)肺組織 增強(qiáng)呼吸肌作用，提高胸部順應(yīng)性 改善通氣血流比，提高氧合 改善循環(huán),通過以上四方面，改善肺功能，緩

4、解呼吸困難，增加運(yùn)動能力，提高生活質(zhì)量,術(shù)前評價(jià)（即初步考慮LVRS）,臨床癥狀 有明確的呼吸困難經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，年齡20%，DLCO20%。 影像學(xué)評價(jià) 胸片、CT、肺核素掃描等影像學(xué)提示非均一性肺氣腫，以上葉為主者。,美國國家肺氣腫治療試驗(yàn)組 NETT,該研究自1998年1月-2002年7月，從3777例終末期肺氣腫患者中挑選了1218例進(jìn)行了肺減容手術(shù)與內(nèi)科治療的隨機(jī)對照研究。據(jù)此確定了LRVS的受益人群。,NETT將肺氣腫病人分五組,組1： FEV120 、DLCO20 、肺氣腫病變均勻分布 。此組死亡率高，效果不佳，屬禁忌癥。 組2： FEV120 、DLCO20 、肺氣腫以上葉

5、為主、康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動能力較差 、效果較內(nèi)科好，屬最佳適應(yīng)癥。 組3：肺氣腫以上葉為主、康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動能力好，效果與內(nèi)科類似。 組4：肺氣腫病變非上葉為著，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動能力較差 ，效果較差。 組5：肺氣腫病變非上葉為著，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動能力較好，術(shù)后生存率反下降，屬禁忌癥。,LVRS適應(yīng)證臨床指標(biāo),1.年齡6個(gè)月 4.診斷明確的彌漫性肺氣腫，經(jīng)內(nèi)科治療后仍嚴(yán)重呼吸困難 5.無胸部手術(shù)史或嚴(yán)重的胸膜粘連,LVRS適應(yīng)證肺功能,1.肺功能下降：FEV1100，RV150，F(xiàn)EV120%，DLCO20% 3.血?dú)夥治觯篜CO245mmHg，PaO260 mmHg，肺平均動脈壓35mmHg 4.運(yùn)動試驗(yàn)

6、：6min步行試驗(yàn)(六分鐘步行距離，6MWD)200m,高分辨率CT證實(shí)病變程度不均一，且以上葉病變?yōu)樯?。必要時(shí)可行灌注核素掃描，提示肺上部及外周有明顯的比例失調(diào)區(qū)(靶區(qū))。,LVRS適應(yīng)證影像學(xué),肺血流灌注顯象,LVRS的禁忌證,嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、肺部感染、哮喘； 精神狀態(tài)不佳，不愿接受手術(shù)治療者； 過度肥胖(標(biāo)準(zhǔn)體重125)或過度消瘦(45mmHg或平均壓35mmHg） 不能耐受手術(shù)或不宜手術(shù)，如心衰、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等。 FEV120%，DLCO20% 病情較輕者，仍以內(nèi)科治療為宜。,LVRS擴(kuò)大適應(yīng)癥,肺癌合并重度肺氣腫： COPD并發(fā)呼吸衰竭： 食管賁門癌合并重度肺氣腫：,靶

7、區(qū)組織定位,影像學(xué):X線、CT顯示局部組織的嚴(yán)重破 壞，存在大量含氣空腔； 核醫(yī)學(xué)：通氣顯像局部通氣不良，灌注顯像顯示局部血流通量明顯減少； 術(shù)中：病變嚴(yán)重的部位，表現(xiàn)為肺組織持續(xù)膨脹,術(shù)前準(zhǔn)備,有效控制呼吸道感染 絕對戒煙 呼吸及活動能力鍛煉。術(shù)前做深呼吸鍛煉以增加胸式及腹式呼吸幅度 必要時(shí)吸氧，以維持血氧飽和度90 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 精神鼓勵，增加手術(shù)信心 積極有效的治療并發(fā)癥,麻 醉,雙腔插管全身麻醉 動靜脈置管測壓,手術(shù)方式,開放手術(shù)： 正中切口雙側(cè)肺減容 后外側(cè)切口或腋下小切口單側(cè)肺減容 序貫式肺減容 胸腔鏡手術(shù)： 雙側(cè)肺減容 單側(cè)及序貫式肺減容,肺減容示意圖,胸腔鏡肺減容術(shù),術(shù)后處理,

