ACS合并房顫患者抗栓策略PPT課件

1、ACS合并房顫患者抗栓策略,P2Y12抑制劑療效/安全性平衡,SACN.CLO.16.02.0332,400.10.05,主要內容,一、ACS合并房顫患者特點與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略 三、指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦,主要內容,一、ACS合并房顫患者特點與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略 三、指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦,房顫合并冠心病患者流行病學數據,Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014;6:213-20 Akao M, et al. J Cardiol. 2013;61(4):260-6

2、 Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):632-9,ACS患者中10-21%合并房顫,Circulation. 2014 ;130(23):e199-267.,合并房顫顯著增加ACS患者死亡風險,* STEMI患者來自GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSENT 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究； NSTE-ACS患者來自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。,Lopes RD, Pieper KS, Horton

3、JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.,Lopes等合并分析了10項ACS臨床研究*(N=120566)，結果顯示，AF顯著增加ACS患者短期(1-7天)、長期(8天-1年)死亡風險。,房顫與栓塞,房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位 左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞，其中90%是腦動脈栓塞（缺血性卒中），10%是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等 Framingham研究的數據顯示，非心臟瓣膜病變房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對照組的5.6倍；非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5%左右，是非房顫患者的2-7倍，占所有腦栓塞事件的15

4、-20% 房顫是腦卒中的獨立危險因素,中華心律失常雜志 2015;19(5):321-384,ACS合并房顫患者血栓特點,Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.,高流速，“白色血栓”為主 富含血小板,ACS冠脈血栓,低流速，“紅色血栓”為主 富含纖維蛋白,AF心房血栓,ACS合并房顫患者抗凝和抗血小板治療,The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428,抗栓需求與出血風險疊加,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;1

5、03(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.,400.2015.011.006,CHA2DS2-VASC評分評估卒中風險,ESC指南建議CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風險 CHA2DS2-VASc積分=0分，（即65歲的孤立性AF），沒有危險因素的低風險患者，不推薦抗血栓治療。 CHA2DS2-VASc積分2分，推薦OAC治療； CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風預防治療，主要是OAC 抗血小板治療用于拒絕OAC治療的A

6、F患者,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,400.2015.011.007,HAS-BLED評分評估出血風險,ESC指南建議應用HAS-BLED出血風險積分評價房顫患者的出血風險，積分3分時提示“高?！?出血高?；颊咴陂_始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板治療）后，需要謹慎和常規(guī)檢查隨訪,400.2015.011.008,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur

7、 Heart J. 2012;33(21):2719-47,主要內容,一、ACS合并房顫患者特點與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓治療策略 三、指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦,抗栓藥物選擇,阿司匹林和氯吡格雷 新型P2Y12受體抑制劑,口服抗凝藥物,經典的抗凝藥物是維生素K拮抗劑華法林，其在房顫患者腦卒中的一級與二級預防中的作用已得到多項臨床研究肯定 NOAC有用藥方案簡單、大出血風險少等特點,口服抗血小板藥物,中華心律失常雜志 2015;19(5):321-384,ACS伴房顫患者抗栓治療現狀,持續(xù)服用至12個月的患者比例（%）,2005年1月至2008年8月在北京安貞醫(yī)院接受P

8、CI置入DES的房顫患者622例，分析患者出院時使用抗栓藥物的情況以及12個月時的依從性,TT:三聯抗栓治療；DT：雙聯抗血小板；WS：華法林+抗血小板單藥,64/142,340/355,116/125,Gao F. et al. Circ J. 2010;74:701-708,薈萃分析：三聯治療降低卒中風險，但并不能有效降低死亡及MI風險，且大出血風險顯著增高,薈萃分析*顯示：對于有長期OAC適應癥行冠脈支架置入的患者，相比雙聯抗栓策略，三聯抗栓治療能有效降低卒中風險，但死亡及MI風險無顯著差異，而大出血風險顯著增高。,Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ, et al. Int

