四圍手術(shù)期處理PPT課件

1、.,1,第四章 圍手術(shù)期處理,.,2,一、圍手術(shù)期的概念,圍手術(shù)期（perioprative period） 手術(shù)前處理、手術(shù)后處理（傳統(tǒng)概念）。 目前國內(nèi)定義從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與此次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束時(shí)止 。 國外定義病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限。,.,3,在外科臨床中，常會(huì)遇到以下一些情況，其圍手術(shù)期則各有不同： 1、對(duì)于診斷已明確，入院接受選擇性手術(shù)，無需入院后再作特殊準(zhǔn)備的病人，其圍手術(shù)期為從住院日至出院日，如甲狀腺腺瘤摘除術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)、單純膽囊切除術(shù)等。,.,4,2、對(duì)于診斷雖明確，但須先行非手術(shù)治療的，則圍手術(shù)期應(yīng)從非手術(shù)治療結(jié)束、決定外科治療時(shí)開始。如慢性胃

2、潰瘍病人先在內(nèi)科治療，后因治療效果不佳，決定改行手術(shù)治療者，其圍手術(shù)期從病人入住外科開始。,.,5,3、診斷明確，也決定外科手術(shù)，但術(shù)前需進(jìn)行一些特殊準(zhǔn)備，其圍手術(shù)期則從藥物準(zhǔn)備開始之日起算。如甲亢病人，術(shù)前先服復(fù)方碘溶液或心得安藥物。,.,6,4、診斷明確，且已進(jìn)行了外科手術(shù)，傷口已拆線，愈合良好，但仍有一些問題需繼續(xù)住院治療，如門脈高壓、食道靜脈曲張破裂或入院行脾切除加斷流術(shù)等，需對(duì)原有的肝硬化繼續(xù)治療，圍手術(shù)期則以切口愈合、病人離床時(shí)為止。 5、對(duì)于入院時(shí)診斷不明確，需住院作進(jìn)一步檢查的，則圍手術(shù)期從明確診斷并決定手術(shù)開始。,.,7,二、圍手術(shù)期處理的重要性,圍手術(shù)期處理（periope

3、rative management）的概念是從上世紀(jì)70年代在西方國家開始逐漸形成的，現(xiàn)在越來越成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，它不同于以往的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的概念，而是將術(shù)前處理、術(shù)中處理與術(shù)后處理有機(jī)地結(jié)合起來，形成一個(gè)整體來認(rèn)識(shí)和處理手術(shù)，其目的是使病人能最大限度地獲得最佳的手術(shù)治療結(jié)果。,.,8,成功手術(shù),滿意的麻醉,優(yōu)良的手術(shù)操作,完善的圍手術(shù)期處理,.,9,三、圍手術(shù)期處理的目的與內(nèi)容,手術(shù)前處理使病人和手術(shù)人員以最佳 狀態(tài)投入手術(shù)。 手術(shù)中處理使病人能安全地耐受手術(shù) 打擊過程。 手術(shù)后處理使病人盡早順利康復(fù)。,.,10,四、手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前期是指病人入院至決定實(shí)施手術(shù)這一時(shí)段，因此手術(shù)

4、前的準(zhǔn)備包括：盡快明確診斷，全面檢測(cè)病人的各重要臟器的功能狀態(tài)，采取措施使接受手術(shù)的病人的生理功能達(dá)到或接近正常水平，提高手術(shù)耐受力，并達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥從而盡快康復(fù)的目的，同時(shí)使病人和手術(shù)人員以最佳狀態(tài)投入手術(shù)。,.,11,術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)分類的關(guān)系,手術(shù),急癥手術(shù),限期手術(shù),擇期手術(shù),及時(shí)迅速、突出重點(diǎn),抓緊時(shí)間、盡量充分,充分準(zhǔn)備,.,12,（一）盡快明確診斷,除入院時(shí)已明確診斷者外，對(duì)診斷尚未確定者，應(yīng)盡快采用一切措施明確診斷。必要時(shí)可采用術(shù)前活檢、穿刺等診療技術(shù)。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、切除器官將對(duì)生理和生活造成重大影響者，應(yīng)等待病理診斷明確后再擬訂手術(shù)方案。,.,13,（二）全面檢測(cè)病人的各

