老年腎臟動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

1、老年腎臟動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,一、定義：,是老年人全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一。當(dāng)腎動(dòng)脈粥樣硬化改變明顯時(shí)，引起腎臟供血不足、腎萎縮、腎功能下降、腎血管性高血壓。 老年閉塞性腎動(dòng)脈疾病是急性或慢性腎功能衰竭的重要原因之一。 它常與心、腦、肢體、眼底的閉塞性動(dòng)脈疾病并存。,二、分類(lèi)：,腎動(dòng)脈硬化性狹窄：是老年人腎功能衰竭的常見(jiàn)原因，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已有腎功能不全。 腎動(dòng)脈血栓形成及栓塞性疾?。狠^少見(jiàn)，多來(lái)源于心臟，主要引起腎缺血及梗死。 膽固醇性栓塞性腎?。簛?lái)源于粥樣硬化斑塊的碎片中的膽固醇結(jié)晶。,腎動(dòng)脈硬化性狹窄,一、病理：,主要侵犯腎動(dòng)脈開(kāi)口處或近端1 2cm處 斑樣不齊、錐狀狹窄、阻塞、偏心

2、狹窄 狹窄后繼發(fā)性擴(kuò)張 伴有鈣化 單側(cè)或雙側(cè)病變,二、臨床表現(xiàn)：,腎血管性高血壓： 高血壓并非診斷腎動(dòng)脈硬化性狹窄的敏感指標(biāo)，半數(shù)以上患者無(wú)高血壓。 又是老年人腎血管狹窄所至的繼發(fā)性高血壓的病因之一。 有側(cè)支循環(huán)形成，來(lái)自腎上腺動(dòng)脈、腰動(dòng)脈及輸尿管動(dòng)脈。,二、臨床表現(xiàn)：,腎血管性高血壓： 降壓治療不能有效地防止或逆轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程。 血肌酐水平不能確切地反映狹窄的進(jìn)展程度。 多伴有全身動(dòng)脈硬化性疾病。 可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性腎功能進(jìn)行性惡化，直到發(fā)展為終末期腎病方就診。,二、臨床表現(xiàn)：,腎血管性高血壓： 也可表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的高血壓或原有的高血壓突然加重，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效或療效不佳。

3、以舒張壓升高為主，超過(guò) 110mmHg。 體查可發(fā)現(xiàn)上腹部或背部肋脊角處有血管雜音，為高調(diào)粗糙的收縮期雜音。,二、臨床表現(xiàn)：,尿常規(guī)異常：微量白蛋白尿，尿蛋白 1g/d，有少量紅細(xì)胞和管型。 氮質(zhì)血癥：血肌酐和血尿酸進(jìn)行性升高。,三、診斷：,老年人臨床上有難治性高血壓和/或原因不明的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥者高度考慮。 大劑量斷層靜脈腎盂造影、同位素腎圖有助于診斷，但陽(yáng)性率低，特異性差。 選擇性腎動(dòng)脈造影是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有腎功能不全時(shí)應(yīng)選用非離子化造影劑（優(yōu)維顯），并用數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）。,* 造影可引起暫時(shí)性腎功能損害加重。 * 超聲：兩腎長(zhǎng)徑相差1.5cm，腎動(dòng)脈狹窄處血流加速。 *

4、MRI或螺旋CT血管造影：對(duì)腎動(dòng)脈主干狹窄檢出率高，分支狹窄檢出率低。,四、治療：,經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)：首選，手術(shù)簡(jiǎn)便、療效好，適用于非鈣化性短節(jié)段病變及手術(shù)有危險(xiǎn)的老年人。 血管重建術(shù)、腎移植術(shù)、腎切除術(shù)：有一定的療效，但風(fēng)險(xiǎn)亦大。,四、治療：,藥物治療：適用于終末期腎病者或不能接受手術(shù)治療者。 常需多種藥物聯(lián)合使用。 療效差，血壓難以控制到目標(biāo)值。 * 普通人：140/90mmHg * 腎臟病變者：130/85mmHg,四、治療：,ACEI：有降壓效果，但可能使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降，使腎功能惡化，應(yīng)慎用；雙側(cè)病變者，禁用。 受體阻滯劑：降低心輸出量，減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，對(duì)腎功能不全