9、J Cardiol. 2011;148(1):96-101.,* 共納入9項研究，其中1428例接受三聯抗栓治療，3753例接受雙聯治療（3533例DT，220例WS） TT=華法林+ASA+氯吡格雷，DT= ASA+氯吡格雷，WS=華法林+單個抗血小板治療,400.2015.011.021,丹麥全國性登記研究：三聯抗栓治療早期及晚期出血風險均增高,丹麥全國登記研究共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例，結果提示： 三聯抗栓組的高出血風險從治療初始即以出現，30天出血事件率高達22.6% 比較不同組的早期及晚期出血風險，三聯抗栓組呈持續(xù)增高，提示無安全治療窗,Lamberts M, Ol

10、esen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.,HR(95%可信區(qū)間),400.2015.011.022,WOEST研究比較了華法林聯合單個抗血小板藥物和三聯抗栓治療的療效與安全性,國際多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究(N=573)，1:1隨機分組,OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風險達64%,累積發(fā)生率（%）,三聯療法組二聯療法組,RRR= 64%,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,WOEST研究為國際多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究

11、(N=573)，該研究系首個探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機對照試驗，比較了二聯療法（OAC+氯吡格雷75mg/日）與三聯療法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日）的療效和安全性。主要終點：所有出血事件 (TIMI標準)；次要終點：復合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)各單項的出血、缺血事件,400.2015.011.029,OAC+氯吡格雷治療預防缺血風險優(yōu)于三聯治療,次要終點：腦卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血運重建術的復合終點；主要終點和次要終點的各個單項組成成份；,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(

12、9872):1107-15.,累積發(fā)生率（%）,三聯療法組二聯療法組,400.2015.011.030,2014房顫指南援引WOEST研究作出推薦,對于CHA2DS2-VASc積分2分的房顫患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（IIB）。,January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.,新型P2Y12受體抑制劑在ACS合并房顫患者中的證據不足,臨床上華法林使用受限,華法林治療的局限性=治療窗狹窄+藥代動力學多樣性+藥物間相互作用,中華醫(yī)學會心血管病分會.中華心血管病雜志.2003;31(12)

13、:913-6. 王春娟,王春雪,王擁軍,等. 中國新藥雜志.2012;21(11):1203-9.,中國房顫住院病例 (N=9297),首發(fā)缺血性卒中或TIA患者* (N=11080),*來自中國國家卒中登記數據庫(CNSR),已知NVAF#且適宜抗凝的患者中：,400.2015.011.012,#NVAF：非瓣膜性心房顫動,新型OAC面市，為ACS合并房顫提供更多選擇,ATIII+Xa+IIa (1:1 ratio),普通肝素,1930s,ATIII + Xa,靜脈間接 Xa抑制劑,2002,IIa,口服直接 凝血酶抑制劑,2004,ATIII+Xa+IIa(Xa IIa),低分子肝素,19

14、80s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接 Xa抑制劑,2008,IIa,靜脈直接 凝血酶抑制劑,1990s,達比加群酯,阿哌沙班,利伐沙班,新型OAC臨床應用經驗有限，有待進一步驗證,適用于： 達比加群酯(RE-LY) 利伐沙班(ROCKET-AF) 阿哌沙班(ARISTOTLE) 需待進一步研究： 瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修補術后患者的應用價值 與抗血小板藥物聯用的療效與安全性 2014年AHA/ACC/HRS指南： 尚不推薦新型OAC應用于房顫/ACS患者,有卒中風險的 非瓣膜性房顫患者,療效不劣于/優(yōu)于華法林 出血風險低,F

15、axon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.,400.2015.011.018,房顫/ACS患者中NOAC正在進行的研究,,主要內容,一、ACS合并房顫患者特點與抗栓治療困境 二、ACS合并房顫患者抗栓

16、治療策略 三、指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦,NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理,NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫,PCI,藥物治療 / CABG,管理策略,低-中危 (如HAS-BLED = 0-2),高危 (如HAS-BLED 0-2),雙抗,雙抗,單藥治療,出血風險,PCI / ACS后時間,0,4 周,6 個月,12 個月,終身,O,A,C,O,A,C,O,C or A,O,口服抗凝藥 (VKA或NOAC),阿司匹林 75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. Epub ahead of print,雙抗,三聯,三聯/雙抗,C,C or A,O,C or A,O,O,A,無論三聯抗栓或雙抗抗血小板治療，氯吡格雷都是指南推薦的,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯合共識,Lip