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文檔簡介
1、.,1,第四章 圍手術期處理,.,2,一、圍手術期的概念,圍手術期(perioprative period) 手術前處理、手術后處理(傳統概念)。 目前國內定義從確定手術治療時起,到與此次手術有關的治療結束時止 。 國外定義病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限。,.,3,在外科臨床中,常會遇到以下一些情況,其圍手術期則各有不同: 1、對于診斷已明確,入院接受選擇性手術,無需入院后再作特殊準備的病人,其圍手術期為從住院日至出院日,如甲狀腺腺瘤摘除術、乳腺腫塊切除術、單純膽囊切除術等。,.,4,2、對于診斷雖明確,但須先行非手術治療的,則圍手術期應從非手術治療結束、決定外科治療時開始。如慢性胃
2、潰瘍病人先在內科治療,后因治療效果不佳,決定改行手術治療者,其圍手術期從病人入住外科開始。,.,5,3、診斷明確,也決定外科手術,但術前需進行一些特殊準備,其圍手術期則從藥物準備開始之日起算。如甲亢病人,術前先服復方碘溶液或心得安藥物。,.,6,4、診斷明確,且已進行了外科手術,傷口已拆線,愈合良好,但仍有一些問題需繼續(xù)住院治療,如門脈高壓、食道靜脈曲張破裂或入院行脾切除加斷流術等,需對原有的肝硬化繼續(xù)治療,圍手術期則以切口愈合、病人離床時為止。 5、對于入院時診斷不明確,需住院作進一步檢查的,則圍手術期從明確診斷并決定手術開始。,.,7,二、圍手術期處理的重要性,圍手術期處理(periope
3、rative management)的概念是從上世紀70年代在西方國家開始逐漸形成的,現在越來越成為醫(yī)學界的共識,它不同于以往的手術前準備與手術后處理的概念,而是將術前處理、術中處理與術后處理有機地結合起來,形成一個整體來認識和處理手術,其目的是使病人能最大限度地獲得最佳的手術治療結果。,.,8,成功手術,滿意的麻醉,優(yōu)良的手術操作,完善的圍手術期處理,.,9,三、圍手術期處理的目的與內容,手術前處理使病人和手術人員以最佳 狀態(tài)投入手術。 手術中處理使病人能安全地耐受手術 打擊過程。 手術后處理使病人盡早順利康復。,.,10,四、手術前準備,手術前期是指病人入院至決定實施手術這一時段,因此手術
4、前的準備包括:盡快明確診斷,全面檢測病人的各重要臟器的功能狀態(tài),采取措施使接受手術的病人的生理功能達到或接近正常水平,提高手術耐受力,并達到減少術后并發(fā)癥從而盡快康復的目的,同時使病人和手術人員以最佳狀態(tài)投入手術。,.,11,術前準備與手術分類的關系,手術,急癥手術,限期手術,擇期手術,及時迅速、突出重點,抓緊時間、盡量充分,充分準備,.,12,(一)盡快明確診斷,除入院時已明確診斷者外,對診斷尚未確定者,應盡快采用一切措施明確診斷。必要時可采用術前活檢、穿刺等診療技術。對于手術創(chuàng)傷大、切除器官將對生理和生活造成重大影響者,應等待病理診斷明確后再擬訂手術方案。,.,13,(二)全面檢測病人的各
5、種重要臟器的功能狀態(tài),入院后應對病人的全身情況作全面評估,不僅是外科疾病本身,更要關心可能影響病人手術治療及術后恢復的各種因素,包括:(1)心血管系統;(2)肺功能;(3)營養(yǎng)和代謝狀態(tài);(4)肝、腎功能;(5)內分泌功能;(6)血液系統;(7)免疫狀態(tài)。,.,14,常規(guī)術前檢查包括: (1)血常規(guī); (2)尿常規(guī); (3)胸片; (4)肝腎功能; (5)心電圖; (6)呼吸功能測定。,.,15,(三)手術耐受力判斷,對診斷已明確,具有手術指征的病人,應對其手術耐受力加以判斷,以便對手術危險性作出正確評估,力求降低手術風險。影響手術耐受力的因素包括病人的年齡、全身情況、重要臟器功能的狀態(tài)、手術
6、的大小以及麻醉、手術創(chuàng)傷對機體的潛在影響等。,.,16,手術耐受力可歸納為以下兩類: 耐受力良好者:全身狀況良好或較好,外科疾病局限或對全身只有輕微影響,重要臟器無器質性病變,或雖有早期部分器質性病變,但功能處于代償狀態(tài)。 耐受力不良者:全身情況較差或很差,外科疾病已經對全身造成明顯影響,或重要臟器有器質性病變,功能處于失代償狀態(tài),或屬于高齡老年、低齡嬰幼兒。對這些患者需作積極和細致的術前準備。,.,17,(四)、擬定手術方案,進行術前病例討論,根據疾病性質,制訂周密、完善的手術方案。包括手術時間、名稱、麻醉方式、參加手術人員、術中可能碰到的困難、意外及擬采取的相應措施等。對中等以上手術,手術
