第十一章頸部疾病病人的護理

1、.,1,第十一章 頸部疾病病人的護理,.,2,學習重點和難點,學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估和護理措施 。 學習難點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的術(shù)前藥物準備及術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理。,.,3,掌握甲狀腺解剖的重要性 甲狀腺疾病是臨床常見病 很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療 甲狀腺具有重要的生理功能 甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視,.,4,甲狀腺的解剖生理,呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉,.,5,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。 正常甲狀腺重量約30g 。 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。,.,6,甲狀腺的固定,甲狀腺隨病人吞咽咽部運動而上、下移

2、動 臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。,.,7,甲狀腺的血管,甲狀腺的動脈： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈。 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈。 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈。,.,8,意義 甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。 甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血。 甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。,.,9,喉上神經(jīng),喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支 內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。 外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,.,10

3、,喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。,.,11,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。 上下兩對，共四個。 分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,12,.,.,13,生理功能,甲狀腺素 （T3 T4）,儲存,合成,甲狀腺,分泌,.,14,生理,合成、貯存、分泌甲狀腺素 甲狀腺素的主要作用 增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生； 促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解； 促進人體的生長發(fā)育及組織分化,.,15,甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是由于多種病因引起循環(huán)中甲

4、狀腺素異常增多，以全身代謝亢進為主要特征的臨床綜合征。 是一種常見病，多發(fā)病。,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理,.,16, 甲亢分類 原發(fā)性 繼發(fā)性 高功能腺瘤, 病因病理 1. 原發(fā)性自身免疫性疾病 2. 繼發(fā)性、高功能腺瘤不明確,.,17,1.原發(fā)性甲亢 最常見。原因尚不明，多數(shù)認為是一種自身免疫性疾病 甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)甲亢癥狀 年齡2040歲之間多見 腺體腫大為彌漫性 常伴有眼球突出稱“突眼性甲狀腺腫”,.,18,2.繼發(fā)性甲亢 較少見，繼發(fā)于地方性甲狀腺腫 年齡多在40歲以上 腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱 無眼球突出 容易發(fā)生心肌損害,.,19,3.高功能腺瘤 少見

5、甲狀腺單個或多個腫瘤結(jié)節(jié) 腺瘤結(jié)節(jié)有旺盛的分泌甲狀腺素的功能 無眼球突出,.,20, 護理評估 (一) 健康史 1家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。 2發(fā)病前有無強烈應(yīng)激等情況發(fā)生。 3了解有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史 。,.,21,(二) 身體狀況,一.全身表現(xiàn) 1基礎(chǔ)代謝方面 ：易饑消瘦，怕熱多汗。 2神經(jīng)精神方面 ：性情急躁、神經(jīng)過敏、容易激動、雙手顫動等。 3循環(huán)系統(tǒng)方面 ：心率90次/分以上（靜息或睡眠時心率仍增快-特征性表現(xiàn)之一），脈壓增大（常大于40mmHg）。 4.消化系統(tǒng)：多食消瘦,.,22,二局部表現(xiàn) 甲狀腺方面 ：腫大的甲狀腺可隨吞咽動作上下移動，表面光滑、無

6、壓痛,觸:嚴重者可有震顫 聽：嚴重者可有血管雜音 看：突眼征,.,23,Graves眼?。貉矍蛲怀?、眼裂增寬。,非浸潤性突眼,浸潤性突眼,.,24,.,25,（三）心理-社會狀況 “精神過敏” ，急躁易怒 ；人際關(guān)系緊張 ；社交心理障礙 。,.,26,1）基礎(chǔ)代謝率測定 基礎(chǔ)代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、 靜臥、情緒無緊張狀態(tài)下的能量代謝。 計算公式：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111 正常值 10%； 輕度為+2030% ； 中度為+3060% ； 重度為+60%以上。 2）甲狀腺攝131I率測定 3）血清中T3、T4含量測定,輔助檢查,.,27,血清中T3、T4含量測定,臨床意義：甲亢

7、時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍,T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性,.,28,甲狀腺攝131碘率測定,正常值：24小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量為人體總量的30%40%,臨床意義： 2小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量超過人體總量的25%， 24小時內(nèi)超過50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，可診斷甲亢,不能反映甲亢的嚴重程度,.,29,.,30,多食善饑身體瘦 ， 怕熱多汗手顫抖， 性情急噪脾氣壞， 心慌氣急脈細速， 甲狀腺大眼球突， 脈壓差大見血流， T3、T4若增高， 診斷甲亢錯不了。,.,31,處理原則,1、抗甲狀腺藥物治療：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧基嘧啶、地巴唑與甲亢平等 抑制

8、甲狀腺激素合成 2、放射性131I治療：難于準確計算劑量、部分病人可發(fā)展為甲減癥 減少甲狀腺素釋放 3、手術(shù)治療 目前最常用且有效的方法,.,32,手術(shù)適應(yīng)癥： 1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 2、中等以上的原發(fā)性甲亢 3、有惡變者 4、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢 4、藥物治療復發(fā)者 5、娠妊早期、中期并具有以上指征者應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可不終止妊娠；晚期可待分娩后再行手術(shù)治療,處理原則,.,33,手術(shù)禁忌證： 青少年 癥狀較輕者 老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者 甲亢癥狀未控制，未實施或未完成術(shù)前藥物準備，手術(shù)有發(fā)生危象者,.,34,手術(shù)時機：病人情緒穩(wěn)定，睡