5、種重要臟器的功能狀態(tài),入院后應(yīng)對(duì)病人的全身情況作全面評(píng)估，不僅是外科疾病本身，更要關(guān)心可能影響病人手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的各種因素，包括：（1）心血管系統(tǒng)；（2）肺功能；（3）營養(yǎng)和代謝狀態(tài)；（4）肝、腎功能；（5）內(nèi)分泌功能；（6）血液系統(tǒng)；（7）免疫狀態(tài)。,.,14,常規(guī)術(shù)前檢查包括： （1）血常規(guī)； （2）尿常規(guī)； （3）胸片； （4）肝腎功能； （5）心電圖； （6）呼吸功能測(cè)定。,.,15,（三）手術(shù)耐受力判斷,對(duì)診斷已明確，具有手術(shù)指征的病人，應(yīng)對(duì)其手術(shù)耐受力加以判斷，以便對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性作出正確評(píng)估，力求降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。影響手術(shù)耐受力的因素包括病人的年齡、全身情況、重要臟器功能的狀態(tài)、手術(shù)

6、的大小以及麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的潛在影響等。,.,16,手術(shù)耐受力可歸納為以下兩類： 耐受力良好者：全身狀況良好或較好，外科疾病局限或?qū)θ碇挥休p微影響，重要臟器無器質(zhì)性病變，或雖有早期部分器質(zhì)性病變，但功能處于代償狀態(tài)。 耐受力不良者：全身情況較差或很差，外科疾病已經(jīng)對(duì)全身造成明顯影響，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能處于失代償狀態(tài)，或?qū)儆诟啐g老年、低齡嬰幼兒。對(duì)這些患者需作積極和細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備。,.,17,（四）、擬定手術(shù)方案，進(jìn)行術(shù)前病例討論,根據(jù)疾病性質(zhì)，制訂周密、完善的手術(shù)方案。包括手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、參加手術(shù)人員、術(shù)中可能碰到的困難、意外及擬采取的相應(yīng)措施等。對(duì)中等以上手術(shù)，手術(shù)

7、組、病區(qū)或科室必須對(duì)擬定手術(shù)方案進(jìn)行討論。,.,18,（五）、完成手術(shù)前與患者或其代理人的談話、簽字,由于手術(shù)本身可能帶來的創(chuàng)傷打擊，以及存在某些不確定因素的影響，手術(shù)具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性；同時(shí)病人又有知情權(quán)及選擇手術(shù)的權(quán)利。因此施行任何手術(shù)都必須事先征得患者本人或其授權(quán)代理人的同意。手術(shù)前必須完成與病人或其代理人的談話與簽字。對(duì)重大手術(shù)或涉及到重要臟器的切除等，必需向醫(yī)院有關(guān)部門匯報(bào)、備案。,.,19,（六）術(shù)前一般準(zhǔn)備,1、心理準(zhǔn)備：既包括病人，也包括手術(shù)組人員的心理準(zhǔn)備。隨著病人入院、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)，各個(gè)階段病人心理反應(yīng)重點(diǎn)不同，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人不同的心理變化做好工作。 入院后至手術(shù)前：適

8、應(yīng)環(huán)境。 手術(shù)前至手術(shù)：消除恐懼。 手術(shù)后至出院：術(shù)后抑郁期。,.,20,2、生理準(zhǔn)備：（1）適應(yīng)性訓(xùn)練； （2）輸血和補(bǔ)液； （3）預(yù)防感染； （4）胃腸道準(zhǔn)備； （5）其它準(zhǔn)備。,.,21,（七）術(shù)前特殊準(zhǔn)備,對(duì)手術(shù)耐受不良的病人，還需根據(jù)病人的具體情況做好特殊準(zhǔn)備，必要時(shí)可請(qǐng)專科會(huì)診。（1）營養(yǎng)不良；（2）高血壓；（3）心臟病；（4）呼吸功能障礙；（5）肝臟疾??；（6）腎臟疾病；（7）糖尿病。,.,22,五、手術(shù)中的處理,1、麻醉的安全實(shí)施與管理。 2、手術(shù)的順利實(shí)施。 3、術(shù)中的監(jiān)測(cè)、治療與護(hù)理。 4、術(shù)中意外情況的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處理。 5、術(shù)中抗感染藥物、化療藥物及其他特殊藥物的應(yīng)用。

