肝硬化腹水課件.ppt

1、肝硬化腹水 田維禮 2011-12-22,概述,肝硬化是美國所有疾病死亡原因的第10位。 腹水在肝硬化的常見合并癥中排第1 位，其他兩種分別是肝性腦病和消化道出血。 50的“失代償性肝硬化” 出現(xiàn)的第一個合并癥是腹水。,肝硬化分期,第一期：代償性肝硬化無食管靜脈曲張。 第二期：代償性肝硬化伴食管靜脈曲張。 第三期：失代償性肝硬化伴腹水。 第四期：失代償性肝硬化并食管靜脈曲張出血。 各期年病死率分別為、和。 代償性肝硬化患者平均壽命年。 失代償性肝硬化患者平均壽命年。 美國和歐洲肝病學(xué)會,概述,腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，初次診斷后10年內(nèi)腹水發(fā)生率超過50%。 腹水出現(xiàn)往往提示嚴(yán)重門脈高壓和肝

2、功能不全。 有腹水的患者三年生存率不足50%，難治性腹水1年病死率超過50%。,病因和發(fā)病機(jī)制,腹水的病因85是肝硬化，15為非肝臟原因：癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性腹膜炎、心衰等為常見的非肝臟原因性腹水。 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。 肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎90%左右。 肝硬化腫瘤結(jié)核性腹膜炎。,肝硬化發(fā)病機(jī)制,低蛋白血癥：肝功能受損合成白蛋白血漿白蛋白血液膠體滲透壓液體外滲。 門靜脈壓力升高：肝組織纖維化肝靜脈小分支受壓肝竇前、竇內(nèi)、竇后壓力肝淋巴液液體外滲。,肝硬化發(fā)病機(jī)制,腎臟水鈉代謝異常：低蛋白血癥和門靜脈壓力升高腹水有效血容量刺激腎素醛固酮分泌腎小管對鈉重吸收水鈉儲留。

3、 肝硬化激素代謝異常腎臟水鈉潴留腹水。,肝硬化發(fā)病機(jī)制,1、充盈學(xué)說。2、泛溢學(xué)說。3、周圍動脈擴(kuò)張學(xué)說。4、腹水形成前相學(xué)說： 肝硬化門靜脈壓力升高內(nèi)臟動脈擴(kuò)張內(nèi)臟淋巴液形成和回流增多；內(nèi)臟動脈擴(kuò)張神經(jīng)、體液因素誘導(dǎo)體內(nèi)水鈉潴留腹水。,肝硬化腹水的分類,病毒性肝炎后肝硬化 血吸蟲性肝硬化 酒精性肝硬化 心源性（瘀血性）肝硬化 膽汁性肝硬化 中毒性（化學(xué)性或藥物性）肝硬化 代謝性肝硬化 血管病變性肝硬化 營養(yǎng)不良性肝硬化 其他原因 隱匿性肝硬化,病毒性肝炎后肝硬化,乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生肝纖維化肝硬化。 約占68%，以乙型肝炎為主。,血吸蟲性肝硬化,日本血吸蟲、

4、曼氏血吸蟲蟲卵阻塞門脈小分支或蟲卵及蟲卵肉芽腫分泌成纖維細(xì)胞刺激因子肉芽腫性炎癥及小葉間纖維結(jié)締組織增生門脈壓力肝硬化。,酒精性肝硬化,酗酒酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纖維化肝硬化。 每日的酒精含量大于80克，連續(xù)五年以上。 0.8X酒的度數(shù)X酒的毫升數(shù),心源性（瘀血性）肝硬化,慢性心功能不全肝靜脈回流障礙肝竇瘀血缺血缺氧肝細(xì)胞萎縮纖維組織增生肝硬化。 風(fēng)濕性心臟病最常見。,膽汁性肝硬化,非化膿性肝內(nèi)膽小管炎肝內(nèi)膽小管周圍纖維化肝硬化。 寄生蟲、結(jié)石、腫瘤肝內(nèi)或肝外膽管梗阻膽管擴(kuò)張纖維結(jié)締組織增生肝硬化。 包括原發(fā)性膽汁性肝硬化（非化膿性肝內(nèi)小膽管炎）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)或肝外膽管梗阻

5、）。,中毒性（化學(xué)性或藥物性）肝硬化,肝毒性物質(zhì)（四氯化碳等）或藥物（雷米封等）肝細(xì)胞變性壞死纖維結(jié)締組織增生肝硬化。,代謝性肝硬化,肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。喝顺Ｈ旧w隱性遺傳銅代謝障礙銅在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞變性壞死纖維結(jié)締組織增生肝硬化。 血色沉積?。ㄑ。喝顺Ｈ旧w隱性遺傳鐵代謝障礙鐵在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞變性壞死纖維結(jié)締組織增生肝硬化。,血管病變性肝硬化,結(jié)核靜脈炎，紅細(xì)胞增多癥血栓、炎性物或膜性物阻塞肝靜脈或下腔靜脈肝段阻塞肝后型門靜脈高壓肝硬化。,營養(yǎng)不良性肝硬化,缺乏蛋白質(zhì)及膽堿及維生素B等或高脂飲食肝細(xì)胞脂肪變腫脹的脂肪變細(xì)胞擠壓肝靜脈竇肝小葉內(nèi)血液循環(huán)障礙肝細(xì)胞灶性壞

