休克的診斷和治療課件

1、休克的診斷和治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動(dòng)脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動(dòng)過(guò)速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一休克的病理生理,（一）氧代謝 Hb通過(guò)肺循環(huán)時(shí)，1 分子Hb能攜帶4 個(gè)氧分子，此時(shí)血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿(mǎn)足組織的需求，首先

2、代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時(shí)SmvO2下降。 （二）無(wú)氧代謝與乳酸生成 組織缺氧，無(wú)氧代謝逐漸嚴(yán)重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足，氧需求過(guò)多，氧利用障礙。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,二診斷,（一）常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 有誘發(fā)休克的病因； 2. 意識(shí)異常； 3. 脈搏細(xì)數(shù)、超過(guò)100 次/分或不能觸及； 4. 四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量30 ml/小時(shí)或無(wú)尿； 5. 收縮壓低于80 mmHg； 6. 脈壓差

3、低于20 mmHg； 7. 原有高血壓SBP下降30%以上。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）診斷的線索（以失血性休克為例）,1.心率和血壓 心率增快是休克的第一指征。 血壓= 心排出量（）血管阻力（），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超過(guò)40%。 休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5 - 0.7）。失血性休克如持續(xù)超過(guò)1.0 則預(yù)后不良。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,2.尿量 尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。 尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常； 0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注減少； 0.5 ml/kg/h，提示灌注明顯減少。 觀測(cè)尿量應(yīng)注意

4、兩點(diǎn)：早期腎臟對(duì)水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測(cè)尿量至少30分鐘。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,3.體位性低血壓 發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識(shí)別休克。病人站立3 分鐘后測(cè)心率和血壓，比臥位的心率加快15 次/分以上，血壓下降15 mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,4.組織酸血癥 由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸4 mmol/L,鹼缺失-4 mmol/L,提示組織灌注不良。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）診斷休克的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),重病容/意識(shí)改變； 心率 100 次/分； 呼吸 22 次/分或 PaCO232 mmHg；

5、 動(dòng)脈血鹼缺乏 -5 mmol/L 或乳酸 4 mmol/L； 尿量 0.5 ml/kg/h； 動(dòng)脈低血壓 20 分鐘。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）休克嚴(yán)重程度的診斷,輕度：非生命器官血流減少，其對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)；尿量正?；蛏韵陆担庾R(shí)正常；不伴代謝性酸中毒。 中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對(duì)缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無(wú)明顯意識(shí)障礙。 重度：心腦灌注不足，意識(shí)障礙；嚴(yán)重少尿、酸中毒；心肌損傷 ECG 異常，心排量下降。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,三治療,液體復(fù)蘇的基本原則：可用人工膠體、晶體液；無(wú)證據(jù)表明某種液體優(yōu)于其他液體；首選生理鹽水、林格液，不宜選葡萄糖；靜脈通路要粗、暢

6、，至少兩條，輸液能流；除心源性休克均需擴(kuò)容。 急性失血者輸入1-2 L晶體液（30分鐘內(nèi)），并密切觀察病人的心律、血壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度和混合靜脈血的血氧飽和度。如不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，則提示失血量超過(guò)總血容量的15 - 20%或有持續(xù)出血。 一般出血50 100 ml即可出現(xiàn)黑便；500 - 1000 ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、心率加快、血壓下降；半小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500 ml發(fā)生休克。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,四病例1,（一）概況 患者：女，70 歲，因頭暈無(wú)力來(lái)診，黑便3 天，每天2 次，嘔吐4 次胃內(nèi)容物，每次量不詳，最后一次嘔吐咖啡樣物，量不詳。頭暈、無(wú)力、出汗來(lái)急

7、診，既往高血壓、冠心病和糖尿病。 查體：神清貧血貌，血壓90/60 mmHg，心律140 次/分，快房顫律。腹平軟、無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）處理,1. 心電血壓監(jiān)測(cè) 18：30：P144 次/分、BP 100/50 mmHg； 18：40：P162 次/分、BP 107/58 mmHg。 2. 急查血Rt、血生化、血型、配血 3. 吸氧 4. 快速補(bǔ)液：0.9%NS 999 ml/h 靜點(diǎn)，甲氰咪呱0.4 入壺。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,18：45：P153 次/分、BP 60/37 mmHg，出現(xiàn)冷汗、神志恍惚、皮膚花紋、肢端紫紺； 18：50：P155 次/

8、分、BP 80/47 mmHg，嘔吐1次、 鮮血塊300 mL； 19：00：右鎖骨下靜脈穿刺置管，CVP = 0；快速補(bǔ)液，0.9%NS 999 ml/h，賀斯999 ml/h，靜點(diǎn)泵入；血凝酶，1 U入壺，1 U肌注；凝血酶，1000 U口服。 19：10：血Rt，WBC 12.2109/L；RBC 2.161012/L；Hb 60 g/L； PLT 105109/L； 19：30：神志不清/全身濕冷/皮膚發(fā)花/肢端發(fā)紺；P150 次/分、BP 70/40 mmHg；多巴胺 200 mg + 0.9% NS 30 ml，2 ml/h； 19：40：輸血，壓積紅400ml； 20：00：P1

9、40 次/分、BP 90/60 mmHg，CVP= 6 cm H2O。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）治療,升壓藥的使用：如容量補(bǔ)足或過(guò)程中血壓持續(xù)下降/低水平應(yīng)考慮使用升壓藥，以防致命性合并癥，尤其對(duì)伴有心血管疾病的老年患者特別重要，必須盡快恢復(fù)血壓，MAP 60 mmHg，SBP 90 mmHg，避免心腦腎長(zhǎng)時(shí)間缺血，危及生命。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）出血性休克診治注意,出血的部位、性質(zhì)、速度，是否仍在出血； 特別注意：神志、血壓、心率，皮膚黏膜、指壓痕、早配血； 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量/比重； 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：CVP、SmVO2、Lac、BE； 輸血指征： H

