盆腔炎的中醫(yī)辨證施治.ppt

1、盆腔炎的中醫(yī)辨證施治,墊江縣高安中心衛(wèi)生院 盛剛,一、概述,子宮、輸卵管、卵巢、子宮周圍結(jié)締組織及盆腔、腹膜所發(fā)生的炎癥，統(tǒng)稱為盆腔炎。盆腔炎是婦科常見病。按發(fā)病過程分為急性和慢性兩種。急性者可引起敗血癥，甚至引起感染性休克，后果嚴(yán)重；慢性者因病程遷延日久，反復(fù)發(fā)作，可影響婦女身心健康。 中醫(yī)對盆腔炎沒有記載，屬于婦科雜病的“癥瘕”、“痞塊”，以及“月經(jīng)不調(diào)”、“帶下”等病 。,二、病因病理,（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因病理認(rèn)識 1、病因： （1）、分娩 （2）、 流產(chǎn)、手術(shù)后 （3）、月經(jīng)行經(jīng)期,（1）、分娩,婦女分娩時，由于子宮口開放后，病原菌容易入侵，是急性盆腔炎發(fā)病的最常見的誘因。分娩帶來的過

2、度疲勞、失血等，使機(jī)體抵抗力減退，操作者在分娩過程中，無菌觀念不強(qiáng)，消毒不嚴(yán)密，或產(chǎn)后不注意衛(wèi)生等，又給病原體的入侵提供了條件。,（2）、流產(chǎn)、手術(shù)后,自然流產(chǎn)，以大月份人工流產(chǎn)，或手術(shù)后子宮有胞膜、胎盤殘留物，為細(xì)胞繁殖提供場所，就容易產(chǎn)生感染。,（3）、月經(jīng)行經(jīng)期,子宮頸口松馳開大，子宮內(nèi)膜 剝離而開放，均便于病原體侵入。如使用不潔的月經(jīng)墊或經(jīng)期性交，均可發(fā)生感染。,2、感染途徑與病理過程,細(xì)菌入侵后，可以在子宮局部形成子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎；也可沿粘膜上行，形成輸卵管炎，或淋巴擴(kuò)散，形成結(jié)締組織炎或盆腔腹膜炎；甚至，可導(dǎo)致血栓性靜脈炎或敗血癥，亦可自腹腔其他臟器炎癥蔓延成輸卵管炎。,（1）

3、急性盆腔炎,急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎： 急性附件炎： 急性盆腔結(jié)締組織炎： 血栓性靜脈炎： 急性盆腔腹膜炎：,A.急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎,多發(fā)生于產(chǎn)后或流產(chǎn)后，局部和全身反應(yīng)情況及與細(xì)菌種類和機(jī)體的防御功能有關(guān)。一般化膿菌感染局部反應(yīng)明顯。除充血、水腫、白細(xì)胞浸潤外，有炎性滲出及組織壞死，但全身反應(yīng)嚴(yán)重，容易發(fā)生敗血證；產(chǎn)氣夾膜桿菌感染，除局部迅速發(fā)生壞疽外，全身可產(chǎn)生溶血，循環(huán)衰竭，感染性休克等極為嚴(yán)重的后果。,B.急性附件炎：,是指輸卵管和卵巢的急性炎癥。由于輸卵管和卵巢很接近，當(dāng)發(fā)生炎癥時，臨床上不區(qū)別，故統(tǒng)稱為附件炎。急性輸卵管炎多為雙側(cè)性，細(xì)菌經(jīng)由淋巴系統(tǒng)和附近的炎性周圍炎，因炎性

4、滲出可與周圍器管發(fā)生粘連形成炎性腫塊。進(jìn)一步侵犯肌層，可形成間質(zhì)性輸卵管炎，使輸卵管壁增厚，整個輸卵管紆曲腫大；若細(xì)菌沿子宮內(nèi)膜 表面上行，侵犯輸卵管粘膜，可使粘膜發(fā)生充血性水腫，炎性滲出，滲出液可由漿液性變成膿性，繼之可進(jìn)一步發(fā)展而累及肌層和漿膜層，當(dāng)輸卵管兩端粘連閉鎖時，膿液積聚在管腔內(nèi)，可形成輸卵管積膿，如與子宮卵巢粘連而貫通時，可形成輸卵管卵巢膿腫。,C.急性盆腔結(jié)締組織炎：,細(xì)菌經(jīng)由內(nèi)生殖器官，沿淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，到達(dá)子宮周圍結(jié)締組織而形成炎癥時，稱急性盆腔結(jié)締組織炎，或稱急性盆腔蜂窩組織炎。其中以子宮旁結(jié)締組織炎最多見。炎證初期，局部充血水腫，有炎性滲出，在子宮周圍特別是韌帶內(nèi)，可形成

