抗菌藥物合理應(yīng)用病例分析.ppt

1、抗菌藥物合理應(yīng)用病例分析,黃 仲 義 2012.11 蘇州講課,黃仲義簡歷,1936年生，1957年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院）。五十余年從事于醫(yī)院藥學(xué)與臨床工作，現(xiàn)任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科終身名譽(yù)主任，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院國家藥品臨床研究機(jī)構(gòu)辦公室主任。上海復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院客座教授，天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院客座教授，世界華人藥師臨床藥學(xué)專題研討會主席，上海藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會顧問，上海藥學(xué)會藥物治療專業(yè)委員會副主任委員，中國新藥與臨床雜志副主編，中國藥房雜志主編，中國藥師副主編，長江流域醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)主編，以及其它多家雜志編委。五十余年來，在醫(yī)院藥學(xué)及臨床藥學(xué)

2、積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在國內(nèi)首創(chuàng)了靜脈配置中心及單劑量作業(yè)等新型調(diào)劑形式并創(chuàng)建無菌調(diào)劑新概念。在抗生素的合理應(yīng)用及臨床藥代動(dòng)力學(xué)有很深的造詣。90年代初就享受國務(wù)院特殊津貼，曾獲上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及上海市勞動(dòng)模范等光榮稱號。參與臨床藥理學(xué)教材的編著，并主編中國非處方藥選用指南一書。從80年初至今發(fā)表論文一百余篇，2001至今發(fā)表論文二十余篇。家庭用藥雜志的“黃藥師錦囊”專欄作家。,主要內(nèi)容,抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 案例分析 不良反應(yīng)否定 診斷誤差 利用藥動(dòng)學(xué)原理設(shè)計(jì)合理給藥方案 結(jié)合臨床病員狀態(tài)優(yōu)選抗菌藥物,4,規(guī)范化抗菌治療,優(yōu)選藥物 針對不同病原菌藥敏選藥 制定最宜給藥方案 針對不同感染患者群體（劑

3、量、間期、給藥方法、療程） 目標(biāo) 提高臨床療效 防止和減少耐藥 節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用 合理應(yīng)用抗菌藥物,抗生素,細(xì) 菌,人 體,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,PKPD臨床應(yīng)用的思維,抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)本（一）,最高療效 臨床評估 實(shí)驗(yàn)室評估 最大安全性 藥物直接損害 潛在藥物損害 合理性價(jià)比,評估標(biāo)準(zhǔn),抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)本（二）,診斷偏差 抗菌譜選擇不當(dāng) 治療方案不妥 未考慮病員特殊情況 未考慮藥物特點(diǎn) 安全性評估不足,影響抗菌藥物合理應(yīng)用 主要因素,處方點(diǎn)評實(shí)例（一）,一例頭孢

4、哌酮與癲癇相關(guān)不良反應(yīng)的否定及復(fù)方頭孢哌酮與頭孢哌酮隔日交替用藥方案設(shè)計(jì),病例基本情況,姓名：陸* 年齡：60 性別：男 住院號：395177 基礎(chǔ)疾病：1.高血壓3級極高危組 2.良性腎動(dòng)脈硬化CKD5期 維持性血透一年 入院日期：2009.8.31 入院原因：維持性血透1年，畏寒發(fā)熱3天 出院日期：2009.10.13 出院診斷：1.高血壓3級極高危組 2.良性腎動(dòng)脈硬化CKD5期 3.繼發(fā)性癲癇 4.導(dǎo)管感染，肺部感染 5.菌血癥（不動(dòng)桿菌MRSA）,病程描述,入院日期：2009.8.31 第一階段：維持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒發(fā)熱，體溫最高點(diǎn)38.5，白血球計(jì)數(shù)及分類16.9

5、*109/L N89.3%收治入院 采用復(fù)方頭孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治療后血培養(yǎng)感染證實(shí)為不動(dòng)桿菌,病程描述,第二階段：2009.9.7起血壓明顯升高，波動(dòng)達(dá)220/120mHg，出現(xiàn)重度繼發(fā)性癲癇癥狀，從2009.9.7直至2009.9.19每日均反復(fù)發(fā)作，肌酐升至1000umol/L以上，從2009.9.11起伴發(fā)熱體溫升至38.5以上，抗生素應(yīng)用多種無計(jì)劃性與針對性，且對癲癇病因判斷多樣化 1.藥物性癲癇 1.1頭孢菌素（頭孢哌酮）積蓄中毒性腦病繼發(fā)性癲癇 1.2碳青霉烯類不良反應(yīng)所引起繼發(fā)性癲癇 2.高血壓腦病繼發(fā)性癲癇 3.感染后加重，代謝物體內(nèi)蓄積，因腎功衰竭引起繼發(fā)性癲癇,病程

