無創(chuàng)機械通氣的臨床應用.ppt

1、無創(chuàng)機械通氣的臨床應用,定 義,無創(chuàng)機械通氣（noninvasive ventilation）是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣,無創(chuàng)通氣的類型,正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、 壓力支持通氣等 負壓通氣 各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等） 高頻胸壁壓迫震動通氣、體外膈肌起搏,目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩 實施的無創(chuàng)正壓機械通氣,人工通氣的歷史回顧,圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對口人工呼吸的描述. 祖國醫(yī)學的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類似體外按壓人工呼吸的記載。,到了15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風箱式

2、正壓通氣技術。 1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。因當初的技術過于粗糙，相關設備也很簡陋，許多患者因氣胸等嚴重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學者向法國科學院提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。,1929年JAMA雜志上刊登了有關應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質炎女孩的論文，引起了很大的轟動。,甲胄式鐵肺,其后因體外負壓通氣的種種弊端在應用過程中逐漸暴露出來。到了20世紀50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術得到了蓬勃發(fā)展。 1981年Sullivan首次報告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。 我國

3、的無創(chuàng)通氣技術是從近十年左右發(fā)展起來,回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對口，人工按壓）-有創(chuàng)（人工氣道風箱式正壓通氣）-無創(chuàng)（鐵肺）-有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機械通氣）-有創(chuàng)與無創(chuàng)并存,無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同 無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開） 這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點,無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機的區(qū)別,無創(chuàng)呼吸機 高流量低壓力，漏氣補償能力較好 監(jiān)測報警系統(tǒng)簡單 通氣模式少 多無空-氧混合器 常為單管路,有創(chuàng)呼吸機 低流量高壓力，漏氣補償能力較差 監(jiān)測報警系統(tǒng)完善 通氣模式多 多有空-氧混

4、合器 常為雙管路,無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機的區(qū)別,無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機不宜互換使用 新一代渦輪呼吸機在一定程度上克服了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機的不足，可兼作無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣,創(chuàng)傷性 病人依從性差 高感染率：呼吸機相關肺炎（VAP)、鼻竇炎 并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等 醫(yī)護工作量極大：機器調試、病人的監(jiān)護、血氣監(jiān)護、無菌操作 呼吸機依賴 費用昂貴,有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn),無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處,非創(chuàng)傷 感染率低，幾乎沒有VAP 直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕 保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽），痛苦小，易接受 使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 輔助呼吸機依賴患者脫機，有助于早期脫機，縮短插管時間

5、、縮短ICU住院時間 明顯減少插管率,無創(chuàng)通氣在機械通氣治療中的地位,將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開 人工氣道的治療作用 氣道保護（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強有力的通氣支持 正壓通氣的治療作用 從“插管上機、撤機拔管” 到“上機不插管、拔管不撤機”,無創(chuàng)通氣對機械通氣治療的影響,機械通氣治療地點的變化 從ICU擴展至普通病房 機械通氣治療時機的變化 正壓通氣更早期介入 呼吸負荷增高、呼吸肌疲勞 輕中度呼衰,NIPPV: 臨床效果,NIPPV治療目的：,無創(chuàng)通氣的模式及參數(shù),雙水平氣道正壓通氣（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）,IPAP

6、inspiratory positive airway pressure吸氣相正壓 EPAP： expiratory positive airway pressure呼氣相正壓 BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEP PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP,COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時大都需要應用一定水平的PEEP，其目的是對抗PEEPi、擴張氣道、減輕肺水腫。 PSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。,BiPAP：雙水平氣道內正壓,BiPAP的支持壓力（P

7、S）,IPAP=15cmH2O EPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,使用BiPAP呼吸機時,潮氣量 = 病人努力+支持壓力（PS） 彈性阻力氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres,BiPAP與BIPAP的區(qū)別,BiPAP ：Bilevel positive airway pressure， BIPAP：Biphasic positive airway pressure;,持續(xù)正壓通氣（CPAP）：,是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP時的BiPAP 沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量

8、 自主呼吸時的CPAP就是控制/輔助呼吸時的PEEP 主要用于睡眠呼吸暫停的病人,auto-CPAP是20世紀90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎上結合計算機技術開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設備，它通過隨時同步監(jiān)測患者睡眠時的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。,無創(chuàng)通氣的實施標準與適應證,行無創(chuàng)通氣的基本條件,神志清楚，合作治療 無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸） 血流動力學穩(wěn)定 無影響使用鼻/面罩的面部損傷 合適的鼻/面罩,無創(chuàng)通氣的適應證,1、任何輕中重度急性呼

9、衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康復治療，家庭機械通氣 3、預防呼衰：如外科術后支持 4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者 5、無禁忌證者,呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病、血流動力學不穩(wěn) 面部創(chuàng)傷/術后/畸形 誤吸的可能性極高 不合作,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,絕對禁忌癥,嚴重低氧血癥（PO2 45mmHg） 嚴重酸中毒 （PH 7.20 ） 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴重感染 極度緊張 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,相對禁忌癥,對無創(chuàng)通氣應用的把握,在與非機械通氣治療的對比中動態(tài)把握應用指征 在與有創(chuàng)通氣的對比中動態(tài)把握應用指征 關鍵

10、詞： 對比 動態(tài) 孰更有效/好用？ 代價、副作用更?。?無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,非機械通氣,行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會明顯改善。,到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學要求的臨床實踐來驗證。原則上，只要能適應鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預計病情會很快逆轉的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。

11、,對于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進行有創(chuàng)機械通氣，一般不推薦應用無創(chuàng)通氣。但也有學者認為，對于早期ARDS或急性肺損傷適當應用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。,1.COPD慢性呼衰急性加重：,此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι摺⒎蝿討B(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅動增強、呼吸肌疲勞等。 有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。,早期應用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。 歐洲的一項研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣

12、管插管率從74%降至24%，平均住院日從3533天降至2317天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。,PEEP與PEEPi,肺泡,肺泡內壓 (PEEPi),肺泡內壓 (PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,PEEP,2.心源性肺水腫：,心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應證之一. PEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內壓，有對抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合. IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合,多數(shù)研究認為低水平的PEEP（5cmH2O）能夠改善基礎心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過高反而會增加肺血管阻力。,PEEP與心臟,正壓通氣

13、使回心血量減少，減低前負荷， 降低左心跨壁壓, 減低后負荷 對心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎疾病),3.重癥支氣管哮喘：,嚴重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達919cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。 無創(chuàng)通氣的應用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內壓過度波動對血流動力學的影響。,多數(shù)學者認為無創(chuàng)通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)通氣應用于哮喘的臨床經(jīng)驗遠不如COPD多，尚有待于今后的進一步實踐。,4.手術后呼吸功能障礙：,胸部、上腹部手術后患者FVC、F

14、RC以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預防、治療術后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術后最初階段具有積極的意義。,5.有創(chuàng)通氣撤機過程中：,有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。 國外及國內朝陽醫(yī)院的研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低醫(yī)療費用。,當然何時從有創(chuàng)通氣轉為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅動能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進一步研究。,6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：,輕癥OSAS患者單獨應用CPAP即可，對于伴

15、有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，其療效十分肯定。,7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。?重癥肺炎； 急性肺損傷、ARDS早期； 神經(jīng)肌肉性疾病（肺泵衰竭）； 胸壁限制性疾?。ㄈ缂怪鶄葟?、外科胸壁成形術后等）； 急進性肺間質肺炎； ,無創(chuàng)呼吸機操作技巧,無創(chuàng)通氣的應用經(jīng) 常 是“ 用 不 好”而 不 是“ 不 好 用”,BiPAP呼吸機與病人的連接,（一）充分了解和熟悉機器,了解和熟悉機器原理及操作 無創(chuàng)通氣治療預案 強烈建議醫(yī)務人員親自體會,（二）選 擇 合 適 的 病 人,適合行NIPPV的患者 可以嘗試NIPPV的患者 不宜行NIP

16、PV的患者,正確選擇病人,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求 神志清楚，能夠配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流動力學穩(wěn)定 掌握BiPAP呼吸機的早期上機指征,上機指征（時機） 輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min,但小于35次/分 動用輔助呼吸肌 胸腹矛盾運動 pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60-70mmHg SpO290%,成功應用無創(chuàng)呼吸機的重要因素,（三）NIPPV的操作-要點,與患者充分交流 適應性連機 參數(shù)調節(jié) 監(jiān)測,NIPPV的操作-與患者充分交流,講明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張） 叫患者平靜放松呼吸 面罩時盡量不用口吸 鼻

17、罩時要閉口呼吸 行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應措施 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 盡可能長時間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩,耐心的病人輔導,1530分鐘！,NIPPV的操作-適應性連機,連機前準備,體位：半臥位或坐位 檢查呼吸機是否能正常運轉 檢查聯(lián)接管，避免漏氣 選擇合適的鼻面罩# 開機，初始通氣參數(shù)的設置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O 聯(lián)接氧氣：將氧流量調節(jié)在5L/min左右,豪華型硅膠鼻罩 Contour Deluxe 可塑形硅膠鼻罩 Profile Lite 最小型硅膠鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Fu

18、ll Face Mask 全面罩 Total Face Mask,不同鼻（面）罩的特點,硅膠鼻罩,凝硅膠鼻梁墊,雙層硅膠膜,特點： 質量輕 不壓迫鼻梁 罩壁柔軟，密閉性好 自帶漏氣口,好處： 避免鼻梁皮膚磨損 不必佩戴過緊 免接漏氣接頭，管道轉動靈活,口鼻面罩,全面罩,鼻罩的選擇與佩戴,固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指 連接呼吸機,連機,注：兩者的順序根據(jù)個人習慣可以顛倒,頭帶固定方法,NIPPV的操作-參數(shù)調節(jié),逐漸增加IPAP 每次13cmH2O，不得超過30cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平穩(wěn)，達到目標潮氣量 逐漸增加EPAP至47cmH2O IPAP隨EPAP同步增加

19、根據(jù)SaO2或PaO2調節(jié)氧流量 氧流量不宜過大,低 高、逐步調節(jié),NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測,鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機協(xié)調性 人機協(xié)調性判斷 主要是指患者呼吸氣時相與呼吸機高低壓力轉換是否一致 望、聞、問、切 通氣效果 及時調整、與患者交流 如何交流？,呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動用消失/減少 調節(jié)EPAP 可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 監(jiān)測到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血氣指標改善,通氣效果判斷,NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測,治療無效的常見原因,患者不能耐受 病人的適應癥不夠 通氣模式不適合 IPAP、EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不

20、靈敏 排痰不暢 誤吸 漏氣過多 血流動力學不穩(wěn)定 意識狀態(tài)、基礎肺功 能等過差,調整 還是 中止,NIPPV的操作- 上機后的監(jiān)測,通氣2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ） 出現(xiàn)嘔吐、消化道出血 氣道分泌物增多，引流困難 出現(xiàn)低血壓，嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn) 原有的神智障礙應用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安,中止無創(chuàng)通氣的參考標準,BiPAP呼吸機使用過程中常見問題的解決,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,BiPAP呼吸機使用中常見問題及解決,呼吸困難癥狀加重的常見原因,精神緊張、恐懼 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支持壓力不足