7、組、病區(qū)或科室必須對擬定手術方案進行討論。,.,18,(五)、完成手術前與患者或其代理人的談話、簽字,由于手術本身可能帶來的創(chuàng)傷打擊,以及存在某些不確定因素的影響,手術具有高度的風險性;同時病人又有知情權及選擇手術的權利。因此施行任何手術都必須事先征得患者本人或其授權代理人的同意。手術前必須完成與病人或其代理人的談話與簽字。對重大手術或涉及到重要臟器的切除等,必需向醫(yī)院有關部門匯報、備案。,.,19,(六)術前一般準備,1、心理準備:既包括病人,也包括手術組人員的心理準備。隨著病人入院、手術、術后康復,各個階段病人心理反應重點不同,醫(yī)務人員應根據病人不同的心理變化做好工作。 入院后至手術前:適
8、應環(huán)境。 手術前至手術:消除恐懼。 手術后至出院:術后抑郁期。,.,20,2、生理準備:(1)適應性訓練; (2)輸血和補液; (3)預防感染; (4)胃腸道準備; (5)其它準備。,.,21,(七)術前特殊準備,對手術耐受不良的病人,還需根據病人的具體情況做好特殊準備,必要時可請??茣\。(1)營養(yǎng)不良;(2)高血壓;(3)心臟??;(4)呼吸功能障礙;(5)肝臟疾?。唬?)腎臟疾?。唬?)糖尿病。,.,22,五、手術中的處理,1、麻醉的安全實施與管理。 2、手術的順利實施。 3、術中的監(jiān)測、治療與護理。 4、術中意外情況的預防、發(fā)現與處理。 5、術中抗感染藥物、化療藥物及其他特殊藥物的應用。
9、,.,23,六、手術后處理,手術后病人需要一個安靜舒適并能及時得到監(jiān)測和治療和環(huán)境。大型手術或年老病人等一般都直接送往重癥監(jiān)護病房(ICU),中等手術病人即使不送往ICU,也盡可能安排在術后病房或單人病房。,.,24,(一)手術后體位,全麻平臥、頭轉向一側 腰麻平臥、頭低臥位12小時 顱腦術后15至30度頭高腳低斜坡臥位 頸胸手術高半坐臥位 腹部手術低半坐臥位 休克下肢抬高20度,頭部和軀干抬高5度臥位,.,25,(二)活動和起床,手術后病人,原則上應該早期活動,爭取短期內起床隨意活動。其優(yōu)點在于:增加肺活量,減少肺部并發(fā)癥;改善全身血液循環(huán),促進傷口愈合;減少下肢血栓形成;有利于腸道和膀胱功
10、能恢復,減少腹脹和尿潴留;幫助患者樹立信心。,.,26,(三)飲食和輸液,非腹部手術 恢復飲食 腹部手術,視手術大小、麻醉方法和 病人反應而定,一般在2448小時內禁食;第34 日腸道功能恢復后進少量流質; 第56日進半流飲食;79日 恢復普食,.,27,(四)傷口的處理,拆線時間: 頭、面、頸部45天 下腹、會陰67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢關節(jié)1012天 減張縫合14天,.,28,(五)常用導管與引流物的處理,外科手術中常用的導管有鼻胃管、導尿管、胸腔閉式引流管、氣管導管、腹腔引流管、各種造口管(胃、空腸造口管、“T”管、膀胱、輸尿管導管)、靜脈導管。,.,29,術后要經常檢
11、查術中放置的引流管,觀察引流物的量、顏色并加以記錄,一般情況下,如無引流物引出,術后2 3天拔除。,.,30,(六)切口分類和愈合級別,1、手術切口可分為三類: 一類切口:無菌切口,以“I”表示甲狀腺、疝修補術 二類切口:可能污染切口,以“II”表示胃腸道手術、膽道手術 三類切口:感染切口,以“III”表示消化道穿孔、闌尾穿孔,.,31,2、切口愈合級別也分三種: 甲級愈合:愈合良好,沒有不良反應,用“甲”表示 乙級愈合:愈合欠佳,局部有炎癥反應,如紅腫、硬結、積液等,但未化膿,用“乙”表示 丙級愈合:切口化膿,需切開引流者,用“丙”表示,.,32,3、切口愈合記錄方法:如甲狀腺術后切口愈合良
12、好,記為“I/甲”;胃穿孔修補術后,切口愈合欠佳,記為“III/乙”;胃癌根治術后,切口愈合良好,但切口局部發(fā)生血腫,記為“II/乙”,.,33,(七)術后各種不適的處理,疼痛 術后發(fā)熱 惡心、嘔吐 腹脹 呃逆 尿潴留,.,34,(八)、手術后常見并發(fā)癥的預防及處理,手術后都可以發(fā)生的并發(fā)癥 術后并發(fā)癥 某些特定手術后的特殊并發(fā)癥,.,35,術后常見并發(fā)癥,術后大出血 切口感染 切口裂開 肺不張 尿路感染 急性腎功能障礙 急性肝功能障礙 應激性潰瘍,.,36,(1)術后大出血,原因:術中止血不完善;血管結扎不牢;原痙攣小動脈舒張;術前病人有凝血障礙或出血因素,術后明顯滲血或出血。 表現: 休克;引流管中有持續(xù)多量血性液體;嘔血或便血。 處理: 術中嚴格止血;輸血輸液抗休克;積極引流保守止血;情況嚴重手術探查止血。,.,37,(2)切口感染,原因:細菌感染。 表現:發(fā)熱、局部紅腫熱痛、化膿。 處理: 嚴格無菌原則;手術操作精細;重視圍手術期處理;有針對性預防。,.,38,(3)切口裂開,原因: 營養(yǎng)不良,組織愈合能力差;縫合不當;腹壓突然增高; 切口感染;拆線過早。 表現:切口疼痛、裂開,腸或網膜脫出、敷料滲濕。(完全裂開、部分裂開) 處理: 重視圍手術期處理;減張縫合;敷料及繃帶
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