6、描述,第三階段： 1.2009.9.14分析癲癇病因排除藥物性腦?。^孢哌酮與碳青霉烯） 2.因不動(dòng)桿菌導(dǎo)管相關(guān)性感染，但本例為終末期腎衰病員，動(dòng)靜脈造瘺失敗，為維持生命無法拔除導(dǎo)管，故建議加大復(fù)方頭孢哌酮用量從3.0g/次 q12h，改為3.0g/次 q8h 3.因考慮終末期腎衰及血濾病員，在血濾日血濾時(shí)給復(fù)方哌酮時(shí)舒巴坦無積蓄，血濾結(jié)束后舒巴坦可積蓄。T1/2可延長至12-15hr體內(nèi)血濾可達(dá)5.0ug/ml左右。此濃度足以對頭孢哌酮起到增效，故設(shè)計(jì)方案為血濾日復(fù)方頭孢哌酮3.0g/次，q8h；非血濾日改用頭孢哌酮2g/次，2次/日 4.因痰培養(yǎng)見MRSA及胸片示肺炎，及痰培養(yǎng)見白色念珠菌

7、，故采用萬古霉素500mg q48h，氟康唑400mg（透析日） 5.從2009.9.20起體溫開始下降38，癲癇消失，9.21日起靜睡，體溫正常，同日血像白血球計(jì)數(shù)及中性均下降，9.28起意識清，體溫正常，經(jīng)復(fù)查血培養(yǎng)，胸片等后，于2009.10.22出院，門診隨訪繼續(xù)維持性血透至今,評論,藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)是處方點(diǎn)評中一項(xiàng)重要內(nèi)容，但藥物不良反應(yīng)否定也為藥物點(diǎn)評中一項(xiàng)重要內(nèi)容，應(yīng)予以關(guān)注 利用藥動(dòng)學(xué)知識及參數(shù)與藥效學(xué)相結(jié)合，應(yīng)用于臨床實(shí)踐中提高療效，降低不良反應(yīng)更是一項(xiàng)重要工作 要做到藥物合理使用及降低處方費(fèi)用絕不是單純靠控方，限藥能實(shí)現(xiàn)的。需要一支高素質(zhì)高智商臨床藥師隊(duì)伍，直接參與臨床一線

8、藥物治療，為臨床醫(yī)務(wù)工作者藥物治療做好參謀，助手與輔導(dǎo)員職責(zé),處方點(diǎn)評實(shí)例（二）,一例白色念珠菌敗血癥伴腦病 應(yīng)用大劑量氟康唑治療臨床體會,病例基本情況,姓名：張* 年齡：48 性別：男 住院號：397724 基礎(chǔ)疾?。?.黃疸待查 2.膽囊結(jié)石 3.膽囊炎 入院日期：2009.12.3 入院原因：因急性膽管炎，劇烈腹痛，發(fā)熱入院 出院日期：2010.1.27 出院診斷：1.急性阻塞性化膿性膽管炎 2.感染性休克 3.真菌性敗血癥伴真菌性腦病（白色念珠菌）,病程描述,入院日期：2009.12.3 第一次手術(shù)：2009.12.4 ERCP取石，并確診急性化膿性膽管炎，放置鼻膽管，減壓引流 第二次

9、手術(shù)：病員自行拔除鼻膽管，并常規(guī)進(jìn)食后，病情加重，惡化，高熱40，血壓下降，臨床提示急性化膿性膽管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手術(shù)，膽總管切開取石，膽囊大部切除術(shù)，T管引流，術(shù)后一周內(nèi)病情有所緩解，但好轉(zhuǎn)較慢（包括肝功與腸功），腹部脹氣嚴(yán)重 第三次手術(shù)：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口擴(kuò)創(chuàng)及再次縫合 第四次手術(shù)：2009.12.21起再次高熱39,出現(xiàn)以燥狂為主重度精神癥狀【精神科（外院會診）診斷為早期精分癥】，重度腹部脹氣，腹隆似小丘，血培養(yǎng)提示白色念珠菌敗血癥 第五階段：臨床及病原學(xué)提示白色念珠菌敗血癥后，更換抗菌藥物加強(qiáng)抗真菌治療。采用大劑量氟康唑治療后，第四日