5、炎性腫塊或膿腫，炎癥可向盆壁呈扇形浸潤，亦可經(jīng)腹膜外到達(dá)髂脊凹周圍和前腹壁。,D.血栓性靜脈炎：,因盆腔結(jié)締組織內(nèi)有豐富的靜脈叢，且血流緩慢，故當(dāng)發(fā)生炎癥時，容易形成血栓性脈管炎，可發(fā)生于闊韌帶靜脈叢，髂外靜脈或股靜脈。,E.急性盆腔腹膜炎：,盆腔器官發(fā)生嚴(yán)重感染時，常常伴發(fā)急性盆腔腹膜炎，盆腔腹膜充血，有大量漿液性滲出和纖維蛋白沉著；腸管、子宮、大網(wǎng)膜等相互粘連，而形成炎性腫塊；化膿時，可形成盆腔膿腫，因膿液多積聚于直腸子宮陷凹處，故以此處膿腫最為多見。膿腫可穿破直腸壁或陰道后穹窿，膿液可經(jīng)直腸或陰道排出，亦可向腹腔破潰，形成彌漫性腹膜炎。,急性盆腔炎的臨床表現(xiàn),高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振，

6、下腹墜脹，或劇烈疼痛，可向兩側(cè)大腿放射，或伴有大、小便刺激癥狀，白帶多，呈膿性，有臭味，發(fā)生腹膜炎時，可伴有嘔吐，腹脹，便秘或腹瀉，重癥患者，可出現(xiàn)煩燥，譫語，昏迷等危急表現(xiàn)。舌紅、苔黃或有芒刺，脈滑數(shù)有力。體溫3940C。,（2）慢性盆腔炎：,慢性子宮內(nèi)膜炎： 慢性附件炎： 輸卵管卵巢襄腫: 慢性盆腔結(jié)締組織炎：,A .慢性子宮內(nèi)膜炎：,由于急性炎性感染，反復(fù)發(fā)作后，子宮壁內(nèi)膜炎性感染未能及時控制，形成慢性炎性感染，子宮壁增厚。,B.慢性附件炎：,當(dāng)炎癥侵犯輸卵管壁時，可見輸卵管增粗，纖維化，呈硬索狀；如果炎癥僅局限于峽部，則可形成所謂“峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎”?？烧`診為子宮局部肌瘤，如果炎癥同

7、時侵犯漿膜層，由于纖維素滲出，浸注輸卵管，卵巢可與周圍器官粘連形成不規(guī)則。質(zhì)硬而固定的腫塊。,C.輸卵管卵巢襄腫:,輸卵管內(nèi)膜感染，除皺襞粘連，管腔阻塞，可致不孕外，亦可因輸卵管兩端閉塞，管壁之滲出液潴留于管腔內(nèi)，而形成輸卵管積水，多為雙側(cè)，壁薄，呈長圓形，積水如穿入粘連在一起的卵巢，則可形成輸卵管卵巢囊腫。,D.慢性盆腔結(jié)締組織炎：,以子宮旁結(jié)締組織炎為最多見，子宮旁結(jié)締組織因增生而變厚、變硬、直達(dá)盆壁，子宮固定不動，形成所謂的冰凍骨盆。,慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn),時輕時重的下腹及腰胝部酸脹、疼痛，或有下腹墜脹感和牽扯感 ，每當(dāng)月經(jīng)前，勞累或性交后，均可因盆腔充血加重。少數(shù)患者，可伴有尿頻，排尿

