高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理.ppt

1、糖尿病高滲昏迷的護(hù)理、疾病概況、糖尿病高滲昏迷(HNDC )又稱糖尿病高滲非酮癥昏迷，多見于60歲以上的老年(型)輕型糖尿病和少數(shù)幼年(型)患者。 男女的發(fā)病率相似。 該組患者糖尿病多為輕，除少數(shù)病例外無酮癥史，無需胰島素治療，可治療飲食、口服等，或出現(xiàn)于未確診過糖尿病者。 由于患者自身胰島素分泌不足，再加上各種誘因血糖值明顯上升，高血糖引起滲透性利尿，體內(nèi)大量水分喪失，同時(shí)老年人身體代償功能不足，中樞對(duì)缺水的感知減退，水分不能及時(shí)補(bǔ)充，引起血液濃縮，血糖、 使血鈉、滲透壓進(jìn)一步上升，引起惡性循環(huán)，引起嚴(yán)重脫水，引起出血不同程度的意識(shí)障礙。發(fā)病誘因、1藥物因子口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素激素、

2、苯妥英鈉。 2水分補(bǔ)給不足以及脫水過多腹膜透析或血液透析、尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、重度燒傷、顱壓上升脫水治療、降溫療法、急性胰腺炎、各種嚴(yán)重嘔吐、拉肚子等疾病會(huì)引起嚴(yán)重的脫水。 3攝糖過多高濃度葡萄糖治療脫水過多血糖過高。 4緊張狀態(tài)的嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、中風(fēng)、消化道出血等。 在一些情況下，上述誘因可以同時(shí)存在。 臨床癥狀和體征，前驅(qū)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，為進(jìn)入昏睡前的一段過程，即前驅(qū)期。 患者于發(fā)病遲緩、發(fā)病前幾天出現(xiàn)糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。 引起這些癥狀的基本原因是滲透性利尿脫水。 如果在典型期、

3、前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，病情將繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重脫水導(dǎo)致血漿高滲和血容量減少，患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。 (1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)不全：體格檢查顯示體重明顯下降，皮膚干燥少，汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干燥，有縱裂。 病情嚴(yán)重者可具有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)快，脈壓小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢發(fā)冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，部分因嚴(yán)重脫水而無少尿、尿。 (2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者往往有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識(shí)障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。 除意識(shí)障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，意識(shí)淡漠，從昏迷到昏迷，感覺神經(jīng)受到抑制，意識(shí)淡

4、漠，遲鈍，甚至變硬以外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)多疲勞，常見中風(fēng)，不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，失語，偏癱，眼球有幻覺、胡說、躁動(dòng)不安等。 體溫有時(shí)會(huì)上升到40以上，可能是中樞性高燒，也可能是各種感染所致，常被誤診為腦炎或腦膜炎。 極度高血糖和高血漿滲透壓、血液濃縮、黏稠度升高，容易引起靜脈血栓形成，特別是腦血栓嚴(yán)重，病死率高，診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查1 .血糖極度上升，通常33.3mmol/L 2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉上升到150mmol/L，血清鉀上升，正常3、血漿滲透壓350mmol/L或有效滲透壓320mmol/L (有效滲透壓不含尿素氮部分)。 根據(jù)公式修訂，血漿滲透壓2 (鈉鉀)血糖尿素

5、氮正常范圍： 280300mmol/L。 4血尿素氮常中度上升，達(dá)28.5632.13mmol/L。 血肌酐也高，可達(dá)442530.4mol/L。5 .白細(xì)胞即使沒有感染也可以明顯上升，紅細(xì)胞的比容增大，血紅蛋白量可以上升。 6 .尿常規(guī)癥狀加重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿、尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性。 7 .血中二氧化碳結(jié)合力的血中pH值正?；蛏晕⒔档偷那闆r較多。 并發(fā)酮癥酸中毒和腎功能不全會(huì)降低血中pH。 8 .血中酮體多數(shù)正常或輕度上升，伴有酮酸中毒則較高。 9 .其他血漿生長激素、皮質(zhì)醇測定輕度上升，血漿c肽測定量降低，但不明顯于糖尿病酮癥酸中毒。 治療原則，1 .補(bǔ)充血液容量，糾

