重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略.ppt

1、,重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略,一、重癥感染診斷要點(diǎn),急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有無合并感染,1. 判斷是否為或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT 可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo),PCT 的參考值說明,不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素,建議應(yīng)用抗生素,強(qiáng)烈建議 應(yīng)用抗生素,其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,細(xì)菌感染時(shí)炎癥指標(biāo)的綜合考慮,Journal of Infection, 2010: 60, 409-416,MRSA感染的標(biāo)記物？

2、Baclite MRSA 快速診斷試劑 Oxoid Brilliance MRSA Agar,2. 判斷是何病原菌感染,WBC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 正常，高熱 病毒 WBC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 較高，發(fā)熱 非典型 WBC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱 陽性菌 WBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒 陰性菌 WBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS 相對(duì)不高 腸桿菌 WBC 總數(shù)正常， N%較高，不發(fā)熱，ERS 高 非發(fā)酵菌 CRP 高局部細(xì)菌感染 PCT 高 細(xì)菌感染引起全身反應(yīng) ,肺炎時(shí)判斷是何病原菌感染,（美國Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:

3、85 (1):43,感染部位與類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療的主要決定因素,不需覆蓋銅綠假單胞菌者 皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染） 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染 社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎 需覆蓋銅綠假單胞菌者 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 粒缺發(fā)熱 大部分不能明確病因的危重感染,IDSA 描述的膿毒癥時(shí)不同部位的潛在感染病原菌,3. 判斷是否為耐藥菌感染,耐藥菌感染主要危險(xiǎn)因子,以前 90 天內(nèi)使用過抗菌藥物 65歲 來院時(shí)在其他醫(yī)院已住院 5天或已是術(shù)后患者 體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等） 與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者 免疫功能低下（糖尿

4、病、惡液質(zhì)、長期使用激素）,4.判斷病情的嚴(yán)重程度,臟器與全身,病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等 程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染 病種重 + 程度重極危重,臨床常用評(píng)估肺炎患者病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì) 社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情 有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施,器官功能障礙指標(biāo)（1）,低血壓狀態(tài)： BP 40mmHg；心排指數(shù)（CI）3mmol/L； 急性少尿： 尿量0.5 mlkg-1h-1，持續(xù)2小時(shí)以上 血肌酐增加： 44.2

5、 mol/L（0.5mg/dl）,器官功能障礙指標(biāo)（2）,高膽紅素血癥： 總膽紅素 70mol/L（4mg/dl） 血小板減少和凝血普： 60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.5 腹脹： 腸鳴音減少，持續(xù)時(shí)間24h 意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS） ： 14分,PCT 水平與 CAP 患者嚴(yán)重程度正相關(guān),PCT 與 CURB-65 評(píng)分相關(guān)性高，隨評(píng)分升高而增加,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27,BNP與NT-proBNP可用于感染嚴(yán)重度的評(píng)估,心率、

6、神智、尿量、血壓,Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí),滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn),符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療,重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP） 診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究，參考SCAP；所有VAP都是SHAP,Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356,老年患者 神智不清 手術(shù)后 免疫功能低下 惡液質(zhì),肺炎,重癥肺炎,重癥肺炎：重點(diǎn)是立足于肺部感染對(duì)器官和全身功能的影響； 危重癥患者肺炎：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基

7、礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)情況下肺 炎的影響； 多重耐藥菌肺炎：重點(diǎn)在于從治療角度審視藥物選擇和效果， 如果選擇不當(dāng)其病死率往往較高。,都是重癥感染需要全面考慮的重要側(cè)面,肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性,一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65歲沒有伴發(fā)病的病人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人卻有許多不同的臨床表現(xiàn) 與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊變異分為4類：抗原識(shí)別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機(jī)制 在抗原識(shí)別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳差異造成對(duì)特殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會(huì)導(dǎo)致大量的新的預(yù)防和治療手段出現(xiàn) 還需要大量的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究，鑒定多態(tài)現(xiàn)象的功能意義，尋找真正與臨床相關(guān)