8、困難，大便時有脹墜，白帶增多，月經(jīng)失調(diào)等癥狀，亦可因輸卵管粘連不通而造成不孕，病程長者，可出現(xiàn)精神不振，失眠，頭昏等癥狀。,（二）中醫(yī)對盆腔炎的認(rèn)識：,盆腔炎在中醫(yī)學(xué)中無此病名。以其臨床癥狀，急性盆腔炎可屬于中醫(yī)婦科學(xué)“月經(jīng)不調(diào)”、“痛經(jīng)”、“白帶”等病范疇。慢性盆腔炎可屬于中醫(yī)婦科學(xué)“癥瘕”、“痞塊”范疇。歷代醫(yī)家對此有多種認(rèn)識。 素問骨空論及靈樞水脹篇所記載的“癥瘕”、“腸覃”、“石瘕”乃癥瘕疾患的較早記載。,1、中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識,金匱要略婦人雜病脈證兼治二十二篇第一條：“婦人中風(fēng)，七、八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，?！?第二條：“婦人傷

9、寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室?！?第三條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得七、八日，熱除脈遲，身涼和，胸脅滿如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也?！?第四條：“陽明病。下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而瀉之，?！?中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）,第八條：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門，寒傷經(jīng)絡(luò)，凝堅在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，開體損分。在中盤結(jié)，繞臍寒疝；或兩脅疼痛，與臟腑相連；或結(jié)熱中，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身。在下未多，經(jīng)候未勻，令陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛

10、，腰脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癩；或有憂慘，悲傷多嗔，此為帶下，非有鬼神，久則贏瘦，脈虛多寒?！?。這條主要是闡述了婦科雜病的病因病機(jī)。也與盆腔炎的病因病機(jī)基本一致。,中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）,三因極一病證方論：“多因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)蓐不善調(diào)護(hù)，內(nèi)作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷，遂致營衛(wèi)不輸，新陳干忤，隨經(jīng)敗濁，淋露凝滯，為癥為瘕。” 景岳全書婦人規(guī)：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯，日積而漸以成癥矣?！?中醫(yī)古籍對本病病因

11、病理的認(rèn)識（續(xù)）,傅青主女科經(jīng)水將來臍下先疼痛：“婦人有經(jīng)水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者；或寒熱交作，所下如黑豆汁，人莫不以為血熱之極，誰知是下焦寒濕相爭之故乎！夫寒濕乃邪氣也。婦人有沖任之脈，居于下焦；沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯；經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛，邪愈盛而正氣日衰。寒氣生濁，而下如豆汁之黑者，見北方寒水之象也?！?中醫(yī)古籍對本病病因病理的認(rèn)識（續(xù)）,婦科秘訣大全癥瘕：“婦人疝瘕，由飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血勞傷，臟腑虛弱，風(fēng)冷入腹，與血相結(jié)而生。或因產(chǎn)后血虛受寒，或因經(jīng)水往來取冷過度，非獨(dú)因飲食失節(jié)，多挾血?dú)馑梢?，其脈弦急

12、者生，虛弱小者死，只脈澀而浮牢，為血實(shí)氣虛，其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結(jié)成血瘕?！?2、病因病機(jī),氣滯：七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，血行不暢，滯于胞中，結(jié)成癥瘕。 血瘀：多因經(jīng)期、產(chǎn)后，血室正開，風(fēng)寒乘虛侵入，凝滯氣血；或因房勞不節(jié)，余血未凈，與邪相搏成瘀；或憂思恚怒，血?dú)獠缓?，皆可致瘀。瘀積日久，則可成癥。校注婦人良方云：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣?！?痰濕：脾腎不足，陽氣虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰滯胞絡(luò)，與血?dú)庀嘟Y(jié)，積而成癥。亦有濕熱與血瘀相結(jié)為癥瘕者。,病因病機(jī)（續(xù)）,濕（熱）毒：經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛。如因攝生不潔，

13、或因久居陰濕之地，或因手術(shù)損傷，以致濕邪乘虛而入，蘊(yùn)而化熱，傷及任、帶，發(fā)為帶下。亦有肝經(jīng)濕熱下注，或因熱毒蘊(yùn)蒸損傷血絡(luò)，導(dǎo)致帶下赤白者。 脾虛：飲食不節(jié)，勞倦過度，思慮過多，情懷抑郁，肝氣乘脾，損傷脾氣，運(yùn)化失常，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任、帶而為帶下。 腎虛：素體腎氣不足，下元虧損，或房勞多產(chǎn)，傷及腎氣，封藏失職，陰液滑脫而下；亦有腎陰偏虛，相火偏旺，陰虛失守，任、帶不固，火旺迫之，帶下赤白者。,三、施治要點(diǎn)：,以活血化瘀法貫穿治療的始終。本病無論是急性期之濕熱或熱毒之侵襲，還是慢性期之寒濕或濕熱內(nèi)聚，終因與血相搏，積而成瘀，瘀阻胞脈，痹阻絡(luò)道，而導(dǎo)致腹痛、帶下

