腹腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用.ppt

1、腹腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)作為內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分,已經(jīng)成為外科革命的先鋒。它把現(xiàn)代最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來,是傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)與現(xiàn)代電子信息技術(shù)、光導(dǎo)工藝技術(shù)以及各種能量傳導(dǎo)等技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。它是醫(yī)生視 覺和手臂的延伸,它改變了醫(yī)生的思維觀念、技術(shù)路線和操作技巧,正逐步成為許多婦科手術(shù)治療的新模式。腹腔鏡能直視盆腔臟器，診斷快捷準(zhǔn)確，鏡下手術(shù)組織損傷小、出血少，大多數(shù)的婦科剖腹手術(shù)目前均能在腹腔鏡下完成，其療效遠(yuǎn)不亞于剖腹手術(shù)，所以，腹腔鏡技術(shù)是每個(gè)婦科醫(yī)師都應(yīng)該掌握的重要診療手段！,1 腹腔鏡手術(shù)在婦科應(yīng)用的發(fā)展過程 從1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床,迄

2、 今只有半個(gè)多世紀(jì),但腹腔鏡檢查和手術(shù)業(yè)已成為婦科最 常規(guī)的操作技術(shù)之一。這其中可以分以下幾個(gè)重要階段: 上一個(gè)世紀(jì)5070年代,主要用于檢查,簡單的手術(shù)操作, 如輸卵管絕育(電凝、環(huán)、夾)及取卵術(shù)等。70年代是一個(gè) 飛躍,一是手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大,如卵巢囊腫、宮外孕、盆腔炎 癥、子宮內(nèi)膜異位癥等;二是有專著出版;三是美國成立了 婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAGL)及召開有關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議。這期 間,我國也開始了腹腔鏡的應(yīng)用。1989年Reich首次施行 的腹腔鏡子宮切除及Querlen的淋巴結(jié)清除使腹腔鏡婦科 手術(shù)提升到了一個(gè)新的水平,于是才有了近10年的迅速發(fā) 展,才有了Semm的豪言壯語:/沒有腹腔鏡下

3、不能做的手 術(shù)!,優(yōu)點(diǎn)： 使用了微創(chuàng)傷性操作（手術(shù)切口小、不破壞腹壁的完整性、盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短） 改變了傳統(tǒng)手術(shù)的入路 提高了患者的生活質(zhì)量 缺點(diǎn)： 切口小、需使用氣腹、設(shè)備依賴、不能觸摸等 地位： 是外科手術(shù)技術(shù)的一場革命 治療方法和傳統(tǒng)手術(shù)并無本質(zhì)的區(qū)別 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)范圍應(yīng)該與傳統(tǒng)手術(shù)一致,婦科腹腔鏡手術(shù)范圍 現(xiàn)今,腹腔鏡手術(shù)在以下幾方面顯示其優(yōu)點(diǎn),并得到確 認(rèn)和廣泛應(yīng)用。 1 婦科急腹癥 可以及時(shí)診斷,及時(shí)處理,如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎和盆腔膿腫以及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。早期宮外孕通?？梢员Ａ糨斅压?破裂的、休克型宮外孕可以在迅速的操作

4、下得以完成。我們甚至可以說,對婦科急腹癥,腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施率是衡量一個(gè)單位腹腔鏡手術(shù)開展程度的指標(biāo)之一,因?yàn)樗鼧?biāo)志著腹腔鏡手術(shù)的基本概念,也是其普及尺度的表現(xiàn)(有相當(dāng)多數(shù)的操作者才能勝任各個(gè)時(shí)間段的急診)。,1.2 婦科良性腫瘤 主要是卵巢單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫 等。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是婦科良性腫瘤的首選方式,有的醫(yī) 院對此類腫瘤的腹腔鏡手術(shù)率可達(dá)90%或100%。 1.3 子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn),是rAFS(美 國生殖學(xué)會(huì))分期的依據(jù),是最好的治療途徑。無論是腹膜 型或卵巢型都可以通過腹腔鏡手術(shù)達(dá)到減滅病灶、減輕疼 痛、改善生育和減少復(fù)發(fā)的目的。對于陰道