10、B100 g/L、HCT30%，不需輸血； HB70 g/L、HCT30%，則需輸血； HB70 - 100 g/L，視病情而定，應(yīng)在80 g/L。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,五病例2,（一）概況 患者：男，43 歲。主訴：發(fā)熱6 天，頭痛4 天，氣促伴神志不清1 天。 現(xiàn)病史：1 個(gè)月前因左下腹壁膿腫于外院切開(kāi)并抗感染治療。6 天前無(wú)明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、T 40，4 天前出現(xiàn)頭痛伴上腹脹，嘔吐2 次，咖啡色胃內(nèi)容物，非噴射狀，1 天前頭痛頭暈，神志漸差，全身出現(xiàn)皮疹，伴氣促，少尿就診于我院。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）檢查,體格檢查：T39 P150 次/分，R 34次/分，BP 80/6

11、0 mmHg。 神志模糊，皮膚散在皮疹，壓之褪色，四肢濕冷，頸抵抗陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，散在干、濕羅音；心率156 次/分，律齊、無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，移濁（-），腸鳴音3 次/分。 輔助檢查： 血Rt：WBC 24.8109/L，N 88%，HGB 150g/L，PLT 178109/L； 血?dú)猓篜H 7.10，PCO2 70 mmHg，PO2 40 mmHg，SaO2 58%，Lac 6 mmol/L，BE -8 mmol/L。 生化：ALB 27 g/L，ALT 260 u/L，AST 220 u/L，T-Bil 40 umol/L，BUN 18 mmol/L，Cr 2

12、00 umol/L，Na+ 124 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，CL- 90 mmol/L，Glu 14 mmol/L。 胸片：兩中下肺斑片狀模糊陰影。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）初步診斷,重癥肺炎，重癥膿毒癥（Severe Sepsis），膿毒癥休克（Septic Shock），多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。 SIRS過(guò)程（全身炎癥反應(yīng)綜合征）：體溫明顯升高，心律明顯加快，呼吸頻率明顯加快，伴有明顯的白細(xì)胞升高和中性分類(lèi)的明顯升高。 有明顯的SIRS且有確切的感染?？紤]有膿毒癥；有膿毒癥并有明顯急性器

13、官功能不全的?？紤]為重度膿毒癥；有重度膿毒癥，且液體復(fù)蘇難以維持正常血壓的常考慮為膿毒癥休克。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染、炎癥參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙參數(shù)、組織灌注參數(shù)。,1.一般指標(biāo) 已證實(shí)或懷疑感染，加以下表現(xiàn)： 發(fā)熱T380C/T360C；心率90 次/分；呼吸30 次/分；意識(shí)狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡20 ml/kg/d；無(wú)DM史高血糖7.7 mmol/L。 2.炎癥反應(yīng)參數(shù) WBC12*109/L；WBC4 * 109/L，WBC正常、但桿狀核細(xì)胞10%。 3.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) SBP90 mmHg； MAP70 mmHg； SBP下降超過(guò)40

14、mmHg。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,4.器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥，PaO2 /FiO2300；急性少尿，UO0.5 ml/kg/h；肌酐增加量38 umol/L；凝血異常，INR1.5/ APTT60 s；腹脹無(wú)腸鳴音；血小板減少，PLT100*109/L；總膽紅素T-Bil34.2 ummol/L。 5.組織低灌注參數(shù) 高乳酸血癥3 mmol/L；血管再充盈時(shí)間2 s或皮膚出現(xiàn)花斑。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),循環(huán)系統(tǒng)：SBP90 mmHg，并持續(xù)1 小時(shí)以上或需要藥物維持穩(wěn)定； 呼吸系統(tǒng)：PO2/FiO2200 mmHg， PCWP18 mmHg，胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)； 腎

15、臟：血清肌酐濃度177 umol/L（2 mg/100 ml），伴有少尿或多尿； 肝臟：血清總膽紅素34.2 umol/L（2 mg/100 ml），血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2 倍以上或有肝性腦?。?胃腸道：上消化道出血，24 小時(shí)出血量400 ml，或不能耐受食物或消化道穿孔、壞死；,23,學(xué)習(xí)交流PPT,血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)50109/L 或減少25%，或出現(xiàn)DIC； 代謝：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GSW7 分。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,（六）膿毒性休克的早期目標(biāo)治療,病人剛到急診科就立即開(kāi)始治療。 1.初期6小時(shí)治療目標(biāo) CVP 8 - 12 mmHg；

16、MAP 65 mmHg； 尿量 0.5 ml/kg/h； SmVO270%。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,2.實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法 液體復(fù)蘇 晶體：500 1000 ml/30分鐘； 膠體：300 500 ml/30分鐘； 低右/706代血漿1000 ml可擴(kuò)容700 1000 ml； 賀斯/萬(wàn)紋為中分子羥乙基淀粉，對(duì)凝血和腎功能影響減低； 5%白蛋白500 ml可擴(kuò)容500 ml。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,如MAP達(dá)70 mmHg，SmVO270%，HCT30%，輸入壓積紅； 如HCT30%，SmVO270%，加多巴酚丁胺20 ug/kg/min； 如SmVO2仍70%，鎮(zhèn)靜劑+機(jī)械通氣； PLT5000/mm3時(shí)，無(wú)論出血與否輸入血小板； 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血：H2R阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,（七）膿毒癥休克的五種治療,1.早期目標(biāo)治療； 2.重組活化蛋白C，rhAPC，用于高死亡風(fēng)險(xiǎn)者； 3.強(qiáng)化胰島素治療：保持血糖150