5、者應(yīng)適當(dāng)減少用量。 利尿劑：保鉀利尿劑在有腎功能不全時(shí)禁用，袢利尿劑則可應(yīng)用。,四、治療：, 1受體阻滯劑：選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜 1受體，對(duì)腎功能不全或合并有糖尿病、妊娠、呼吸系統(tǒng)疾病者均無(wú)不良影響；但應(yīng)注意“首劑現(xiàn)象”。 鈣拮抗劑：有降壓作用，對(duì)腎功能影響不明顯。,四、治療：,受體與受體阻滯劑：可用于腎功能不全的高血壓病患者，老年人應(yīng)適當(dāng)減量。 血管緊張素 受體阻滯劑：有獨(dú)立于其降壓作用之外的腎臟保護(hù)作用，減輕蛋白尿。 中樞交感神經(jīng)抑制劑和周?chē)桓猩窠?jīng)抑制劑：不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，可作為二線(xiàn)藥物。,腎動(dòng)脈血栓形成及栓塞性疾病,一、病因：,腎動(dòng)脈血栓形成 血管病變（粥樣硬化、炎癥、動(dòng)脈瘤） 血

6、液病變（凝固性增高） 繼發(fā)于血管創(chuàng)傷（經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影或腎動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)）,一、病因：,腎動(dòng)脈栓塞 慢性房顫或心肌梗死后附壁血栓 主動(dòng)脈硬化性斑塊脫落 換瓣術(shù)后血栓 心房粘液瘤 腫瘤栓子 脂肪栓子,二、臨床表現(xiàn)：,小分支堵塞可無(wú)癥狀。 大分支堵塞可有劇烈腰痛及觸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、蛋白尿、血尿、高血壓。 嚴(yán)重者（雙側(cè)或孤立腎）出現(xiàn)少尿型急性腎功能衰竭。,三、診斷：,臨床診斷很困難。 可疑病例應(yīng)作同位素腎圖，若呈現(xiàn)節(jié)段性腎灌注缺損（分支阻塞）腎灌注完全缺如（腎動(dòng)脈主干完全阻塞） 選擇性腎動(dòng)脈造影最直接可靠。,四、治療：,原則：全身或局部抗凝溶栓、支持、降壓、必要時(shí)透析治療。 對(duì)嚴(yán)重的急性栓塞

7、，外科手術(shù)取栓，但療效不佳。 慢性腎缺血可行血管再通術(shù)。,膽固醇性栓塞性腎病,一、特點(diǎn)：,好發(fā)于60歲以上的老年人。 粥樣硬化斑塊的碎片脫落，其中的膽固醇結(jié)晶堵塞腎臟的小動(dòng)脈，刺激血管壁細(xì)胞增生，最終引起血管腔閉塞。 誘因：主動(dòng)脈/腎動(dòng)脈手術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管插管、抗凝過(guò)度、自發(fā)性脫落。,二、臨床表現(xiàn)：,常同時(shí)伴有全身性明顯的粥樣硬化疾病。 突然大量的膽固醇結(jié)晶廣泛栓塞時(shí)，引起急性腎功能衰竭。 反復(fù)少量栓塞時(shí)，腎功能不全進(jìn)展緩慢。 表現(xiàn)為：高血壓、蛋白尿、鏡檢有少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 不引起腎梗塞。,三、診斷：,臨床診斷十分困難。 腎動(dòng)脈造影無(wú)助于診斷，反而誘發(fā)病情加重。 腎活檢或尸解有助于診斷。 腎外