5、-直腸子宮內(nèi) 膜異位癥,腹腔鏡手術(shù)雖然會(huì)遇到困難,但可以與陰道手術(shù) 聯(lián)合應(yīng)用,以增加其安全性。重要的是,我們不主張對可疑 子宮內(nèi)膜異位癥或附件包塊的觀察和實(shí)驗(yàn)性治療,因?yàn)樗?可能會(huì)貽誤病情(如卵巢癌),特別是血清CA125水平較高 (200kIU/L)或影像學(xué)檢查提示特別者。,1.4 慢性盆腔疼痛(CPP) 這是由多種原因?qū)е碌某Ｒ姲Y狀,腹腔鏡是明確診斷的最好方法,而且通過鏡下處理(如分離粘連、切除病變),80%的CPP可以得到緩解。對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的 CPP,還可以在鏡下施行子宮骶骨韌帶切斷術(shù)(LUNA)或骶前神經(jīng)切除術(shù)(LPSN),能夠達(dá)到70%以上的緩解率。,1.5 盆腔炎癥性疾病

6、(PID) PID在20年前曾是腹腔鏡檢查的相對禁忌證,現(xiàn)今認(rèn) 為無論是急性或慢性PID都可以施行腹腔鏡檢查和處理, 達(dá)到阻止炎癥進(jìn)展,預(yù)防敗血癥及休克,減少盆腔粘連、 CPP及不孕等目的。對于盆腔膿腫若引流不徹底,將可長 時(shí)間拖延疾病,鏡下切開引流或附件切除等會(huì)改善治療進(jìn) 程和結(jié)果。,不孕癥 生殖道畸形 早期內(nèi)生殖器官惡性腫瘤 宮腔鏡子宮手術(shù)的監(jiān)測,2 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證選擇和新領(lǐng)域的開拓 像任何一個(gè)手術(shù)方式、手術(shù)范圍的選擇一樣,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也應(yīng)該是審慎的。有一個(gè)重要原則,即手術(shù)和病人或疾病必須相互完全適合,否則就是不合理,甚至是錯(cuò)誤的,應(yīng)該調(diào)整和改變。 這與新技術(shù)的開展和應(yīng)用是不相矛盾

7、的,我們的目的是尋找和實(shí)施最適合的手術(shù),而不是追求和炫耀某種技術(shù)和器械。,第一部分腹腔鏡手術(shù)在盆腔良性疾病診治中的應(yīng)用,子宮內(nèi)膜異位癥 目的： 清除病灶，重建盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，增加受孕機(jī)會(huì)，減輕疼痛癥狀。主要手術(shù)方法：分離粘連、去除腹膜病灶、盆腔解剖結(jié)構(gòu)重建、處理卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮直腸窩的分離、雙側(cè)圓韌帶懸吊術(shù)。 腹腔鏡：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 手術(shù)治療的最佳方法 幾乎無禁忌證,異 位 妊 娠 腹腔鏡：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 手術(shù)治療的最佳方法（微損傷、保留功能二大特色) 異位妊娠破裂大出血休克 曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證 近年認(rèn)為，在有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及良好手術(shù)設(shè)備的前提下，仍可安全地接受腹

8、腔鏡手術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的方法有保留生育功能的保守性手術(shù)和切除輸卵管的根治性手術(shù)及輸卵管結(jié)扎術(shù)3種： 1.輸卵管妊娠部位切開取胚術(shù)：為保留生育功能的保守性手術(shù)，適用于有生育要求者，因?yàn)閷?cè)輸卵管往往病變更嚴(yán)重。,1977年Bruhat首先報(bào)道腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療 目前，輸卵管線形切開術(shù)（開窗術(shù)）已成為手術(shù)治療異位妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，切口小于5mm的，不必縫合，大部分日后能自行愈合，切口較大的，可用3“0”可吸收線間斷縫合，縫合時(shí)不要穿過輸卵管粘膜層，以免日后形成輸卵管瘺，此類保守型手術(shù)，術(shù)后輸卵管再通率可達(dá)80%以上。有關(guān)資料表明，67%的妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或?yàn)榛?/p>