8、盡早拔管，縮短正壓通氣時(shí)間 保證呼吸道通暢（祛痰藥，霧化），胸部物理治療 有效鎮(zhèn)痛：止痛劑，硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，肋間神經(jīng)冷凍 應(yīng)用有效敏感抗生素 注意基礎(chǔ)疾病的治療及水電解質(zhì)失衡 注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血,并發(fā)癥,肺漏氣 最常見、長期困擾胸外科醫(yī)生、 制約該手術(shù)推廣的重要原因、發(fā)生率約40%50%。 呼吸功能不全 感染 膿胸、肺炎 其他 心律失常、心肌梗死、腦血管意外、肺栓塞、上消化道出血、膈神經(jīng)麻痹,療效評價(jià),呼吸困難主觀癥狀有無改善 肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有無改善 運(yùn)動能力有無改善和賴氧程度有無下降,上述指標(biāo)究竟改善到何種程度才算有效還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

9、,LVRS后呼吸困難、生存質(zhì)量(QOL)、活動耐力等明顯改善,NETT的多中心研究，認(rèn)為LVRS可以明顯提高生存質(zhì)量和改善呼吸困難，其中上肺肺氣腫為著的COPD病人更為明顯。,Yusen等對連續(xù)完成的200例雙側(cè)LVRS后的患者5年的隨訪,術(shù)后6個(gè)月、3年、5年呼吸困難指數(shù)改善的患者比例分別為81、52 和40； 患者生活質(zhì)量改善的比例分別為93、78、69； 患者術(shù)后滿意度屬于好-極好的比例為96、89、77； 患者FEV增加的比例分別為92、72、58,肺功能 -術(shù)后評價(jià)的主要依據(jù),目前大量研究資料表明，單側(cè)、雙側(cè)LVRS后FEV1改善分別約為25-35、30-60，RV減少l5-30。

10、由于晚期COPD病人通常FEV減低的速度為6080ml/年，因此盡管術(shù)后5年FEV降至術(shù)前基線水平，但較疾病的自然進(jìn)展仍然明顯改善了肺功能狀態(tài)。,LVRS對COPD遠(yuǎn)期生存的影響,Meyer等的研究中與手術(shù)組相比較的內(nèi)科治療組的病人，是符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)但未行手術(shù)而接受了標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療的晚期COPD病人，4年生存率手術(shù)組明顯好于內(nèi)科治療組(72對4l，P=0.02)。 因此可以認(rèn)為，在嚴(yán)格選擇病例的基礎(chǔ)上，LVRS的確能夠在一定程度上改善遠(yuǎn)期生存。,與內(nèi)科治療療效比較,目前比較權(quán)威的結(jié)果來自美國的NETT研究： 治療24個(gè)月后，手術(shù)組患者運(yùn)動能力有明顯增加的比例為15，高于內(nèi)科組的3(P0.01) 同

11、時(shí)治療后6、12、24個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)組患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明顯優(yōu)于內(nèi)科組 Meyers等追蹤對比了65例雙側(cè)肺減容和22例擬行手術(shù)卻因費(fèi)用問題未手術(shù)患者的生存率，手術(shù)組的3年生存率為83 ，而后者僅64,其他研究比較重度肺氣腫患者內(nèi)科治療及LVRS的生存率,*需作機(jī)械通氣者1年死亡率30%，其中大于65歲者60%,肺氣腫是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，當(dāng)FEV1小于30預(yù)測值時(shí)，半數(shù)的患者將在34年內(nèi)死亡；NETT內(nèi)科治療組中的患者群也有接近11的年死亡率。 肺減容手術(shù)術(shù)后可持續(xù)35年以上的肺功能、運(yùn)動功能改善，有42-7l 的5年生存率，其遠(yuǎn)期療效還是非常令人鼓舞

12、的。,應(yīng)用LVRS常遇到的幾個(gè)問題,減容量 ：目前臨床采用的減容量多為20-30 切緣漏氣：切緣持續(xù)漏氣是肺減容術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 。防治手段：切縫器，牛心包墊片、手術(shù)技巧（如肺折疊術(shù)和胸膜篷頂）,雙側(cè)肺減容與單側(cè)肺減容 ：,經(jīng)胸骨正中切口同期雙側(cè)手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡手術(shù)(VATS)效果相近 雙側(cè)肺減容手術(shù)總體療效優(yōu)于單側(cè) 同期雙側(cè)手術(shù)在肺功能長期改善和遠(yuǎn)期生存上，與間隔69個(gè)月的分期手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)胸骨正中手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)后不同時(shí)間FEV1改變,如果病人體質(zhì)較好、耐受力較強(qiáng)可行同期雙側(cè)肺減容，否則應(yīng)行分期雙側(cè)肺減容。 對于高危病人或一側(cè)胸腔粘連嚴(yán)重、肺氣腫在雙肺分布不對稱者，宜采用單側(cè)肺減容,LVRS與肺移植術(shù)的關(guān)