6、正休克和高滲狀態(tài)。 2 .補(bǔ)充胰島素。 3 .糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。 4 .消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 用藥原則是確診后要積極應(yīng)急，補(bǔ)液、擴(kuò)招、糾正高滲狀態(tài)是處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液由脫水程度決定，速度要快而慢。 但對(duì)于老年及心、腎功能不全者，可按照中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)充，不要過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。 液體的性質(zhì)必須由血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度決定。 在整個(gè)治療過程中，為了積極治療誘因和伴隨病癥，爭取恢復(fù)重點(diǎn)，也必須加以重視。 常規(guī)治療，(1)補(bǔ)液：快速補(bǔ)液、擴(kuò)張血液容量、糾正血漿高滲狀態(tài)是治療本病的關(guān)鍵。 補(bǔ)液的種類和濃度大多主張開始治療即輸液等滲出液，大量輸入等滲出液具有不引起溶血反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，

7、有助于恢復(fù)血液容量和防止血漿滲透壓降低過快而繼續(xù)發(fā)生腦水腫。 等滲出液對(duì)于處于高滲透狀態(tài)的患者來說是相對(duì)低滲透的。 具體用法可掌握以下三種情況：a .低血容量休克者：先靜脈滴注生理鹽水，較快提高血容量，提高血壓，改善腎臟血流，恢復(fù)腎功能，恢復(fù)血容量，血壓正常且穩(wěn)定，血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液當(dāng)血漿滲透壓降低到350mmol/L以下，血鈉在140150mmol/L以下時(shí)，等滲氯化鈉液得到改善，血糖降低到13.8916.67mmol/L時(shí)，5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水得到改善。 c .休克患者或收縮壓持續(xù)80mmHg者，除補(bǔ)充等滲出液外，應(yīng)間歇輸送血漿或全血。 補(bǔ)液量的估計(jì)根據(jù)脫水的程度

8、分為輕、中、重，分別是體重為2%至4%、4%至6%、6%補(bǔ)液速度先加快后慢的原則：第一小時(shí)可補(bǔ)充11.5L，前4h可補(bǔ)充1.53L補(bǔ)液46h后如無尿，則用呋塞米(速補(bǔ)液途徑：采用靜脈注射和胃管注射兩種途徑。 (2)少量胰島素應(yīng)用：本病患者多為非胰島素依賴型糖尿病患者，對(duì)胰島素敏感性強(qiáng)，治療過程中所需胰島素總量小，多主張少量胰島素療法。 該方法療效確實(shí)降血糖速度穩(wěn)定，副作用也較小，使用原則與5 6U/h胰島素靜脈滴注和補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。 血糖值降低13.9mmol/L時(shí)，使用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按照每24g葡萄糖給予1U胰島素的比例在輸液瓶中注入胰島素注射，病情穩(wěn)定后變更為胰島素皮下注射。 許

9、多病人病情好轉(zhuǎn)就不用使用胰島素。 (3)補(bǔ)鉀：本患者體內(nèi)鉀總量減少，胰島素治療后血鉀迅速下降，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。 患者無腎功能功能不全、尿少及高血鉀(5.5mmol/L )，治療開始時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀。 使用量可根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活把握，每天38g。 患者蘇醒后，鉀鹽可部分或全部經(jīng)口補(bǔ)充。 不主張通常的磷補(bǔ)充。 人體對(duì)磷酸鹽的需求量很小，在1L生理鹽水中加入磷酸鉀12ml，在6h以內(nèi)達(dá)到適當(dāng)?shù)膭┝俊?過量補(bǔ)充磷會(huì)引起血鈣下降和手腳痙攣。 (4)酸中毒的糾正：部分患者同時(shí)存在酸中毒，一般不需要特殊處理。合并嚴(yán)重酸中毒者，每次注射5%碳酸氫鈉150ml以下，用注射用水稀釋等滲出液1.4%靜脈滴注，療程控