9、合型，因此大約1/3 的病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的。 2.輸卵管切除術(shù)：為根治性手術(shù)，適用于無生育要求者明顯慢性輸卵管炎可能再次輸卵管妊娠陳舊性宮外孕無法修復(fù)要求絕育絕育后輸卵管妊娠等。,3.患側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)：適用于重復(fù)輸卵管妊娠、或患者有生育要求、準(zhǔn)備做輔助生殖的；年輕無生育要求的。因?yàn)檩斅压芮谐g(shù)或多或少會(huì)影響卵巢功能。,輸卵管間質(zhì)部妊娠：為腹腔鏡治療的相對禁忌癥，但也有報(bào)道包塊較小者給予施行了腹腔鏡治療： 妊娠部位注射血管加壓素后電凝 套圈套住妊娠部位邊收緊邊切開清除 妊娠部位底部縫扎后切開清除術(shù) 后兩種方法手術(shù)時(shí)間短、出血少 卵巢妊娠：很少見，約占異位妊娠的2.6%，手術(shù)

10、方法主要有在鏡下對卵巢妊娠部位進(jìn)行MTX注射、卵巢部分切除、清除胚胎等等。 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、安全易行、融診斷與治療為一體，在有條件醫(yī)院已將其作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法 成功關(guān)鍵：豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)！ 良好的手術(shù)設(shè)備！,子宮肌瘤 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù),子宮肌瘤是婦科常見的多發(fā)病，以良性為主，就此而言，腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)則優(yōu)于開腹手術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)其主要目的是為了保留子宮，但由于子宮肌瘤有較高的復(fù)發(fā)率，開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者有可能面臨再一次子宮手術(shù)的可能，因此在臨床上除了較年輕的患者為了保留生育功能而行子宮肌瘤剔除術(shù)，較多的患者都偏向于切除子宮。在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)由于避免了

11、開腹，有望解決上述問題，腹腔鏡手術(shù)損傷小，特別在腹壁沒有大的切口，很大程度打消患者再次手術(shù)的顧慮，就是以后子宮肌瘤復(fù)發(fā)再次行腹腔鏡下手術(shù)也不是不可接受的問題！,適應(yīng)癥： 位置：漿膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁間肌瘤； 大?。杭×鲋睆?8-10cm; 數(shù)目：肌瘤數(shù)量=3個(gè)（肌瘤直徑在3cm以上者不多于4個(gè)） （因?yàn)樽訉m肌瘤多數(shù)為多發(fā)性，大小不等，選擇適當(dāng)?shù)牟±懈骨荤R下剔除術(shù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，并非所有的子宮肌瘤都能鏡下手術(shù)！因此，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)前B超檢查極為重要，特別在B超下應(yīng)查明子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置，為鏡下手術(shù)的決定提供資料?。?主要的手術(shù)步驟： 進(jìn)鏡探查 局部注射垂體后葉素或者縮宮

12、素（帶蒂的漿膜下肌瘤除外） 剔除瘤體：電凝加電切切開漿肌層，剝離瘤體。 內(nèi)縫合：創(chuàng)面深者應(yīng)分層縫合，采用間斷或者八字縫合，外科方結(jié)，常規(guī)3個(gè)，針距1-2cm，先縫合肌層止血，再縫合漿膜層修復(fù)創(chuàng)面，可連續(xù)；創(chuàng)口小且較淺者可漿肌層一次性縫合、可鎖邊連續(xù)。 取出瘤體：用肌瘤鏇切器將瘤體粉碎后取出體外。 腹腔內(nèi)沖洗，檢查出血點(diǎn)。,腹腔鏡子宮切除術(shù),腹腔鏡下子宮切除術(shù)是一套全新的手術(shù)技術(shù)，它使子宮切除由傳統(tǒng)的開腹方式轉(zhuǎn)為微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)，具有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，目前在國內(nèi)外許多醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)的手術(shù)方式。 但是必須注意，腹腔鏡下子宮切除要選擇好適應(yīng)癥，太大的子宮不宜鏡下切除。適用于子宮大小在孕14周