9、眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下（甲亢癥狀控制的標準） 手術(shù)切除范圍： （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的80%-90%。,.,35,.,36,甲狀腺大部切除術(shù)后常見并發(fā)癥 ： 呼吸困難和窒息（最危急 ） 甲狀腺危象 喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷 手足抽搐,.,37,營養(yǎng)失調(diào)焦慮 體像紊亂 潛在并發(fā)癥：窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等,護理診斷,.,38, 護理診斷 / 問題 1焦慮 與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 2營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與基礎(chǔ)代謝率顯著增

10、高有關(guān) 3體象紊亂 與突眼和甲狀腺腫大有關(guān) 4潛在術(shù)后并發(fā)癥：呼吸困難、窒息，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。,.,39, 護理措施 術(shù)前護理 1 完善術(shù)前檢查： X 線（食管吞鋇 氣管） 心電圖（心臟） 喉 鏡（聲帶） Ca （甲狀旁腺功能） BMR 、T3 、 T4（選擇手術(shù)時機）,.,40,術(shù)前護理,2、藥物準備 藥物準備有兩種方法： （1）開始即服碘劑，23周后甲亢癥狀控制后即可手術(shù) （2） 先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服12周碘劑，再行手術(shù)。,.,41,術(shù)前護理,服碘的方法： 從3滴開始每日3次逐日每次增加1滴至16滴時維持至手術(shù)日，一般理想效果在使用2

11、3周后。 用法：飯后服用，滴在餅干、面包上吞服，減少對口腔和胃黏膜的刺激。 服碘的作用： 碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。,.,42,術(shù)前護理,甲亢癥狀控制標準 睡眠好轉(zhuǎn) 病人情緒穩(wěn)定 體重增加 脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常 基礎(chǔ)代謝率+20%以下,.,43,術(shù)前護理,3、心理護理 4、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒，忌海帶、紫菜海產(chǎn)品等含碘豐富的食物。 5、突眼的護理 6、體位訓練 7、術(shù)日晨準備：床邊備氣管切開包，術(shù)前針忌用阿托品,.,44,.,45,2.術(shù)后護理 （1）一般護理 *保持呼吸道通暢：床

12、邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設(shè)備、氧氣、急救物品（手套、消毒用品）（深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入） * 平臥位半臥位（保持頭頸舒適位置） * 引流 2448 小時,.,46,*測生命體征，每30分鐘一次至平穩(wěn) *飲食與營養(yǎng)病人清醒、無嘔吐可給予少量溫或涼水；若無誤咽、嗆咳，改溫涼流質(zhì)飲食，逐步過渡到軟食和普食。 * 傷口情況 * 減輕疼痛（止痛藥） * 繼續(xù)服用碘劑 / 普萘洛爾,.,47,（2）觀察并發(fā)癥及處理 呼吸困難、窒息（術(shù)后最危急并發(fā)癥，48h內(nèi)） （煩躁、進行性呼吸困難、發(fā)紺甚至窒息，注意生命體征、傷口情況） 原 因 處 理 血腫壓迫 床邊拆線去除血腫，止血 喉頭水腫 吸氧、噴喉、 激

13、素 氣管塌陷 氣管切開 粘痰堵塞 吸痰 雙側(cè)喉返N損傷 氣管切開,.,48, 喉返N損傷: 單側(cè) 聲音嘶??；雙側(cè) 失音 、 呼吸困難 喉上N損傷: 外支 聲音低 內(nèi)支 嗆咳、 誤吞 手足抽搐（12天） 限制磷攝入 補充鈣劑 促進鈣吸收,單：一般理療3-6M好轉(zhuǎn) 雙：出現(xiàn)嚴重呼吸困難，應(yīng)立即氣管切開,取坐位或者半臥位進食給與半流或者干食，吞咽不可過快。,.,49,甲狀腺危象（1236 h ） 準備不足、甲亢未控制，危及生命 癥狀：高熱（39） 脈快（120次 / 分） 神經(jīng)癥狀：煩躁不安、譫妄甚至昏迷 嘔吐 、水樣便腹瀉 處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、 鎮(zhèn)靜、降溫、輸糖、吸氧、強心,

14、.,50,甲狀腺危象的處理,休息：臥床休息、病房安靜、室溫稍低 吸氧：持續(xù)低流量吸氧 碘劑：可降低血液中甲狀腺素的量 降低周圍組織對兒茶酚胺的反應(yīng) 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)：氫化可的松 其他：降溫、控制原發(fā)病、維持體液代謝等,.,51,注：甲狀腺危象不能用阿司匹林退熱 原因:阿司匹林可以和甲狀腺激素競爭性地與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合,使血中游離甲狀腺激素水平升高,從而加重病情.,.,52,健康指導,情緒穩(wěn)定 合理工作和休息 合理營養(yǎng) 突眼病人注意保護眼睛，外出時戴有色眼鏡 定期門診復查,.,53,第二節(jié) 單純性甲狀腺腫病人的護理,也稱非毒性甲狀腺腫，是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異