6、死和門靜脈炎纖維結(jié)締組織增生肝硬化。,隱匿性肝硬化,原因不明,肝硬化的臨床癥狀,食欲減退：門脈高壓消化道充血、蛋白質(zhì)缺乏胃腸道水腫，消化酶缺乏及膽酸產(chǎn)量減少胃腸道消化、吸收及蠕動發(fā)生障礙。 體重減輕：原因食欲減退和攝入營養(yǎng)過少。,肝硬化的臨床癥狀,神疲乏力：肝病時食欲減退和攝入營養(yǎng)過少。 肝病時糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝發(fā)生障礙。 膽堿脂酶含量和活性神經(jīng)肌肉傳遞的生理功能發(fā)生障礙。 乳酸含量。 肝病時腸內(nèi)缺乏膽鹽維生素E缺乏營養(yǎng)性肌萎縮及肌營養(yǎng)不良。,肝硬化的臨床癥狀,腹瀉：肝病時腸內(nèi)缺乏膽鹽維生素E缺乏脂肪吸收障礙脂肪痢。 腹脹：腹水和腸道運(yùn)動功能失調(diào)。 腹痛：肝周圍炎、脾腫大、脾周圍炎、肝細(xì)胞進(jìn)

7、行性壞死、門靜脈血栓、膽囊炎、原發(fā)性腹膜炎及并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。 皮膚瘙癢：膽汁瘀滯。,肝硬化的體征,面容：灰暗雌激素。 黃疸：肝細(xì)胞受損和壞死直接膽紅素和間接膽紅素。 發(fā)熱：1/41/2有低熱，37.538.5C。肝細(xì)胞壞死，分解的蛋白吸收，腸內(nèi)細(xì)菌所產(chǎn)生的致熱原在肝內(nèi)不能滅活。 持續(xù)發(fā)熱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染。,肝硬化的體征,腹水：低蛋白血癥；門靜脈壓力升高；腎臟水鈉代謝異常；激素與體液因子代謝異常。 水腫：見1/31/2肝硬化。 胸水：見5%10%肝硬化。低蛋白血癥；側(cè)支循環(huán)形成奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)壓力；橫膈通透性改變。 肝大或萎縮：,肝硬化的體征,脾腫大：門脈高壓脾靜脈

8、回流受阻。 腹壁靜脈曲張。 臍疝及股疝：腹內(nèi)壓增高。 肝掌：雌激素。 蜘蛛痣：雌激素。,腹水的鑒別診斷,滲出液 漏出液 顏色與性狀 黃色血性膿性乳糜性 淡黃、透 明 白細(xì)胞數(shù) 5x108個/L 1.018 25g/L 1 血清LDH之比 疾病 細(xì)菌感染結(jié)核感染惡性腹水 肝硬化心衰腎臟疾病,特殊化驗檢查對腹水的鑒別,腹水細(xì)菌培養(yǎng)：找結(jié)核桿菌，陽性率低。 腹水細(xì)胞學(xué)檢查：找瘤細(xì)胞，陽性率低，協(xié)和28.9%。 腹水PH值，腹水感染時，細(xì)菌代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)增多，PH變小。PH7.30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常說明腹腔細(xì)菌感染。,特殊化驗檢查對腹水的鑒別,腹水LDH與血清LDH之比正常為0.4,腹水

9、有感染或腫瘤時為1.0左右。 腹水腺苷酸脫氨酶（ADA）33 U/L對診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。 腫瘤標(biāo)志物：CA199和CEA升高。,細(xì)菌培養(yǎng),如疑有腹水感染，則應(yīng)當(dāng)用血培養(yǎng)瓶在床邊做細(xì)菌培養(yǎng)； 將腹水標(biāo)本立即裝入血培養(yǎng)瓶中送檢，可以提高培養(yǎng)的陽性率。,難治性腹水,占5%-10%，系指限鈉和利尿劑治療無效的腹水，或經(jīng)大量腹穿放腹水等治療后利尿劑未能防止復(fù)發(fā)，4周內(nèi)腹水快速回聚者。,難治性腹水,利尿劑抵抗性腹水：對限鈉（50 mmol/d）和大劑量利尿劑（速尿160和安體舒通400）治療1周以上缺乏反應(yīng)，最后4天平均體重減輕200g/d），尿鈉排泄50mmol/d； 利尿