13、以下者。,手術(shù)方式分類： 1.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH） 2.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH） 3.腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)（LSH） 4.標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH） 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)操作步驟與腹式全宮切除術(shù)步驟基本一致，操作順序可因不同病例實(shí)際情況而變。鏡下全宮切時(shí)子宮骶主韌帶及陰道穹窿可分次切也可一次性電切，陰道殘端及后腹膜可分2層也可一并縫合，連續(xù)、間斷、 或“8”字針均可，靈活運(yùn)用，減少了操作步驟。熟練了要比開腹手術(shù)用時(shí)短。（子宮的取出：全切者經(jīng)陰道取出；次全切者應(yīng)用鏇切器經(jīng)腹壁切口取出。）,腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)：陰式子宮切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，因?yàn)槟承┡枨?/p>

14、病變而不宜行純陰式手術(shù)時(shí)，可采用腹腔鏡輔助，已達(dá)到微創(chuàng)的目的。二者結(jié)合，降低了手術(shù)難度。究竟腹腔鏡輔助手術(shù)的范圍進(jìn)行到哪一步為宜？取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及所用儀器設(shè)備的性能。（單切附件附件加圓韌帶附件、圓韌帶、子宮動(dòng)靜脈附件、圓韌帶、子宮動(dòng)靜脈、骶主韌帶及前后穹窿）,腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)：腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的手術(shù)步驟與鏡下全宮切除術(shù)完全一樣，只是在切斷血管后即平峽部切除宮體，保留宮頸，宮頸殘緣可在鏡下連續(xù)或者間斷縫合，一些學(xué)者不縫合宮頸，在宮頸創(chuàng)面稍作電凝后關(guān)閉反折腹膜即可，手術(shù)步驟較為簡單。 標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)：此法保留了宮頸筋膜層，并發(fā)癥較多，術(shù)后常出現(xiàn)較長時(shí)間的陰道滲血及滲液

15、，故現(xiàn)在很少采用了。,婦科良性腫瘤 主要是卵巢及輸卵管單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是婦科良性腫瘤的首選方式,有的醫(yī)院對此類腫瘤的腹腔鏡手術(shù)率可達(dá)90%或100%。 手術(shù)類型：卵巢囊腫剝除、卵巢及卵巢腫瘤切除、附件切除術(shù)。 1.卵巢囊腫剝除術(shù)：指完全剝離卵巢腫瘤，保留余下的正常卵巢的手術(shù)方式。適應(yīng)癥：青春期及生育期年齡的婦女，多用于卵巢皮樣囊腫、生理性囊腫、單純性囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、卵巢冠囊腫、可逆性組織缺血的良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)需保留卵巢者。 2.附件切除術(shù)：指切除輸卵管、卵巢的手術(shù)，指征同經(jīng)腹手術(shù)。,畸 胎 瘤,卵巢畸胎瘤約占卵巢腫瘤的13%,這類腫瘤易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，也

16、可以破裂，引起嚴(yán)重的腹膜炎。 曾有爭議： 若腫物破裂，有污染腹腔、引起化學(xué)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)有資料： 惡性：約1-3% 術(shù)中腫瘤破裂：10%- 50% 大量溫鹽水沖洗腹腔，化學(xué)性腹膜炎非常少見，同開腹手術(shù)一樣安全有效。 結(jié)論：安全、可行 最好做到：完整剔出瘤體，裝入袋中取出體外。,注意,要重視術(shù)前評估： 常規(guī)超聲檢查（尤其是陰道超聲檢查） 腫瘤標(biāo)記物測定 患者年齡,盆 腔 炎 手術(shù)指征：有腹痛病史而不能明確診斷的患者；有盆腔炎病史又需要生育的患者；懷疑盆腔膿腫者。 急性盆腔炎：曾是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證 擔(dān)心：臀高頭低位可能引起炎癥擴(kuò)散 現(xiàn)在：可以作為適應(yīng)證 及時(shí)明確診斷,同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療：分離