10、起精神癥狀明顯緩解，體溫逐步下降，周圍血象逐步趨于正常，肝、腎功能也日漸恢復(fù)，于2010.1.27康復(fù)出院。,抗菌藥物使用情況,在確診白色念珠菌敗血癥前，由于病原體不明，抗菌藥物應(yīng)用較雜，無針對性，思維不清，任意選藥。先后應(yīng)用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美羅培南后因精神癥狀停用呋西地酸、美羅培南，改用頭孢吡污與利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21） 明確病原體抗菌藥物使用情況 采用大劑量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常規(guī)量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后停用 臨床及分泌液培養(yǎng)為大腸埃希

11、菌，將四代頭孢更換為復(fù)方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4） 美洛西林應(yīng)用：在12.7第二次手術(shù)后12.8起用6.0 bid 10天（12.8-12.19），臨床并未見療效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后調(diào)至5.0 qd至1.19，這樣應(yīng)用無明確指征（雖1.14分泌物培養(yǎng)見銅綠假單胞菌）,結(jié) 果,病原學(xué)檢查,本例病原學(xué)檢查頻率基本符合要求 血培養(yǎng) 2009.12.23兩次血培養(yǎng)報(bào)告均為白假絲酵母菌，提示真菌性敗血癥，后進(jìn)一步報(bào)告為白色念珠菌敗血癥，更換抗菌治療，選用大劑量氟康唑治療 開始大劑量氟康唑治療第四日起共進(jìn)行六次血培養(yǎng)

12、均為陰性 傷口分泌物培養(yǎng) 2009.12見大腸埃希菌 2010.1.14報(bào)告銅綠假單胞菌,體溫曲線變化12.14-12.21,體溫曲線變化12.22-12.30,患者肝功動(dòng)態(tài)變化,患者腎功變化,患者周圍血象變化,從表知開始氟康唑治療后第四日總數(shù)及中性百分比就逐步下降，從12.25起將頭孢吡污更換為復(fù)方氧哌嗪青霉素后血像改善日益顯著,討論（一）大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（一）療效 與劑量關(guān)系,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)【1，2】在中性粒細(xì)胞缺乏和非中性粒細(xì)胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC/MIC比值是評價(jià)氟康唑療效最佳參數(shù) 平均氟康唑血清濃度或MIC以及TMIC時(shí)間均不能預(yù)測治療效應(yīng)【3】（指復(fù)發(fā)可能性） 500例口

13、腔念珠菌感染回顧性分析中發(fā)現(xiàn)AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0-24hr/MIC25，臨床成功率70%，而當(dāng)AUC/MIC25，僅為47% 【5，7，8】 以上述文獻(xiàn)證實(shí)本例非白念珠菌敗血癥采用大劑量氟康唑必要性,討論（一）大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（一）療效 與劑量關(guān)系,1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infecti

14、on nodel. Antimicrob Agents chemother 1999;43:2116-20 2Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of systemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9 3Csajka C, Decostered LA, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for

15、secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients. Eun J clin pharmacol 2001;57:723-727 4Andes D Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-97 5Rex JH,Pfaller MA,Galgiani JN et al, Development of Interpretive Breakpoint for Anti

16、fungal susceptibility testling; clin Infect Dis.1997:24:235-47 6Pai MP,Trunpin RS, Garey KW, Association of fluconazole area under the concentration-time curve/MIC and dose/MIC ratios with mortality in nonnertropemic patients with candidiemia .Antimicrob Agents chemother 2007;51:35-9 7Takakura S,Fuj

17、hara N,Saito T et al clinical factors associated with fluconazole nesistance and short-term survival in patients with candida bloodstream infection.Eun J clin Micro Infect Dis 2004;23:380-8 8Clancy CJ,Yu vl,monis AJ et al,Fluconazole MIC and the fulconazole dose/MIC ratio connelate with therapeutic

