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文檔簡介
1、腰椎手術(shù)失敗綜合征,1,腰椎手術(shù)失敗綜合征 (Failed back surgery syndrome,F(xiàn)BSS) 1981年Burton等提出 腰椎手術(shù)失敗綜合征是指一次或多次手術(shù)后,患者出現(xiàn)復發(fā)性的或持續(xù)性的下腰痛,伴或不伴有放射性神經(jīng)痛 有學者認為:當腰椎手術(shù)后效果沒有達到患者和外科醫(yī)生的預期手術(shù)效果者,就可認為是腰椎手術(shù)失敗綜合征,2,一、流行病學,FBSS的發(fā)生率約為10-40% 隨著腰椎手術(shù)量的增多,F(xiàn)BSS的發(fā)生率升高 同一病人,接受的腰椎手術(shù)次數(shù)越多,成功率越低,初次手術(shù)成功率超過50%,第二次手術(shù)成功率只有30%,第三次手術(shù)僅有15%的成功率,第四次手術(shù)其成功率就會降至5%,
2、3,二、病因?qū)W,術(shù)前因素 術(shù)中因素 術(shù)后因素,4,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,病人的心理社會因素 Carrage等證實:心理社會因素比機體結(jié)構(gòu)異常對腰椎術(shù)后發(fā)疼痛和功能障礙更有預見性 有抑郁、焦慮、疑病癥等精神因素者,腰椎術(shù)后效果往往不佳 腰椎間盤摘除術(shù)者而言,心理測驗低分者術(shù)后效果可能較差,5,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,病人的心理社會因素,6,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,病人的心理社會因素,7,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,手術(shù)相關(guān)因素 多次手術(shù)可使脊柱不穩(wěn)發(fā)生的風險性加大 診斷錯誤 診斷遺漏,8,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,診斷錯誤之鑒別診斷 非機械性腰背痛的鑒別診斷,9,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,診斷錯誤之鑒別診斷 坐骨
3、神經(jīng)痛的鑒別診斷,10,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,診斷遺漏 神經(jīng)根可同時多處受壓,11,病因?qū)W 之 術(shù)前因素,骨質(zhì)疏松 腰椎術(shù)后7%-20%的腰腿痛患者與骨質(zhì)疏松有關(guān) 手術(shù)破壞脊柱的穩(wěn)定性 脊柱失穩(wěn)+術(shù)后骨質(zhì)吸收增加 微骨折,甚至椎體壓縮性骨折 術(shù)后殘留疼痛癥狀經(jīng)久不愈。,12,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,手術(shù)技術(shù)欠佳 節(jié)段性縱向加壓不足,神經(jīng)根管加壓不充分和椎間孔狹窄未處理等 過度的減壓造成脊柱不穩(wěn)而導致疼痛 融合器及椎弓根螺釘位置不當也會導致神經(jīng)受壓和放射性疼痛 神經(jīng)根損傷,13,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,融合器移位,A:L3/4,L4/5椎管狹窄,行椎間融合。B:術(shù)后3個月L4/5 椎間cage向椎管
4、內(nèi)移位。C:腰椎翻修術(shù)后,取出cage,行椎板植骨融合,椎間隙組織術(shù)后病理見炎性肉芽組織。,14,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,融合器置入過淺,D:L4/5椎管狹窄,行椎間融合,術(shù)后患者出現(xiàn)頻發(fā)的腰背部抽搐樣疼痛。E:腰椎翻修術(shù)后,重新放置cage,術(shù)中見cage卡壓右側(cè)神經(jīng)根。,15,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,手術(shù)節(jié)段定位錯誤 手術(shù)節(jié)段定位錯誤的發(fā)生率為2.1%-2.7% 手術(shù)節(jié)段錯誤卻未被察覺的可能性為0.57%-0.72% (移行椎的干擾) 手術(shù)節(jié)段錯誤導致產(chǎn)生疼痛的根源未解除,故術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛,16,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,椎管減壓因素 椎間孔狹窄可能由于韌帶增生肥大造成,也可能是遠外側(cè)椎間盤