10、制在600ml以內(nèi)13天。 (5)治療誘因和并發(fā)癥：控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起患者后期死亡的主要因素。 一開始就要給予大量有效的抗生素治療，一般需要兩種以上的新型廣譜抗生素。 這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。 b .保持重要器官功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，跟蹤血鉀和心電圖。 為了不引起腦水腫，應(yīng)該保持血漿和降低血糖的速度。 應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測，精心調(diào)節(jié)代謝障礙。 進(jìn)行對(duì)癥治療，加強(qiáng)支持療法，維持重要器官功能。 處于高凝狀態(tài)的人要進(jìn)行少量的肝素治療，防止血栓形成。 降低高滲昏迷死亡率的主要因素有：1.在減少誤診率的臨床工作中，遇到意識(shí)障礙或休克老年

11、人，即使沒有糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲昏迷的可能性。 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，確保診斷和救治及時(shí)。 2 .根據(jù)有效抗生素控制感染的統(tǒng)一修訂，對(duì)高滲昏迷死亡患者進(jìn)行分析，高滲狀態(tài)未得到糾正前和糾正后分別占一半。 說明高滲狀態(tài)不是唯一致死原因。 在實(shí)際死亡中感染是第一位的。 3 .低滲透溶液的合理應(yīng)用根據(jù)需要應(yīng)用0.6%低滲透鹽水。 4 .少量胰島素應(yīng)用可避免低血糖和腦水腫。 5 .積極處理合并的各器官功能衰竭。 護(hù)理診斷，1 .水電解質(zhì)紊亂與糖尿病患者胰島素分泌不足引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)2 .體液不足：嚴(yán)重脫水，與血漿滲透壓上升有關(guān)3 .營養(yǎng)不良：生物需求量下降和糖尿病高消費(fèi)， 昏睡不能吃4 .誤

12、吸的危險(xiǎn)5 .氣體交換損傷與昏睡呼吸不良有關(guān)6 .皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)7 .知識(shí)不足(飲食、疾病、用藥等)與信息源有限有關(guān)8 .潛在的并發(fā)癥低血糖、感染的危險(xiǎn)，一般措施為： (1)昏睡患者的常規(guī)護(hù)理；(2)進(jìn)行口腔護(hù)理(3)仔細(xì)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓意識(shí)變化。 (4)正確記錄出入量。 (5)安全護(hù)理：一旦進(jìn)入高燒，患者就會(huì)焦躁不安。 譫妄，要防止倒床、舌咬傷，必要時(shí)要加入床欄，用拘束帶固定患者。 補(bǔ)液的護(hù)理，(1)確保少量胰島素和大量補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行，(2)立即觀察患者尿量，估計(jì)出汗失去的水分，準(zhǔn)確記錄24h的出入量。 (3)遵醫(yī)囑每4小時(shí)監(jiān)測一次中心靜脈壓，為補(bǔ)液提供依據(jù)。 (4)鼓勵(lì)患者冷

13、靜下來再睡覺，指導(dǎo)家屬在自己不能吃飯時(shí)給自己供水。 (5)將室溫調(diào)節(jié)到24，使降溫變得容易，防止大量的發(fā)汗水分喪失體液不足的事態(tài)惡化。 持續(xù)胰島素滴注的護(hù)理，(1)少量胰島素靜滴時(shí)用輸液泵控制滴注數(shù)量，血糖13.9mmolL時(shí)5%葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖的發(fā)生。 (2)遵醫(yī)囑監(jiān)測床邊末梢血糖Q1h，病情平靜后，每天改為4次(早上空腹吃3餐后2小時(shí))，并立即向值班醫(yī)師報(bào)告結(jié)果。 (3)仔細(xì)觀察病情，當(dāng)患者血糖低于3.9mmolL，出現(xiàn)大汗淋漓或四肢暈厥、心悸、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，積極配合處理。 (4)向患者家屬說明低血糖發(fā)生的原因，表明已經(jīng)進(jìn)行了應(yīng)急處理，得到他們的協(xié)助。 健康教育，1老年糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)自我保健意識(shí)，有效治療糖尿病及糖耐量下降(igt )，嚴(yán)格控制血糖。 口渴、飲酒過量、尿增多，出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，并給予正規(guī)治療。2注