8、組織有膽固醇性栓塞性病變有助于間接診斷。,四、治療：,無(wú)特殊治療。 對(duì)癥治療。 透析治療。,老年高血壓性腎損害,一、概述：,原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓均可導(dǎo)致高血壓性腎損害。 老年人高血壓病程長(zhǎng)，自身已有腎臟老化，故最終發(fā)展為終末期腎病。 血壓主要影響小血管（直徑80 140） 年齡主要影響大中血管（150 300）,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,年齡、高血壓病程、夜尿增多、腎濃縮功能減退、血尿素氮和肌酐升高、少量蛋白尿（不表現(xiàn)為腎病綜合征）。 B超聲示雙腎體積縮小。 合并有糖尿病、痛風(fēng)、泌尿系結(jié)石、慢性前列腺炎或前列腺肥大時(shí)腎功能減退更明顯。,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,常由某種誘因（失水、失血、休克、感染或使

9、用腎毒性藥物）促發(fā)急性腎衰。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化，防止誘發(fā)急性腎衰。,三、治療：,積極降壓治療。 ACEI和CCB有保護(hù)腎功能的作用，受體阻滯劑稍差（循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)）。 嚴(yán)重腎功能不全時(shí)禁用ACEI。 終末期腎病應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。,老年糖尿病性腎病,一、概述：,是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 微血管病變毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。 長(zhǎng)期血糖控制不佳是重要誘因。 預(yù)后差，患者死于尿毒癥。,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,早期表現(xiàn)為：腎血流量增加，肌酐清除率升高，腎臟肥大。 隨著病程的進(jìn)展，高灌注、高壓力、高濾過(guò)損害腎小球基底膜，導(dǎo)致腎小球硬化。,二、臨床表現(xiàn)與診斷：,糖尿病病程多在10 15年。 半數(shù)以上表現(xiàn)為

10、腎病綜合征。 尿微量白蛋白尿（30 300mg/d）為早期糖尿病性腎病。 尿微量白蛋白尿（ 300mg/d）為臨床糖尿病性腎病。 常合并有腎盂腎炎。,三、治療：,無(wú)特殊治療。 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對(duì)早期腎病及腎功能不全的處理有利。 針對(duì)原發(fā)病糖尿病治療，嚴(yán)格控制高血糖，以消除微量白蛋白尿。 不宜用磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)藥物降糖治療，應(yīng)選用胰島素。,三、治療：,勿用有腎毒性的藥物和主要經(jīng)腎臟排泄的藥物。 ACEI和鈣拮抗劑有一定的療效，可延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速度。 有尿毒癥癥狀時(shí)，CRF小于20ml/min時(shí)宜進(jìn)行透析治療。,老年透析療法,一、適應(yīng)證：,無(wú)癥狀期非透析治療，出現(xiàn)自覺(jué)癥狀立即開(kāi)始透析。 非透

11、析治療期間預(yù)測(cè)近期可能出現(xiàn)自覺(jué)癥狀，于出現(xiàn)自覺(jué)癥狀前開(kāi)始透析。 日本主張?jiān)缙谕肝觯夏耆藷o(wú)自覺(jué)癥狀也可透析，目的在防止并發(fā)癥惡化。 老年糖尿病腎病常因肺水腫、充血性心力衰竭、胸腹水而急診透析。 慢性腎炎則常至尿毒癥才開(kāi)始透析。,二、并發(fā)癥：,心血管方面： 老年人循環(huán)儲(chǔ)備能力明顯降低，透析時(shí)脫水常導(dǎo)致心絞痛發(fā)作和出現(xiàn)心律失常。 動(dòng)靜脈分流（內(nèi)瘺手術(shù)）、貧血和血容量急劇增減，導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生。 要保證基礎(chǔ)體重（干體重）。 控制血壓。 勿過(guò)度限水。,二、并發(fā)癥：,腦血管方面： 腦卒中是透析患者死亡的主要因素之一。 應(yīng)積極降壓治療。 表現(xiàn)為精神癥狀：躁狂或淡漠、甚至癡呆，注意排除慢性硬膜下血腫。