18、response among patients with cardidemia. Antimicrob Agents chemother 2005;49:3171-7,討論（二）大劑量氟康唑應(yīng)用文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)（二）不良反應(yīng)與劑量關(guān)系,39例侵襲性真菌病日劑量800-2000mg，8/39例伴肝功異常，2例見消化道惡心、嘔吐，1例多形紅斑【1】 本例經(jīng)驗(yàn)提示見肝功有一過性肝功異常，以r-GT異常最早出現(xiàn)（三天后出現(xiàn)），持續(xù)時(shí)間最長，約三周，此外本例肝功異常似與基礎(chǔ)疾病有關(guān) 本例在氟康唑治療過程中，在治療前異常腎功逐步下降，提示氟康唑未見明顯腎功能損害，這與感染得到控制有關(guān) 雖文獻(xiàn)有報(bào)導(dǎo)日劑量大于200

19、0mg時(shí)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，其時(shí)平均穩(wěn)態(tài)血濃高達(dá)91.8ug/ml【1】，但本例由于感染得到控制在開始治療后第四天其明顯躁狂精神癥狀就得到明顯緩解 1Anaissie EJ,kontoyiannis DP,Huls C et al,safety,plasma concentration, and efficacy of high-dose fluconazole in invasive model infections. J Infect Dis 1995;172:599-602,討論（三）本例抗菌藥物點(diǎn)評,本例基礎(chǔ)疾病為膽囊結(jié)石，黃疸，膽管炎，因此不應(yīng)選用呋西地酸作為抗MRSA治療，因呋西地酸可引

20、起黃疸，為加重患者基礎(chǔ)病 本例無直接MRSA感染證據(jù)，臨床也不支持MRSA感染，因缺乏實(shí)驗(yàn)室依據(jù)故不應(yīng)應(yīng)用呋西地酸及利萘唑胺。本例不僅應(yīng)用利萘唑胺，且應(yīng)用期長達(dá)10 天（12.22至1.4） 本例最先應(yīng)用抗菌藥物為美洛西林，雖美洛西林抗菌譜廣，在膽道中有較好分泌，但本例早期病原體為大腸埃希菌，本例大腸埃希菌可能為耐-內(nèi)酰胺的醫(yī)院獲得感染，很可能是產(chǎn)ESBL菌株，因此選用本品并不適宜，加之本品半衰期短僅為1-1.5hr左右，采用一日二次給藥顯然不妥，更不宜處是在1.12再度使用本品缺乏依據(jù)。此外本品引起機(jī)合感染發(fā)生率高達(dá)18% 在出現(xiàn)精神癥狀后僅依據(jù)與藥劑科一次通電話詢問就將此精神癥狀歸諸于美羅

21、培南，似顯較輕率，而未在造成精神癥狀原因上分析，險(xiǎn)些延誤病情 在出現(xiàn)精神癥狀后，停用美羅培南選用四代頭孢依據(jù)不足，無明確邏輯思維依據(jù)，更未考慮此大腸病原體很可能是產(chǎn)ESBL菌株,討論（三）本例抗菌藥物點(diǎn)評,結(jié)論： 本例抗菌藥物選用較雜，無針對性，思維不清，任意選藥 應(yīng)用抗菌藥物必須有明確邏輯思維，需考慮下例幾點(diǎn)： 經(jīng)驗(yàn)治療中需考慮可能病原體，選用相應(yīng)抗菌藥物 應(yīng)考慮病員全身狀態(tài) 應(yīng)考慮選用藥物體內(nèi)分布，是否與感染器官有分布同步性 應(yīng)考慮所選藥物最常見不良反應(yīng)，病員能否耐受與病員基礎(chǔ)疾病相關(guān)性，是否會加重基礎(chǔ)疾病 應(yīng)選用合適劑量與合適給藥方案 抗真菌藥物現(xiàn)主張搶先治療，而本例中僅使用100mg

22、qd 不知是作何種治療？,討論（四）本例醫(yī)療費(fèi)用分析,總費(fèi)用99547.85，其中西藥費(fèi)高達(dá)58493.20，占總費(fèi)用58.76%，而手術(shù)費(fèi)為6541.20，僅占總費(fèi)用6.57%。58.76%西藥費(fèi)用主要為抗菌藥費(fèi)費(fèi)用，其中美能10780，呋西地酸1305，美洛西林5635，頭孢吡污634.80，復(fù)方氧哌嗪青霉素3748，氟康唑17177，在上述藥費(fèi)中氟康唑，復(fù)方氧哌嗪青霉素實(shí)屬必用。因此如能做到正確合理用藥，西藥費(fèi)用可下降25000元左右，下降25%。 如由于抗菌藥物正確應(yīng)用則相應(yīng)住院日期可減少，治療費(fèi)用可下降?，F(xiàn)床位費(fèi)高達(dá)8300.00，治療費(fèi)用高達(dá)4500.19，如下降1/3則可減少支出

23、，治療費(fèi)用為1485.06，住院費(fèi)可減少2739.00，這樣整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用僅需7萬左右，可節(jié)約30%。 由此可見，當(dāng)前醫(yī)保過度支出，應(yīng)從抓合理用藥著手，建立一支高度業(yè)務(wù)水平臨床藥師隊(duì)伍，協(xié)助與輔導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行藥物治療，這是當(dāng)前醫(yī)療體制改革的一個(gè)主要方面，宜及時(shí)抓好，充分重視，積極落實(shí)。,處方點(diǎn)評實(shí)例（ 三）,一例血培養(yǎng)陽性、未針對感染器官進(jìn)行有效治療的用藥分析,病例基本情況,姓名：沈* 年齡：62 性別：男 住院號：433344 基礎(chǔ)疾病：1.支氣管炎；2.冠心病陳舊性心肌梗死心功 能II級（NYHA）；3.2型糖尿??； 4.高血壓病3級極高危 入院日期：2012.7.13 入院原因：反復(fù)咳嗽、咳痰

24、10天伴畏寒發(fā)熱（體溫最高至 39.2） 出院日期：2012.08.10 出院診斷：1.肝膿腫 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性心肌梗死心功能II級（NYHA） 3.2型糖尿病 4.高血壓病3級極高危組,病程描述,入院日期：2012.7.13 第一階段：患者反復(fù)發(fā)熱，有咳嗽伴不適。 7.13血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.2*109/L,N85%，CRP124mg/l；7.13胸片顯示：兩肺 少許纖維灶，少量心包積液；心影增大；7.16血培養(yǎng)顯 示G-桿菌感染（肺炎克雷伯桿菌感染）。 抗菌藥物使用情況： 7.137.16頭孢西?。ǚ耍?.0g,ivgtt.bid.； 7.137.16 阿奇霉素（其仙

25、）0.5g, ivgtt.qd.； 7.167.18 倍能（美羅培南1.0g,ivgtt.bid.； 7.177.18 倍能（美羅培南）1.0g,ivgtt.q8h. 7.187.20 倍能（美羅培南）2.0g,ivgtt.q8h.,病程描述,第二階段：患者體溫由最高38.4 逐漸降至平穩(wěn)，咳嗽癥狀逐漸 減輕至消失。7.19腹部B超示肝實(shí)性占位（考慮肝膿 腫可能）心臟超聲：主動(dòng)脈瓣鈣化.主動(dòng)脈瓣狹窄；左 室舒張功能下降。二尖瓣、三尖瓣輕度輕度反流。 肺部CT：心包積液。肝功能異常。 抗菌藥物使用情況： 7.208.1 舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.tid. 7.207.28

26、磷霉素（復(fù)美新）4.0g,ivgtt.tid. 8.18.10 舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）3.0g,ivgtt.q12h. 8.88.10左氧氟沙星（可樂必妥）500mg,po.qd.,患者體溫變化,評 價(jià),1.針對血培養(yǎng)結(jié)果，前期用藥是否合理？ 患者7.16血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌感染，肺炎克雷伯桿菌為產(chǎn)ESBL菌，而在7.16前給患者應(yīng)用的抗菌藥物為頭孢西?。?.0g,ivgtt.bid.與阿奇霉素（0.5g, ivgtt.qd.） ，兩藥對產(chǎn)ESBL菌均無明顯效果，故本人在7.17會診時(shí)建議更改抗菌藥物（倍能1.0g,ivgtt.bid.）,評 價(jià),2.感染病灶何處來？ 患者反復(fù)發(fā)熱，雖

27、患有DM，但體檢未發(fā)現(xiàn)皮膚破損、外傷等 感染灶，也無肺部感染，血培養(yǎng)卻顯示肺炎克雷伯桿菌感染； 患者年齡為62歲，身體基礎(chǔ)條件良好，無腫瘤、白血病等自 身免疫力降低的疾病因素； 故本人考慮肝膿腫的可能，建議進(jìn)一步檢查，而7.19腹部B超示肝實(shí)性占位（考慮肝膿腫可能）證實(shí)了本人的猜測，對此本人建議應(yīng)用舒普深（3.0g,ivgtt.tid.）與磷霉素（4.0g, ivgtt.tid. ）繼續(xù)治療。 3.結(jié)果 患者在8.10體溫平穩(wěn)出院。,處方點(diǎn)評實(shí)例（四）,一例肝膿腫與肝癌誤診的病例分析,病例基本情況,姓名：張* 年齡： 76歲 性別：女 住院號：413139 基礎(chǔ)疾?。?1、發(fā)熱待查（膽道感染？

28、肺部感染？） 2、高血壓病1級，中危組 入院日期：2011.3.31 入院原因： 反復(fù)發(fā)熱伴胃納減退1月 出院日期：2011.05.26 死亡診斷： 肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,病程描述,入院日期：2011.3.31 第一階段：患者體溫在37.440反復(fù)。肝肋下1橫指，肝區(qū)叩 痛（+），Murphy征可疑（+），中上腹部輕壓痛。脾 肋下未及腫大，未及包塊，無壓痛、反跳痛，右腎區(qū) 叩痛（+）；血Rt(3.31)：WBC16109/L，N%82 CRP77.67mg/L；血Rt（4.1）： WBC 15.32109/L , N%83.30%;腫瘤標(biāo)記物（4.2）：CA15357.32u/ml（） CA

29、19920.37u/ml；CA7242.58u/ml；NSE54.46ng/l （） ；血Rt(4.22)： WBC 12.10109/L；N%79.80%； 腹部B超（4.1）肝右后葉實(shí)質(zhì)占位病變；上腹部CT（4.1） 肝內(nèi)散在低密度灶；肝臟B超（4.7）肝右葉實(shí)質(zhì)占位 OGTT（4.11）：空腹血糖4.7mmol/L,30min血糖 12.2mmol/L,60min血糖15.1mmol/L,120min血糖 16.5mmol/L,180min血糖13.7mmol/L.,第一階段病程：肝臟B超（4.19）：肝右葉實(shí)質(zhì)占位，較前縮小。 腹部B超(4.25)：肝右葉實(shí)質(zhì)占位；血Rt（4.29）：

30、 WBC17.41109/L；肝腎功能（5.6）：谷丙轉(zhuǎn)氨 酶17.30u/l；谷草轉(zhuǎn)氨酶39.20u/l；谷氨酰轉(zhuǎn)酞 酶143.80u/l；總膽紅素7.40umol/l；直接膽紅素3.00umol/l；間接膽紅素4.40ummol/L；葡萄糖5.82mmol/l；肌酐50.00；CRP 115.70mg/L；上腹增強(qiáng)CT（5.4）肝臟多發(fā)低密度灶，考慮多發(fā)性肝膿腫,慢性膽囊炎，膽囊小結(jié)石。肺部增強(qiáng)CT（5.6）：兩肺紋理增多，右側(cè)中等量胸腔積液伴下肺膨脹不全 第一階段診斷： 1.肝膿腫 2.右下肺胸腔積液伴肺不張 3.2型糖尿病 4.高血壓病1級，中危組,病程描述,病程描述,第一階段應(yīng)用抗生

31、素： 3.31 4.1 新瑞普新（頭孢哌酮/）3.0g，i.v.gtt.，bid； 阿奇霉素0.5g ，i.v.gtt.，qd； 4.14.23 甲硝唑 100ml， i.v.gtt.，bid； 4.24.23 凱福隆（頭孢噻肟鈉粉針）2.0g，i.v.gtt.，bid 4.84.21 左氧氟沙星注射液（可樂必妥）0.5g ，i.v.gtt.，qd 4.234.27 甲硝唑 100ml， i.v.gtt.，bid， 舒氨新（氨芐西林/舒巴坦）4.5g，i.v.gtt.，bid， 氟康唑膠囊（三維康）150mg，po.， qd， 克林霉素粉針（沁林）0.9g ，i.v.gtt.，qd，,病程描述

32、,第一階段應(yīng)用抗生素（本人會診后）： 4.275.2 倍能（美羅培南粉針）1.0g，i.v.gtt.，tid， 4.275.9 西普樂（環(huán)丙沙星注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid， 奧硝唑（普利司）0.25g，i.v.gtt.，bid； 5.35.4 倍能（美羅培南粉針）1.0g，i.v.gtt.，tid， 大氟康（氟康唑注射液）0.4g，i.v.gtt.，bid； 5.45.5 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid， 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，bid； 5.45.9；舒普深（頭孢哌酮舒巴坦）3.0g，i.v.gtt.，tid； 5.55.6