14、、腰酸墜痛、月經(jīng)不調(diào)，不孕育諸疾產(chǎn)生。所以活血化瘀作為治療本病的基本原則大法，是臨床獲取良效之關(guān)鍵。,施治要點(diǎn)（續(xù)）：,急性炎癥期應(yīng)以清熱解毒（或清熱利濕）為主，活血化瘀為輔。據(jù)臨床所見，急性期以血熱（或濕熱）瘀滯型較為多見。因此，在熱毒或（濕熱）壅盛時，應(yīng)以清熱解毒、利濕為主兼輔以活血化瘀。 在慢性炎癥期，應(yīng)以行氣活血，化瘀消癥或溫經(jīng)散寒燥濕為要，隨證輔以清熱解毒、利濕之品。因慢性盆腔炎多存在組織增厚或形成包塊，所以在治法上以活血化瘀為主，軟堅散結(jié)為輔；有利于祛瘀消癥，以收到良好的治療效果。,施治要點(diǎn)（續(xù)）：,攻邪勿忘扶正。慢性盆腔炎多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者，正氣不足，肝腎虧虛；標(biāo)實(shí)者，即瘀、熱

15、、濕三者蓄積于胞中，使氣血運(yùn)行不暢，胞絡(luò)受阻。所以在活血、清熱、解毒、利濕等攻邪的同時，也應(yīng)調(diào)理肝、腎之本。 在治療慢性盆腔炎時，要多法綜合運(yùn)用。補(bǔ)氣與活血相結(jié)合，理氣與化瘀相結(jié)合，溫經(jīng)與除濕相結(jié)合，清熱解毒與滋陰扶正相結(jié)合，利濕與健脾相結(jié)合，軟堅散結(jié)與益氣補(bǔ)血相結(jié)合，才不致于下不傷陰，攻而不傷氣,四、辨證論治：,診斷時應(yīng)注意的事項(xiàng)： 辨證分型：,（一）診斷時應(yīng)注意的事項(xiàng)：,臨床上在辨別本病時，不要被表面現(xiàn)象所迷惑。尤其在診治中、青年婦女時，只要病家告訴你，腰痛時，定要詢問其腰痛之部位。本病的部位，多為腰以下疼痛為甚。疼痛的性質(zhì)，以酸痛為主。還應(yīng)詢問月經(jīng)史，以及行經(jīng)前后的臨床癥狀，經(jīng)行期間的經(jīng)

16、量、經(jīng)色，是否有瘀血塊。是否有白帶史，白帶多少。顏色、帶量多少、氣味有無。更應(yīng)該詢問其伴發(fā)癥狀。,診斷時應(yīng)注意的事項(xiàng)（續(xù)）：,分辨急性、慢性盆腔炎。急性盆腔炎發(fā)病時，多有發(fā)熱癥狀，以及急性感染病史，或手術(shù)史，經(jīng)期感染等情況。慢性盆腔炎一般有急性感染病史，經(jīng)常以腰部酸脹疼痛癥狀為主。月經(jīng)比較紊亂，白帶多為唯一之癥狀。,診斷時應(yīng)注意的事項(xiàng)（續(xù)）：,診斷本病還應(yīng)借助現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，輔助檢查。急性盆腔炎一是查體溫，體溫在3840C之間。二是作血常規(guī)檢查，多見總分增高，主要以白血球增高，中性多核增高。三是作B超檢查，多見子宮增大，盆腔積液較多。慢性盆腔炎，一般情況血總分分類不高、多見淋巴細(xì)胞增高。B超檢查

17、，多見子宮附件增粗增大，宮頸回聲密集增強(qiáng)。子宮體增大。,（二）辨證分型：,血熱瘀滯型： 濕熱瘀結(jié)型： 寒濕凝滯型： 脾虛： 腎虛：腎陰虛 腎陽虛,1、血熱瘀滯型（急性盆腔炎）：,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，下腹部壓痛拒按，甚至全腹劇痛，帶下量多，色黃呈膿樣，質(zhì)稠粘，氣穢，口干，惡心，納差，大便燥結(jié)或溏泄，小便色赤而頻，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。 病機(jī)分析：由于月經(jīng)期感受濕熱，邪伏沖、任，熱入血室，故發(fā)熱惡寒，頭痛，下腹部壓痛拒按，甚至少腹劇痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱損傷任、帶二脈，故帶下量多，色黃、呈膿樣，質(zhì)稠粘，氣穢?？诟?，惡心，納差，大便燥結(jié)或溏泄，小便色赤而頻，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)均為濕熱之