8、的多態(tài)現(xiàn)象,Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29,免疫易感性在重癥感染進(jìn)程中起重要作用,特異性免疫功能非減損,非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控,5.抗生素的選擇,對(duì)病原體耐藥性、敏感性 靶部位的藥物有效濃度 大劑量下重要臟器的損害程度 最好選用強(qiáng)效殺菌劑 ,一般可根據(jù)有關(guān)指南來選擇,爭分奪秒搶時(shí)間 依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理的給藥方法 療效評(píng)估 盡可能降價(jià)治療 盡可能縮短療程 治療無反應(yīng)時(shí)的考慮,二、重癥感染抗生素治療策略,1.爭分奪秒搶時(shí)間,起始充分的治療（Initial Adequate Therapy）, 對(duì)患者可能病原菌的廣覆蓋 起始的及時(shí)性,起

9、始適當(dāng)治療的延誤,未能覆蓋致病責(zé)任菌,不充分治療 Inadequate Therapy,使用最少數(shù)目的抗生素來 經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌,More is better Less is more,正確的給藥途徑：靜脈 正確的劑量 足量：前負(fù)荷劑量 適量：維持劑量 正確的給藥間隔 正確的停藥時(shí)間,2. 正確的給藥方法,Cmax 峰濃度 Cmin 谷濃度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容積 AUC 曲線下面積 Cl 清除率 蛋白結(jié)合,與抗生素相關(guān)的重要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),正常人群,分布容積增加 心輸出量增加 肝、腎血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的腎臟替代治療,重

10、癥患者,ICU 患者膿毒癥時(shí)不同 -內(nèi)酰胺抗生素 Vd 的變化,Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206,空心圈：健康自愿者的Vd；實(shí)心方塊：57項(xiàng)研究的Vd平均值；實(shí)線：57項(xiàng)研究Vd的平均值分布范圍,在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生 素的釋放減少，目標(biāo)位點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度 在器官功能未衰竭的情況下，腎動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明顯增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，藥物的 T1/2 明顯減少 在膿毒癥的開始階段，Vd 和CL 通常增加，抗生素劑量必須 調(diào)整 通過

11、對(duì)危重患者，包括 MODS 的b lactam抗生素的治療監(jiān) 控（TDM）發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，70% 的患者沒有達(dá) 到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?50.4% 的患者需要增加劑量， 23.7% 需要減少,Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339,重癥感染抗生素的最初負(fù)荷劑量,最初 24h 首次劑量-負(fù)荷劑量（LD）單獨(dú)依賴于藥物的 Vd， LD = VdCt（目標(biāo)藥物濃度），與肝、腎功能無關(guān)，應(yīng)該高于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量； 出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，使細(xì)胞外液容積擴(kuò)大，擴(kuò)大了抗生素的 V

12、d 和 CL，出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素 LD 時(shí)，Ct可能被減少； 對(duì)水溶性抗生素有較大的影響：-lactams、glycopeptides、aminoglycosides,Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324,重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū),Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,10大誤區(qū),僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物,處方時(shí)忽視藥物PK/PD特性,處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時(shí)未考慮血清白蛋白水平,分布容積改變者，未調(diào)整

13、劑量,急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率,忽視腎臟替代療法對(duì)抗菌藥物劑量的影響,在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況,忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀,未根據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程,不必要地延長抗菌治療時(shí)間,MODS 時(shí)特殊抗生素 LD 和 MD 的劑量推薦,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,時(shí)間依賴性抗生素的最新用法 -兩步點(diǎn)滴法,時(shí)間依賴性抗生素在 RICU 重癥感染患者的使用方法： 每 6-8 小時(shí)用藥一次； 每次用藥時(shí)首先將一半的劑量在半小時(shí)內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半劑量則在2.5小時(shí)