33、 大氟康（氟康唑注射液）0.4g，i.v.gtt.，qd； 5.65.9 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，i.v.gtt.，qd,病程描述,第二階段： 患者反復(fù)更換抗生素后發(fā)熱癥狀未見明顯改善，轉(zhuǎn)入外 科。5.10行剖腹探查術(shù)+肝臟腫塊活檢術(shù)，術(shù)中見大 量腹水，有膿性滲出，肝臟增大，表面見散裝多發(fā)白色結(jié)節(jié)，膈頂部可及大小7*7cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，考慮癌可能。于右肝葉邊緣結(jié)節(jié)處行活檢，送病理，結(jié)果為肝細(xì)胞癌 。 抗菌藥物使用情況： 5.105.14 頭孢替安粉針1.5g，i.v.gtt.，bid 5.145.16 先鋒必（頭孢哌酮鈉）4.0g，i.v.，qd；慶大霉素8萬u， 噴霧，qd 5

34、.165.17 慶大霉素16萬u， i.v.，qd,患者體溫變化,評 價(jià),1.患者反復(fù)發(fā)熱，懷疑肺部感染收入院，入院后應(yīng)用多種抗菌 藥物（見第38張PPT），未見好轉(zhuǎn)。 2.患者在4.1, 4.7, 4.19, 4.25四次腹部B超都顯示肝右頁實(shí)質(zhì) 占位，但腫瘤標(biāo)志物基本正?；蛏杂猩撸捌诳紤]肝膿腫。 4.27請本人會診后，本人針對肝膿腫調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)用了 對肝膿腫有效的西普樂（0.2g，i.v.gtt.，bid.），在糞便中找 到霉菌后加用氟康唑。 3. 直到5.9患者的2次上腹部CT，1次MRI仍提示肝膿腫，患者癥 狀仍無好轉(zhuǎn)，本人堅(jiān)決否定肝膿腫的診斷，考慮肝臟腫瘤的 可能，建議外科干

35、預(yù)治療。,結(jié) 果,患者5.10行剖腹探查術(shù)+肝臟腫塊活檢術(shù)，術(shù)中見大量腹水，有膿性滲出，肝臟增大，表面見散裝多發(fā)白色結(jié)節(jié)，膈頂部可及大小7*7cm質(zhì)硬腫塊，送檢結(jié)果顯示為肝細(xì)胞癌。 患者從3.31入院，到5.10手術(shù)后明確診斷，月余時(shí)間應(yīng)用大量抗菌藥物，而忽視了疾病本身的特性，有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，值得大家深思。,處方點(diǎn)評實(shí)例（五）,按照病情合理選擇抗菌藥物品種與劑量,病例基本情況,姓名：劉* 年齡：79 性別：女 入院日期：2012.8.1 入院診斷： 1.心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合癥） 2.DDD型起搏器植入2年后起搏器囊破損伴感染 3.高血壓一級極高危組,病程描述,第一階段：8.1 患者

36、因起搏器囊袋破裂繼發(fā)感染于2012.8.1入院檢查， 見局部皮膚紅腫，少許膿性滲出，起搏器及導(dǎo)線外露。于8.2裝置臨時(shí)起搏器，清創(chuàng)取出原起搏器，并給予萬古霉素500mg, 12h, 8.2-8.6,病程描述,第二階段：8.2-8.6 術(shù)后雖給予萬古500mg,12h，及局部傷口慶大霉素濕敷，但有37.5左右低熱傷口略感疼痛，紅腫。 8.7起發(fā)熱38，且肌酐升高達(dá)123.80umol/l（本院正常上限115umol/l），較使用萬古前加倍，故萬古減量,病程描述,第三階段：8.7-8.20 今起萬古減量500mg qd,因囊破損處刷出物培養(yǎng) 8.9報(bào)告鮑曼不動(dòng)桿菌50%，表皮葡25%，加用頭孢他啶1.0g qd。 8.10見傷口有膿性分泌物，臨時(shí)起搏器失效，拔出，臨床出現(xiàn)低血壓78/50 mmHg，交界性心律，考慮急性心包反應(yīng)，給予甲強(qiáng)龍，低分子右旋糖酐。8.7送檢傷口分泌物提示金葡菌，經(jīng)處理后血壓回升134/73mmHg。病情穩(wěn)定但仍伴有37.5-38發(fā)熱。 8.13再度報(bào)告8.10采檢