18、象。 治療原則：清熱解毒，兼以活血化瘀。 代表方劑：五味消毒飲加活血藥： 銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、敗漿草、紅藤、丹皮、柴胡、枳實(shí)、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥。,2、濕熱瘀結(jié)型：,臨床表現(xiàn)：低熱起伏，腰酸疼，行經(jīng)及勞累時加重，胸悶，胃納少，口干而膩，經(jīng)行先期，帶多色黃穢臭，大便秘結(jié)或溏，小便色黃，舌質(zhì)黃，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 病機(jī)分析：本型多為宿有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，流注沖、任、帶脈，阻滯氣血；或于經(jīng)期，產(chǎn)后（包括墮胎、小產(chǎn)后）而感受濕熱之邪，稽留于沖任，或蘊(yùn)結(jié)于胞中，濕熱與經(jīng)血相搏結(jié)。故出現(xiàn)上述癥狀。 治療原則：清熱利濕，兼以活血化瘀。 代表方：止帶方加減： 豬苓、茯苓 、車前子、木通

19、、澤瀉、赤芍、丹皮、生地、當(dāng)歸、柴胡、知母、苡仁、白果、蒼術(shù)等。,3、氣滯血瘀型 （慢性盆腔炎）：,臨床表現(xiàn)：經(jīng)行少腹脹痛下墜，腰胝酸脹疼痛，白帶多，色黃呈膿性，氣穢，月經(jīng)先期，量多，色紫暗，伴血塊。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，白膩苔或薄黃苔，脈弦或沉澀。 病機(jī)分析：本型素多抑郁，經(jīng)期或經(jīng)期前后復(fù)傷于情志，肝氣更為抑郁，郁則氣滯，氣滯則血瘀，血海氣機(jī)不利，經(jīng)血運(yùn)行不暢，瘀滯沖任。故經(jīng)行少腹脹痛下墜，腰胝酸脹疼痛，月經(jīng)先期，量多，色紫暗，伴血塊。氣滯內(nèi)熱與濕熱交結(jié)，損傷任、帶二脈，故白帶多，色黃呈膿性，氣穢。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，白膩苔或薄黃苔，脈弦或沉澀均為氣滯血瘀之象。 治療原則：行氣活血祛瘀。 代表方：

20、棱莪七味散：三棱、莪術(shù)、知母、山藥、花粉、雞內(nèi)金、雞血藤。血瘀夾寒者加黨參、黃芪、肉桂、白術(shù)，血瘀夾濕熱加黃柏、連翹、銀花。,4、寒濕凝滯型：,臨床表現(xiàn)：小腹脹痛，有冷感，腰胝酸痛，行經(jīng)或勞累后加重，得溫減輕，經(jīng)行后期，量少，色紫有塊，帶多清稀，舌質(zhì)淡或有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉遲。 病機(jī)分析：沖任虛寒，瘀血內(nèi)阻。月經(jīng)期風(fēng)冷寒邪客于胞絡(luò)，使沖任氣血失調(diào)，瘀血阻滯胞宮，導(dǎo)致小腹脹痛，有冷感。風(fēng)寒凝滯任、帶二脈，故腰胝酸痛，帶下清稀，經(jīng)行或勞累后加重，得溫則減，經(jīng)行量少，色有紫塊。舌質(zhì)淡或有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉遲，均為寒濕凝滯之征象。 治療原則：溫經(jīng)散寒，佐以理氣化瘀。 代表方：少腹逐瘀湯加減： 小茴香、炮姜、肉桂、元胡、沒藥、川芎、赤芍、五靈脂、當(dāng)歸、生蒲黃、川楝子、郁金、香附、玄胡、川斷。,5、脾虛：,臨床表現(xiàn)：帶下色白或淡黃，質(zhì)稠粘，無臭氣，綿綿不斷，面色恍白或蔞黃，四肢不濕，精神疲倦，納少便溏，兩足跗腫，月經(jīng)不調(diào)，腰膝酸軟，舌淡苔白或膩，脈緩弱。 病機(jī)分析：脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