交感神經相關性疼痛及其治療

1、交感神經相關性疼痛及其治療中日友好醫(yī)院毛 鵬,疼痛臨床分類,傷害源性疼痛 與各種傷害性刺激作用于傷害感受器 有關。 神經源性疼痛 與神經損傷或自發(fā)性功能障礙有關。 交感神經性疼痛 主要表現(xiàn)為交感神經介導性，與交感 神經的功能障礙、受損有關。,交感神經相關性疼痛,復雜的局部痛綜合證 反射性交感神經萎縮癥 灼性神經痛 內臟痛 周圍血管性疼痛性疾病 存在著交感神經功能失調 交感神經阻滯可診斷、治療及判斷預后,植物神經特點,節(jié)后神經元的數(shù)量遠比節(jié)前纖維多（1：230） 節(jié)前神經元可控制相當大范圍的外周效應器官 植物神經對外周組織和終末器官的反應起放大作用 交感神經性疼痛 復雜性及對各種療法反應的多變性

2、,植物性神經功能檢查的意義,神經阻滯前 重視植物性神經系統(tǒng)功能的檢查 典型病變 診斷、制訂治療方案不困難 非典型病變 充分把握全身或局部的植物性神 經功能狀況下，方能對其做出正 確的判斷,植物性神經功能檢查的意義,神經阻滯后 鑒定疼痛類型 決定治療方案 判斷預后,常用的植物性神經功能檢查方法,眼心反射,方法： 手指輕壓病人一眼球兩側，34秒后（輕度疼痛）開始數(shù)15秒脈搏，計算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較 正常值：可減少412次/分 迷走神經張力增高：減少12次/分（陽性） 迷走神經張力顯著增高：減少1824次/分以上 倒錯反應：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經張力增高,白色劃紋癥,用竹簽或指甲

3、輕而快地劃過皮膚 820秒內出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)35分鐘 表明交感神經興奮性增高 由于神經性反射引起血管收縮所致,紅色劃紋癥,用竹簽稍加壓力劃過皮膚 正常 35秒出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)830分鐘 副交感神經興奮性增高 紅紋較寬、持續(xù)時間較久。 嚴重時,劃過皮膚12分鐘方可出現(xiàn)，持續(xù)1 12小時。劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴張 并有血液滲出所致。,臥立試驗,方法 平臥計數(shù)1分鐘脈搏 坐起再計1分鐘脈搏 交感神經興奮性增強 脈搏增加1020次/分 副交感神經興奮性增強 脈搏減少1020次/分,豎毛反射,方法: 寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒，可見豎毛肌收 縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交 感神

4、經節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反應,可對 交感神經功能障礙進行定位診斷。 頭頸：C8T3 上肢：T47支配 軀干：T89支配 下肢：T10L2支配,微量發(fā)汗測定法,出汗方式 溫熱性出汗 與環(huán)境溫度相關，調節(jié)體溫 溫神經性發(fā)汗 植物神經功能控制 汗腺受膽堿能交感神經節(jié)后纖維支配 監(jiān)測皮膚神經性汗腺分泌，可實時判定交 感神經的緊張度。,微小神經電極法,硅碳微小神經電極法 尖端直徑0.1，可以插入單個神經 細胞內，在銅網屏蔽的環(huán)境下，直 接引出交感神經的沖動發(fā)放 判斷交感神經功能最直接的方法之一,診斷性交感神經阻滯,選擇性阻滯支配病變部位交感神經 疼痛迅速緩解 患部由陰冷潮濕轉為舒適的溫暖感 局部皮膚

5、溫度升高 發(fā)汗減少 說明該痛癥的發(fā)生與交感神經密切相關,其他,心電圖R-R間期法 血中激素濃度測定 ,CRPS的概念,局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時間久，常導致運動功能低下，并隨著時間的推移，可進行性地引起多種綜合征 交感神經維持性疼痛（SMP） 交感神經無關性疼痛（SIP） ABC綜合征 同一病人，在病程發(fā)展的不同階段，也可有SMP、 SIP、ABC綜合征等表現(xiàn)。,CRPS的概念,CRPS 絕大多數(shù)為交感神經維持性疼痛 CRPS型 RSD 有神經損傷的可能性，但不能確 定究竟是什么神經受損。 CRPS型 灼性神經痛 常有較明顯且明確的神經損傷,CRPS的臨床特征,部 位,多發(fā)四肢，軀體及

6、頭面部也可見到 CRPS型 受損部位以及其遠端有特征性病理變化，損 傷部位的中樞端一般正常。少數(shù)情況病理變 化從損傷部位向中樞側發(fā)展。 CRPS型 通常僅在神經受損部位產生感覺障礙性末 梢病理變化。,癥 狀,表現(xiàn)多種多樣 疼痛為主要特征 自發(fā)痛(spontaneous pain) 誘發(fā)痛(evoked pain)。 痛覺過敏痛覺超敏 注意：不少患者有多年劇痛及異樣疼痛 史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn),疼 痛,自發(fā)性疼痛 損傷后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為突發(fā)性， 約持續(xù)數(shù)周 疼痛性質 多種多樣 不少患者無自發(fā)痛，身體活動時才出現(xiàn) 多因機械性、溫熱性、精神性、情感性刺激 誘發(fā)異樣疼痛,營養(yǎng)障礙,血管

7、運動神經功能障礙 損傷部位及其周圍組織 浮腫或腫脹感 早期：濕潤、潮紅，皮溫不定，毛發(fā)、指甲生 長速度變快 后期：皮溫下降，呈缺血性變化。毛發(fā)、指甲 生長速度減慢，皮膚菲薄、指甲卷曲失 去光澤,運動功能,握力下降、精巧運動功能降低 運動范圍減小，肌肉廢用性萎縮 關節(jié)僵硬 X線檢查 骨質疏松,CRPS診斷標準,1、較久的或近期損傷史、疾病史 2、持續(xù)性燒灼樣疼痛,或異樣疼痛,或 痛覺過敏 3、血管及發(fā)汗功能障礙，營養(yǎng)性改變 如肌肉萎縮,肢體水腫或脫水，對 寒冷等刺激過度敏感 4、診斷性交感神經阻滯試驗多為陽性,CRPS治療,原則 一旦被診斷為CRPS，應盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同時積極開

8、展康復治療,預防性治療,早期 完善處理創(chuàng)面 充分鎮(zhèn)痛十分重要 急性期完善制痛，避免慢性化 注重精神方面治療,神經阻滯治療,交感神經阻滯為主 常用方法 SGB 胸交感神經阻滯 腰交感神經阻滯 靜脈內局部神經阻滯 硬膜外阻滯 蛛網膜下腔阻滯 局部痛點阻滯,神經阻滯的原則,交感神經阻滯應強調用藥單一、以局 麻藥為主的原則 反復阻滯 局麻藥阻滯后,疼痛癥狀未見明顯改善或 短時改善，考慮交感神經毀損或切除術,神經刺激治療,機理 激活內源性阿片肽鎮(zhèn)痛 刺激粗纖維通過閘門機制鎮(zhèn)痛 改變感覺沖動傳入中樞神經系統(tǒng) 減輕慢性疼痛 終止繼發(fā)性生理/病理反應 方法 TENS、HANS、SCS、DBS ,抗憂郁藥,過去

9、 改善精神憂郁狀態(tài) 現(xiàn)在 具有獨特的鎮(zhèn)痛作用 慢性長期用藥 可促進P物質、促甲素樣肽、-胺基丁酸的 活性變化 常用藥物 阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等,抗痙攣藥,機理 不完全清楚。與抑制受損神經元的異常放 電或過度興奮有關。對神經電擊樣疼痛有效， 可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹神經痛 常用藥物 卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴丁 注意 長期應用會引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng) 功能異常,抗心律失常藥,病毒侵襲后神經組織Na通道過敏性亢進，導致神經纖維持續(xù)性興奮，阻滯Na通道，可抑制神經組織的興奮性而鎮(zhèn)痛 常用藥物 慢心律，50200mg,每日三次 注意 心動過緩、房室傳導阻滯及嚴重心、肝、

10、 腎功能不全者禁用,利多卡因,作用原理基本同慢心律 用法 100300mg/12小時,靜滴,NMDA受體的拮抗藥,氯胺酮(Ketamine) 機理：抑制感覺纖維的過度興奮 適應癥：CRPS、SMP、中樞致敏性疼痛、嗎啡不敏感及 耐受患者 用法：0.3mg/kg，靜注半量，余量20分鐘內靜滴。視療 效可加至0.6mg/kg，23周一個療程 注意：惡夢或惡心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定對 癥處理,交感神經阻滯藥,機理：清除存儲的去甲腎上腺素，作用與神經節(jié) 后突出前水平。 常用藥物：胍乙啶2.520mg，局部靜脈注射。 酚妥拉明5mg/次，12次/日。 適應癥：CRPS、SMP。 注意：降壓、腹瀉,交感神經阻滯藥,機理 交感神經性疼痛與受損部位的-腎上腺能受體激活有關，耗竭交感神經末梢的去甲腎上腺素，可有效地對抗SMP 常用藥物 酚妥拉明，5mg/次，12次/日,2受體激動劑,機理：增強去甲腎上腺素介導的抑制作用，對神經 源性疼痛及嗎啡不敏感耐受的疼痛有效 藥物：可樂定，硬膜外應用（150300mg） 注意：低血壓、鎮(zhèn)靜,鈣代謝調節(jié)藥,降鈣素(Calcitonin) 機理：抑制破骨作用后的骨質重吸收；甲狀 腺激素傷害性局部神經遞質？ 適應