12、,二、并發(fā)癥：,感染方面： 透析引起細(xì)胞免疫功能下降，易合并墜積性肺炎，進(jìn)一步誘發(fā)心衰。 快速脫水并大劑量的抗菌素（透析后）。 必要時(shí)可抗癆、抗真菌。,二、并發(fā)癥：,骨骼方面： 腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢、加上老年人本身的骨鹽含量低，可引起纖維性骨炎。 關(guān)節(jié)疼痛、自發(fā)性骨折。 D3+補(bǔ)鈣+降鈣素,二、并發(fā)癥：,胃腸道方面： 透析加速動(dòng)脈粥樣硬化，胃粘膜防御功能降低，胃體巨大潰瘍，引起消化道大出血。 預(yù)防性予以H2受體拮抗劑和胃粘膜保護(hù)劑。,二、并發(fā)癥（急性）：,低血壓 高血壓 心律失常 心力衰竭 心包炎,心臟驟停 急性溶血 出血 空氣栓塞 失衡綜合征,失衡綜合征：是患者在透析開(kāi)始后1小時(shí)至透析后半

13、期或結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、嗜睡、精神異常、意識(shí)障礙、肌肉痙攣、腦電圖異常、甚至驚厥、昏迷等癥狀，多在持續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)后消失。 原因：以尿素為主的包括鈉和其它中分子物質(zhì)在血液-腦脊液之間產(chǎn)生滲透壓梯度，及pH不均衡所至。,三、注意事項(xiàng)：,透析方法的選擇：首選腹膜透析，尤其是持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）。應(yīng)注意腹腔保留液體量小于2升。 重視抗凝治療。 調(diào)節(jié)脫水速度。 注意保護(hù)造瘺處血管（術(shù)側(cè)肢體勿用于測(cè)量血壓）。 作好思想工作。,四、血液透析的原理：,血液透析是根據(jù)Gibbe-Donnan膜平衡原理進(jìn)行的。 交換的原理為： 彌散：物質(zhì)從高濃度處向低濃度處運(yùn)動(dòng) 滲透：水分

14、自低滲透濃度側(cè)向高滲透濃度側(cè)移動(dòng)。 超濾。液體在壓力梯度下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)。,五、肝素的應(yīng)用：,是血液透析的首選抗凝方法。 是保證血液透析順利進(jìn)行、避免血液在體外循環(huán)中凝血的關(guān)鍵。 常用方法有： 全身肝素化：適用于無(wú)出血傾向的患者。 局部肝素化：適用于創(chuàng)傷、大手術(shù)后、有活動(dòng)性出血、有出血傾向者。,五、肝素的應(yīng)用：,肝素作用的機(jī)制： 肝素為粘多糖硫酸酯，分子量15000道爾頓，屬不可透析性藥物。 阻止凝血酶原形成凝血活酶。 抑制a、等凝血因子。 與血漿 -球蛋白的肝素輔助因子結(jié)合成復(fù)合物。,五、肝素的應(yīng)用：,對(duì)抗肝素所至的出血： 用魚(yú)精蛋白治療肝素所至的出血。 魚(yú)精蛋白與肝素結(jié)合形成無(wú)活性的復(fù)合物而失效。,六、血液凈化新技術(shù)：,血液濾過(guò)（HF）：是摹擬腎小球的濾過(guò)功能而設(shè)計(jì)的，達(dá)到排除氮質(zhì)、中分子物質(zhì)和酸性產(chǎn)物的目的。 血漿置換（PE）：是將患者血液引入血漿交換裝置，將分離的血漿棄去，并補(bǔ)充一定時(shí)的血漿，目的是清除體內(nèi)的可溶性免疫復(fù)合物和抗基底膜