14、內(nèi)以輸液泵勻速泵入。,兩步法的優(yōu)點(diǎn),更有可能達(dá)成%TMIC 、Cmax和縮短Tmax MIC=2 、4、8g/ml時(shí)，有較高的最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能； 不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟(jì)。,Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446,肝腎功能受損時(shí) 重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量,必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo) 時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù) 濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220,3.療效評(píng)估,治療 72

15、h 療效評(píng)價(jià) 患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析 培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌 報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥 治療無反應(yīng)的分析 診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評(píng)估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？ . .,臨床事實(shí) 最重要！,4. 盡可能降價(jià)治療,升階梯與病死率,Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218,5. 抗生素治療療程,ATS/IDSA指南 常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天 銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天； VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。 亞洲HAP學(xué)組的共識(shí) 初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7

16、14天； 如果證實(shí)存在 MDR 病原體，治療時(shí)間可延長至14天； 治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。,6.治療無反應(yīng)時(shí)的考慮,社區(qū)呼吸道感染診治過程中的評(píng)價(jià)和鑒別,病原學(xué)結(jié)果,無反應(yīng)肺炎,診斷錯(cuò)誤,藥物不能覆蓋,產(chǎn)生并發(fā)癥,免疫功能損害,三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇,盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋,及時(shí)目標(biāo)性治療,重視個(gè)體化方案,關(guān)注群體化耐藥,依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸,判別實(shí)驗(yàn)室意義,“準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”,1. MRS,中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414,2011年CHINET 15家醫(yī)院 24829 株腸桿菌科

17、細(xì)菌耐藥率（%）,2. ESBLs陽性腸桿菌科,2011 年 CHINET 15 家醫(yī)院 6981 株克雷伯菌屬耐藥率（%）,碳青霉烯類耐藥 腸桿菌科（CRE）,浙江省肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率 20012010,56,比例：13.64%,88,49,15,28,19,14,13,13,11,57,2012 年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況,CRE,碳青霉烯與腸桿菌：幸運(yùn)和不幸,最后的防線 幸運(yùn)的是：大部分菌株仍保持對(duì)碳青霉烯很高的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天 目前是夕陽西下?,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,策略

18、性保護(hù)性使用碳青霉烯類,2011年CHINET 15家醫(yī)院 24829 株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）,重癥患者的首選,改變頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)ESBLs的用藥策略,部分替代碳青霉烯類,碳青霉烯有效后的替換,減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓,提高用藥頻率 合適充足劑量，獲得更高臨床療效,3.0 q86h,頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較,TMIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效,舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌 清除率在耐藥時(shí)也可取得療效,3.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March

19、 2011;86(3):250-259,對(duì) XDR、PDR-肺克/大腸抗生素的選擇,頭孢他啶或頭孢吡肟 1.0，iv，q6h 安滅菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加環(huán)素慶大/環(huán)丙 替加環(huán)素磷霉素 替加環(huán)素亞胺培南/美洛培南 粘菌素慶大/環(huán)丙 粘菌素亞胺培南/美洛培南 粘菌素替加環(huán)素,50% 80%,30% 50%,50% 70%,70%,全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 14533 株銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),4. 銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌可選抗生素,抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林/他唑巴

20、坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合） 氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用,對(duì) M/PDR 銅綠假單胞菌治療的考慮,考慮聯(lián)合用藥 考慮應(yīng)用多粘菌素 考慮 “耐藥 無效”，采用高劑量、延長給藥時(shí) 間的給藥方法（舒普深 3.0 q6h） 提高宿主抗感染免疫力和 “去定植療法”,-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類： 協(xié)同，后者不良反應(yīng)大 -內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星： 無協(xié)同，后者組織濃度高 +大環(huán)內(nèi)脂：抗 biofilm,全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 18359 株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),5.鮑曼不動(dòng)桿菌,藥物選擇方案與推薦劑量,2011年中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí),我國針對(duì)