5、突出引起 減壓不充分:單個神經(jīng)根的多次受累,多個神經(jīng)根受累,側(cè)隱窩狹窄的忽略,椎管中央減壓不充分,椎間孔型椎間盤突出,“聯(lián)合神經(jīng)根”。 過度減壓,可導致腰椎不穩(wěn),甚至導致椎弓根峽部骨折、腰椎融合失敗而形成假關(guān)節(jié)。,17,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,“聯(lián)合神經(jīng)根”,A:L4/5間隙的髓核突出向中央移行,患者存在L5,S1的癥狀。B:L5/S1間隙的髓核突出向頭側(cè)移行,引起L5、S1神經(jīng)根的損害。,18,病因?qū)W 之 術(shù)中因素,“聯(lián)合神經(jīng)根”,C:圖B患者的MRI。D:L4/5間隙的髓核突出向頭側(cè)和中央移行,患者產(chǎn)生L4,L5神經(jīng)根的受累的癥狀。,19,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,疾病進展 復發(fā)性椎間盤突出的發(fā)
6、生率高達15%,包括原位椎間盤突出者和鄰近節(jié)段椎間盤突出者。 進行性腰椎不穩(wěn) 鄰近節(jié)段退行性病變(adjacent segment disease ,ASD),20,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,疾病進展 復發(fā)性椎間盤突出的發(fā)生率高達15%,包括原位椎間盤突出者和鄰近節(jié)段椎間盤突出者。 進行性腰椎不穩(wěn) 鄰近節(jié)段退行性病變(adjacent segment disease ,ASD),21,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,椎間隙感染 據(jù)報道:微創(chuàng)手術(shù)椎間隙感染的發(fā)生率接近1%。 標準椎板切除或椎間盤切除術(shù)椎間隙感染的發(fā)生率接近0.5%。,22,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,硬膜外瘢痕 對于硬膜外腔隙的手術(shù)操作來說,硬膜外
7、瘢痕是不可避免的。 可能是20%-36%的FBSS患者持續(xù)疼痛的原因 腰椎術(shù)后,硬膜外瘢痕形成可造成神經(jīng)根栓系 繼發(fā)性的硬膜外瘢痕也可干擾到腦脊液的流動,導致神經(jīng)根因痛覺過敏。 硬膜外瘢痕可壓迫神經(jīng)根的供應血管而造成其供血不足,23,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,蛛網(wǎng)膜炎 第1期:根性期,病理癥狀僅局限于單個或幾個神經(jīng)根,這些神經(jīng)根有明顯的炎癥反應或水腫。 第2期:蛛網(wǎng)膜炎期,神經(jīng)根由于纖維蛋白滲出而粘連聚集,但仍處于蛛網(wǎng)膜下腔的中心位置。 第3期:粘連性蛛網(wǎng)膜炎期,神經(jīng)根與硬膜囊周圍粘連,造成中央管空虛。,24,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,蛛網(wǎng)膜炎 第1期:根性期,病理癥狀僅局限于單個或幾個神經(jīng)根,這些神
8、經(jīng)根有明顯的炎癥反應或水腫。 第2期:蛛網(wǎng)膜炎期,神經(jīng)根由于纖維蛋白滲出而粘連聚集,但仍處于蛛網(wǎng)膜下腔的中心位置。 第3期:粘連性蛛網(wǎng)膜炎期,神經(jīng)根與硬膜囊周圍粘連,造成中央管空虛。,25,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,脊柱融合失敗 松質(zhì)骨:松質(zhì)骨移植通過爬行被替代,新的組織沿著已生產(chǎn)的血管或者移植的松質(zhì)骨已存在的管道生長。長入的是成骨細胞,它們被覆蓋在已死的舊骨面上。舊骨被重吸收,更多的新骨沉積。這種新骨沉積在舊骨上面的現(xiàn)象,伴隨著舊骨的溶解稱為爬行替代 皮質(zhì)骨:皮質(zhì)骨融合需替代成骨的逆過程。在成骨細胞沉積之前需破骨細胞溶解。松質(zhì)骨移植血管床豐富,骨生長更快。所有的松質(zhì)骨被替代時,皮質(zhì)骨則尚未發(fā)生融合。椎板減壓所得到的大部分為皮質(zhì)骨,作為植骨材料時融合率低。,26,病因?qū)W 之 術(shù)后因素,其他因素 假關(guān)節(jié)的形成 硬膜外血腫 獲得性的腰椎滑脫 硬脊膜疝,27,貴在預防,90%的FBSS的避免在于患者的選擇 腰背痛患者評估的5個問題 1.這確實是軀體上的功能障礙
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