17、粘連、沖洗炎癥部位、行膿腫切開引流，配合抗生素應(yīng)用加快炎癥消退過程，更有利于保護(hù)患者的生育功能。急性炎癥期的組織充血、水腫，粘連常常疏松，易于分離。 避免炎癥擴(kuò)散的措施：頭低臀高位角度要低。 急、慢性盆腔膿腫：常形成致密粘連，手術(shù)難度和損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加,不 孕 癥,腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證 診斷性：90年代前 治療性： 90年代后 現(xiàn)在一般采用宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù) 宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)，找到兩側(cè)輸卵管開口。若有病變及時(shí)治療。 腹腔鏡下檢查盆腔形態(tài)，尋找病變。鏡下手術(shù)：腹腔鏡下輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)、美蘭通液術(shù)、卵巢粘連松解術(shù)、卵巢活檢及打孔術(shù)（用于多囊卵巢）、子宮肌瘤或腺肌瘤剔除

18、術(shù)、鏡下取卵行體外受精與胚胎移植即試管嬰兒。,急、慢性盆腔痛 診斷為主： 90年代前 診治一體： 90年代后 已成為許多醫(yī)院診治急腹癥不可缺少的得力工具 慢性盆腔痛（CPP） 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證 1/3可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥 1/3有盆腔粘連等其他異常 1/3盆腔大致正常。 腹腔鏡在診斷同時(shí)進(jìn)行治療，術(shù)后多數(shù)腹痛減輕或消失，但確有部分患者持續(xù)疼痛，腹腔鏡治療無效。,生殖道畸形 宮腔鏡手術(shù)為主：以往 宮腹腔鏡聯(lián)合診治：現(xiàn)在 效率高 安全系數(shù)大 宮腔鏡手術(shù)的監(jiān)測 腹腔鏡監(jiān)測： 優(yōu)點(diǎn) 診斷更全面 減少子宮穿孔 及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔 及時(shí)治療并發(fā)癥,第二部分腹腔鏡手術(shù)在盆腔惡性腫瘤診治中的應(yīng)用,盆腔惡性腫瘤

19、手術(shù)是否適合腹腔鏡手術(shù)？目前尚有爭議，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，但仍有它的優(yōu)勢：手術(shù)野處于放大狀況下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)也是在一個(gè)相對閉合的腔內(nèi)進(jìn)行，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腔內(nèi)其他臟器的干擾少。多個(gè)手術(shù)操作途徑，可以采用2-3個(gè)通道進(jìn)行不同部位、不同方向、不同角度的操作。在正壓的內(nèi)環(huán)境下施術(shù)，出血相對少。術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后病率低。 婦科惡性腫瘤的手術(shù)范圍：擴(kuò)大的子宮切除術(shù)及盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 掌握好適應(yīng)癥：一般用于宮頸癌0-1期、宮體癌1期、卵巢癌1期等。 現(xiàn)時(shí)，此類手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)的最高階段，即4類手術(shù)，在國外及國家級三甲醫(yī)院開展的不少，正值發(fā)展中。,第三部分腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,絕對禁忌證： 心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉 嚴(yán)重心律失常,II度以上房室傳導(dǎo)阻滯 血液動(dòng)力學(xué)改變 敗血癥 醫(yī)生缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（夏恩蘭和李自新主編的婦科內(nèi)鏡學(xué),2001 ） 劉彥 編著的實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)（1999年） 相對禁忌證: