前列腺癌MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級

1、,前列腺癌的磁共振成像診斷,概述,前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺 由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成,前列腺組織結(jié)構(gòu),纖維肌肉基質(zhì)區(qū) 1/3,腺體部分 2/3,外周帶 70%,中央帶 25%,移行帶 5%-10%,尿道周圍區(qū)1%,前列腺的分帶解剖,前列腺MRI 掃描技術(shù),平掃：常規(guī)T1WI T2WI STIR 磁共振波譜成像（MRS） 動態(tài)增強掃描 彌散加權(quán)成像（DWI） 前列腺外周帶(PeriPheral zone,PZ)和移行帶(Transitional zone,TZ) anterior sphincter前括約肌 掃描前準(zhǔn)備 保證檢查時直腸內(nèi)清潔 掃描前適度飲水，保持膀胱中度充盈,MRI

2、檢查禁忌證,體內(nèi)有心臟起搏器者 體內(nèi)金屬異物，彈片，金屬假體，動脈瘤銀夾結(jié)扎術(shù) 危重病人 幽閉恐懼癥患者,正常前列腺的MRI平掃表現(xiàn),T1WI：均勻中等信號結(jié)構(gòu) T2WI：各區(qū)帶顯示對比清晰 橫軸位是觀察前列腺最佳的位置,冠狀位和矢狀位T2WI： 顯示前列腺尖部及膀胱與前列腺的關(guān)系,前列腺癌,70%起自前列腺的外周帶 發(fā)病率： 美國 最常見的男性惡性腫瘤 老年男性發(fā)病率第一位 中國近年來發(fā)病率明顯增高 中國人平均壽命明顯提高 醫(yī)療水平的提高，發(fā)現(xiàn)率增高,前列腺癌的臨床表現(xiàn),早期病變局限多無癥狀 體檢時發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高 良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn) 晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀 血尿 排尿困難、

3、尿潴留 病理骨折、骨痛,前列腺癌的常用檢查手段,直腸指診 實驗室檢查 經(jīng)直腸超聲 TRUS CT 同位素骨掃描 MRI平掃 MR新技術(shù),前列腺癌的診斷流程順序,PSA篩查 肛診 經(jīng)直腸超聲 如懷疑前列腺癌，可進(jìn)一步行 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢 盆腔MRI（穿刺后短期內(nèi)不適宜MRI檢查） 全身骨掃描,前列腺癌病理分型,90%以上前列腺癌為腺癌 其它還包括移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤,前列腺癌病理分級,Gleason Score (Gleason 評分)系統(tǒng) 前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu) 級 級分化良好，級分化差 Gleason評分的計算： 主要分級區(qū)+次要分級區(qū) 評分越高，惡

4、性度越高，預(yù)后越差,前列腺癌的分期,前列腺癌的分期分級,A期 B期 C期 D期 分期和分級決定治療方案和病人的預(yù)后,前列腺癌的治療方法,觀察 根治性切除：B期以下 非手術(shù)治療：C期以上 內(nèi)分泌治療 放療：體外及近距離 冷凍 激光 其它 前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性,前列腺癌診斷的核心問題,早期發(fā)現(xiàn) 分期 確定侵襲性,前列腺癌的MRI診斷,分期 平掃M(jìn)R最重要的臨床應(yīng)用,前列腺癌病灶的MRI表現(xiàn),信號改變 腫瘤大小和位置 分期 指導(dǎo)定位活檢和治療,A期 MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶,電切前列腺右份時病理示Pca Gleason評分 2+3,B期 前列腺可見不規(guī)則低信號影前列腺包膜完整,Gl

5、eason評分3+3,C期 前列腺包膜不完整 可見周圍組織侵犯,Gleason評分3+4,D期 前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移,中央腺體Pca的MRI平掃表現(xiàn),Gleason評分5+4,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜 神經(jīng)血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直腸侵犯 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移 分期決定治療,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜,腫瘤與包膜關(guān)系密切 包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出 前列腺癌灶生長進(jìn)入周圍脂肪,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),神經(jīng)血管束侵犯,病灶突破包膜后發(fā)生 神經(jīng)血管束的局限性不對稱增粗 外周帶后外側(cè)的腫瘤生長更容易發(fā)生 T1WI顯示較好,右側(cè)NVB受侵,正常NVB,與

6、前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),精囊侵犯,前列腺精囊角的消失 精囊腺局限性低信號、壁增厚 冠狀和矢狀位圖像對顯示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,精囊腺受侵處T2WI高信號消失,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),膀胱侵犯,前列腺與膀胱壁連接緊密 局部膀胱壁破壞，腫塊形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),直腸侵犯,直腸前與前列腺之間有軟組織腫塊影 發(fā)生機(jī)率較低 直腸前脂肪間隙消失并不意味著一定有侵犯,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多數(shù)發(fā)生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好

7、DWI的應(yīng)用,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),骨轉(zhuǎn)移,特異性高 T1WI 上在正常高信號的骨髓內(nèi)出現(xiàn) 不規(guī)則邊緣清晰的低信號 對應(yīng)壓脂T2WI上病變呈異常高信號,T1WI,T2WI,B期以下的前列腺癌可首選根治性前列腺切除術(shù),C期以上的前列腺癌只適合非手術(shù)治療,前列腺癌鑒別診斷,前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 發(fā)生在前列腺的少見?。喝饬?、轉(zhuǎn)移瘤,前列腺炎,50歲以下男性最常見 慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病 磁共振表現(xiàn) 急性期 前列腺彌漫性增大，磁共振表現(xiàn) 無特征性 慢性期 造成T2WI前列腺

8、外周帶信號減低 與前列腺癌鑒別困難,T2WI,穿刺活檢病理結(jié)果為BPH 半年后復(fù)查血清PSA正常,M/64Y 體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略增高,良性前列腺增生,前列腺體積在40歲以后開始加速增長 50歲以上男性約有50%患BPH,T1WI 前列腺體積增大，信號均勻，輪廓光整，兩側(cè)對稱 T2WI 前列腺各經(jīng)線增大，周圍帶變、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌,前列腺肉瘤,臨床上特點明顯 發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童 PSA水平一般不高 瘤體增大明顯 早期轉(zhuǎn)移,M/44Y 排尿困難伴尿痛20余天,梭形細(xì)胞肉瘤,前列腺轉(zhuǎn)移瘤,M/20Y，

9、右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后半年,MRI平掃檢查的局限性,分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗有關(guān) 56%-93% 判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確 對外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%） 對局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷 診斷的假陽性率高 活檢后出血 治療后反應(yīng) 前列腺炎,前列腺癌的1H-MRS診斷,無創(chuàng)地提供代謝信息,1H-MRS用于前列腺檢查的優(yōu)勢,代謝改變的機(jī)制 Citrate（枸櫞酸） 正常前列腺上皮細(xì)胞具有合成與分泌大量citrate的能力 前列腺癌細(xì)胞功能異常及組織結(jié)構(gòu)異常均導(dǎo)致citrate濃度降低 Choline（膽堿） 與細(xì)胞膜的合成與降解有關(guān) 其細(xì)胞內(nèi)的濃度與細(xì)胞增殖和分化

10、有關(guān) 代謝改變與癌的發(fā)生和治療反應(yīng)有很強的相關(guān)性,惡性病變：(膽堿+肌酐) 高 枸椽酸 低 良性病變：(膽堿+肌酐) 低 枸椽酸 高,1H-MRS在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,判斷腫瘤的特性 腫瘤定位及范圍 腫瘤的惡性程度 觀察治療后反應(yīng) 治療反應(yīng)的時間曲線 治療反應(yīng)的機(jī)制 提高診斷的特異性,1H-MRS檢查技術(shù),多體素1H質(zhì)子3D全覆蓋波譜成像（3D1H-MRSI） 精確的體積選擇 有效的脂肪抑制,3D1H-MRS可得到代謝圖,將代謝圖與解剖圖疊加可得到更直觀的結(jié)果,正常前列腺的1H-MRS表現(xiàn),前列腺癌的1H-MRS表現(xiàn),中央腺體Pca的1H-MRS表現(xiàn),良性前列腺增生的1H-MRS表現(xiàn),外周帶

11、,中央腺體,MRS可見正常Cit峰，Cho峰不高或輕度升高,放化療后療效監(jiān)測,前列腺癌內(nèi)分泌治療4年，近期PSA值升高,MRI動態(tài)增強對前列腺癌的診斷價值,揭示活體前列腺的血流動力學(xué) 動態(tài)強化方式反映了前列腺各部分的血流變化 正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生,高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺 注射劑量 0.2 mmol / kg體重 注射速度 2.5 ml /s 注藥前掃描一次 注藥完畢后立刻開始無間隔掃描，持續(xù)約5min,前列腺癌強化特點,時間-信號強度曲線,前列腺增生,時間-信號強度曲線,時間-信號強度曲線類型 信號強度增高后持續(xù)增高 信號強度增高后出現(xiàn)平臺期 信號強度早期增高后出現(xiàn)下降期,彌散加權(quán)成像對前列腺癌 的診斷價值,DWI能檢測活體組織水分子的擴(kuò)散運動 活體組織中水分子的擴(kuò)散受多種因素的影響 細(xì)胞密度 細(xì)胞外間隙大小 大分子蛋白含量,病變組織細(xì)胞外間隙、細(xì)胞密度等的變化將導(dǎo)致組織的擴(kuò)散系數(shù)發(fā)生變化，因此可以通過測定組織的擴(kuò)散系數(shù)來推測病變的性質(zhì) 惡性病變細(xì)胞密度增加，且癌細(xì)胞的細(xì)胞外間隙小、含水量少，惡性病變的ADC值低于良性病變,DWI,T2WI,ADC,中央腺體前列腺癌與BPH