15、常的甲狀腺腫,.,54,病 因 攝入碘缺乏 甲狀腺激素需要量增加 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙,.,55,臨床表現(xiàn) 甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。 合并（繼發(fā)）甲亢。 惡變：發(fā)生率4-17%,.,56,處理原則,1、非手術(shù)治療：多吃含碘的食物、碘鹽 2、手術(shù)治療： （1）單純結(jié)節(jié)摘除 （2）甲狀腺大部切除 （3）多采用甲狀腺次全切除 術(shù)后治療 甲狀腺素：防止復發(fā)或支持療法。,.,57,手術(shù)適應(yīng)癥 出現(xiàn)壓迫癥狀 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活 胸骨后甲狀腺腫 繼發(fā)甲亢 可疑或肯定惡變,.,58,.,59,1、體像紊亂 與頸部增粗和術(shù)后瘢痕形成有關(guān) 2、知識缺乏 缺乏甲

16、狀腺腫大疾病相關(guān)知識 3、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。,護理問題,.,60,護理措施,病情觀察 生活護理：心態(tài)、飲食 用藥護理 手術(shù)治療護理 心理護理 健康指導,.,61,一、甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma） 多發(fā)生于女性（2040歲） 病理：濾泡狀囊性腺瘤（多見） 乳頭狀囊性腺瘤 臨床表現(xiàn) 頸前單發(fā)性腫物(良性特點) 20并發(fā)甲亢、 10癌變,第三節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護理,.,62,同位素131I：溫結(jié)節(jié)，囊性變冷結(jié)節(jié) B超：囊性 / 實質(zhì)性 處理原則 患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標本病理檢查,與單純性甲狀腺腫鑒別： 1多見于流行區(qū) 2多演變?yōu)槎鄠€

17、結(jié)節(jié),.,63,乳頭狀腺癌 60 青 慢 低 淋巴結(jié)(頸) 濾泡狀腺癌 20 中 快 中 血(肺.骨） 未分化癌 15 老 快 高 淋巴結(jié).血 髓 樣 癌 5% 中 快 中 淋巴結(jié).血,二、甲狀腺癌（thyroid carcinoma）,多較年輕，常為女性, 病理 ,分 類 比例 年齡 生長速度 惡性程度 轉(zhuǎn)移途徑,.,64,臨床表現(xiàn),頸部發(fā)現(xiàn)單個質(zhì)硬、固定、質(zhì)硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。晚期出現(xiàn)壓迫癥狀。,.,65,輔助檢查,1、實驗室檢查 甲狀腺功能和血清降鈣素測定 2、影像學檢查 B超檢查 X線檢查 3、細針穿刺細胞學檢查 4、放射性核素

18、掃描 甲狀腺癌放射性131I或99mTc掃描,.,66,處理原則,1、手術(shù)治療 是基本治療 2、內(nèi)分泌治療 甲狀腺素片 3、放射性核素治療 4、放射外照射治療,.,67,護理評估,（一）術(shù)前評估 1、健康史： 2、身體情況： A、局部 B、全身 C、輔助檢查 3、心理社會狀況 A、心理狀態(tài) B、認知程度,.,68,（二）術(shù)后評估 1、一般資料：采用的麻醉手術(shù)方式，術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、切口及引流等情況。 2、呼吸和發(fā)音 3、并發(fā)癥 呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐。,.,69,1、焦慮 與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。 2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉

19、返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。 3、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。,護理問題,.,70,護理目標,1、病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。 2、病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥；或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時診治。 3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,.,71,護理措施,一、術(shù)前護理 1、完善各項檢查： 頸部拍片、喉鏡檢查、電解質(zhì)測定 2、心理護理：消除焦慮、恐懼 3、體位訓練：保持舒適 4、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢 5、術(shù)日晨準備：床邊備氣管切開包、吸痰器,.,72,護理措施,二、術(shù)后護理 一般護理 1、體位與引流 2、病情觀察 3、保持呼吸道通暢 4

20、、切口的觀察與護理 5、飲食與營養(yǎng) 6、康復鍛煉,.,73,術(shù)后并發(fā)癥的防治與處理 1、呼吸困難和窒息（Dyspnea and asphyxia） 2、喉返神經(jīng)損傷（The recurrent laryngeal nerve injury） 3、喉上神經(jīng)損傷（Jets nerve injury） 4、手足抽搐（Hand-foot-twitch）,護理措施,.,74,1、呼吸困難和窒息,是最危急的并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。可有頸部腫脹，切口滲血等。 原因： a、血腫壓迫 b、喉頭水腫 c、氣管塌陷 d、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 e、痰液堵塞 處理：如因血腫引起可拆除縫線清除血腫， 喉頭水腫者應(yīng)用大劑量激素， 痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰 如呼吸仍