9、,.,23,六、手術(shù)后處理,手術(shù)后病人需要一個(gè)安靜舒適并能及時(shí)得到監(jiān)測(cè)和治療和環(huán)境。大型手術(shù)或年老病人等一般都直接送往重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），中等手術(shù)病人即使不送往ICU，也盡可能安排在術(shù)后病房或單人病房。,.,24,（一）手術(shù)后體位,全麻平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 腰麻平臥、頭低臥位12小時(shí) 顱腦術(shù)后15至30度頭高腳低斜坡臥位 頸胸手術(shù)高半坐臥位 腹部手術(shù)低半坐臥位 休克下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度臥位,.,25,（二）活動(dòng)和起床,手術(shù)后病人，原則上應(yīng)該早期活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床隨意活動(dòng)。其優(yōu)點(diǎn)在于：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；減少下肢血栓形成；有利于腸道和膀胱功

10、能恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留；幫助患者樹立信心。,.,26,（三）飲食和輸液,非腹部手術(shù) 恢復(fù)飲食 腹部手術(shù),視手術(shù)大小、麻醉方法和 病人反應(yīng)而定,一般在2448小時(shí)內(nèi)禁食；第34 日腸道功能恢復(fù)后進(jìn)少量流質(zhì)； 第56日進(jìn)半流飲食；79日 恢復(fù)普食,.,27,（四）傷口的處理,拆線時(shí)間： 頭、面、頸部45天 下腹、會(huì)陰67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢關(guān)節(jié)1012天 減張縫合14天,.,28,（五）常用導(dǎo)管與引流物的處理,外科手術(shù)中常用的導(dǎo)管有鼻胃管、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管、氣管導(dǎo)管、腹腔引流管、各種造口管（胃、空腸造口管、“T”管、膀胱、輸尿管導(dǎo)管）、靜脈導(dǎo)管。,.,29,術(shù)后要經(jīng)常檢

11、查術(shù)中放置的引流管，觀察引流物的量、顏色并加以記錄，一般情況下，如無引流物引出，術(shù)后2 3天拔除。,.,30,（六）切口分類和愈合級(jí)別,1、手術(shù)切口可分為三類： 一類切口：無菌切口，以“I”表示甲狀腺、疝修補(bǔ)術(shù) 二類切口：可能污染切口，以“II”表示胃腸道手術(shù)、膽道手術(shù) 三類切口：感染切口，以“III”表示消化道穿孔、闌尾穿孔,.,31,2、切口愈合級(jí)別也分三種： 甲級(jí)愈合：愈合良好，沒有不良反應(yīng)，用“甲”表示 乙級(jí)愈合：愈合欠佳，局部有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液等，但未化膿，用“乙”表示 丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開引流者，用“丙”表示,.,32,3、切口愈合記錄方法：如甲狀腺術(shù)后切口愈合良

12、好，記為“I/甲”；胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后，切口愈合欠佳，記為“III/乙”；胃癌根治術(shù)后，切口愈合良好，但切口局部發(fā)生血腫，記為“II/乙”,.,33,（七）術(shù)后各種不適的處理,疼痛 術(shù)后發(fā)熱 惡心、嘔吐 腹脹 呃逆 尿潴留,.,34,（八）、手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理,手術(shù)后都可以發(fā)生的并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥 某些特定手術(shù)后的特殊并發(fā)癥,.,35,術(shù)后常見并發(fā)癥,術(shù)后大出血 切口感染 切口裂開 肺不張 尿路感染 急性腎功能障礙 急性肝功能障礙 應(yīng)激性潰瘍,.,36,（1）術(shù)后大出血,原因：術(shù)中止血不完善；血管結(jié)扎不牢；原痙攣小動(dòng)脈舒張；術(shù)前病人有凝血障礙或出血因素，術(shù)后明顯滲血或出血。 表現(xiàn)： 休克；引流管中有持續(xù)多量血性液體；嘔血或便血。 處理： 術(shù)中嚴(yán)格止血；輸血輸液抗休克；積極引流保守止血；情況嚴(yán)重手術(shù)探查止血。,.,37,（2）切口感染,原因：細(xì)菌感染。 表現(xiàn)：發(fā)熱、局部紅腫熱痛、化膿。 處理： 嚴(yán)格無菌原則；手術(shù)操作精細(xì)；重視圍手術(shù)期處理；有針對(duì)性預(yù)防。,.,38,（3）切口裂開,原因： 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合不當(dāng)；腹壓突然增高； 切口感染；拆線過早。 表現(xiàn)：切口疼痛、裂開，腸或網(wǎng)膜脫出、敷料滲濕。（完全裂開、部分裂開） 處理： 重視圍手術(shù)期處理；減張縫合；敷料及繃帶