10、劑難治性腹水：出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，不能應(yīng)用有效劑量的利尿劑治療。,一般治療,臥床休息，低鹽飲食，515%的病人可發(fā)生自發(fā)性利尿。每克鹽可潴留體液200ml，其中40%成為腹水。每日小于1.5克為宜?；颊呓}，每日給醬油5ml。 限制水的入量：每日小于1500 ml，頑固性腹水500700ml。對稀釋性低血鈉而且鈉130 mmol/L尤應(yīng)限水。,抗病毒治療,乙型肝炎肝硬化不論是代償或失代償性肝硬化應(yīng)用核酸類似物治療均有好療效。 丙型肝炎代償性肝硬化應(yīng)用聚乙二醇化干擾素和病毒唑聯(lián)合治療使門靜脈壓力降低。 丙型肝炎失代償性肝硬化能減少腹水形成以及肝性腦病發(fā)生，提高生存率。,利尿劑的應(yīng)用,利尿劑有二類：

11、一類為管袢利尿劑，阻止鈉、水的再吸收，利尿及排鈉、排鉀作用強(qiáng)，包括速尿、丁脲氨、噻嗪類利尿劑。 另一類為遠(yuǎn)端腎小管利尿劑，阻止H+、K + 、Na +交換，包括有拮抗醛固酮的安體舒通、氨苯喋啶等。,利尿劑的使用,晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在90以上。 起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg。 最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg。,腹水病人稀釋性低鈉,每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。 腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。,利尿

12、劑的使用,一般利尿劑應(yīng)中、小劑量開始，因為腹水最大吸收率為700950ml/日，過度消腹水使循環(huán)血容量降低，從而引起腎血流量不足和腎小球濾過率減少，嚴(yán)重可致少尿、氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。,放腹水,第一次放腹水5001000ml，以后放腹水20003000 ml或更多，不作為腹水的主要方法，因為24小時內(nèi)即有50%以上、3天內(nèi)100%的腹水再回到腹腔，而且會導(dǎo)致一些不良反應(yīng)。,利尿劑的使用,由于速尿+安體舒通可能出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥等不良反應(yīng)，有加重病情，誘發(fā)肝腎綜合癥，肝性腦病的可能，很多學(xué)者進(jìn)行利水劑的研究。 利水劑可選擇性促水排泄，而不影響尿鈉排泄。有兩種類型：1、選擇性K-阿片樣受體類似物；2

13、、為選擇性AVP V2受體拮抗劑。,利尿劑的使用,低鈉血癥是肝硬化腹水患者常見的電解質(zhì)紊亂，有研究表明，低鈉血癥是肝硬化患者死亡率的獨(dú)立危險因素，與嚴(yán)重腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生有關(guān)。 嚴(yán)重低鈉血癥是反映肝功能極度衰竭，提示預(yù)后不良的重要指標(biāo)。,利尿劑的使用,很多伴低鈉血癥的患者體內(nèi)總鈉量并未降低，其導(dǎo)致低鈉血癥的主要原因是因為水潴留導(dǎo)致的稀釋性低鈉，過度補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液，導(dǎo)致水潴留，進(jìn)一步加重低鈉血癥。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除非出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或血鈉在短時間迅速下降，大部分患者無需補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液。,利尿劑的使用,盡管限鈉是公認(rèn)的肝硬化腹水基礎(chǔ)治療手段之一，但研

14、究表明過度限鈉并不可取，當(dāng)食鹽攝入降于22mmol/d時，盡管縮短了腹水控制的時間，但利尿劑誘發(fā)的腎功能損害和低鈉血癥的發(fā)生率卻明顯增加。,利尿劑的使用,目前主張適當(dāng)限鈉（88mmol/d或20.00mg/d）并配合利尿劑的治療。尿鈉/鉀比值，24小時尿鈉測定以及體重變化可作為控制患者鹽攝入及監(jiān)測利尿劑療效的重要指標(biāo)，特別是尿鈉/鉀比值，臨床意義更為重要。,利尿劑的使用,如體重不減輕者，任何一次隨意尿鈉/鉀比值1或24小時尿鈉78 mmol，應(yīng)注意患者是否嚴(yán)格限制鈉攝入。 如24小時尿鈉78 mmol，應(yīng)加大利尿劑劑量。 除非患者出現(xiàn)嚴(yán)重的稀釋性低鈉血癥或血鈉低于120mmol/L，否則無需限制水的攝入。,輸注人血白蛋白,肝性腦病急性發(fā)作期首日可禁白蛋白食物，隨病情好轉(zhuǎn)，增加蛋白質(zhì)的量至gkg-1d-1。 長時間禁止蛋白質(zhì)